від 8 грудня 2010 р. N 1116
Київ
|
Прем'єр-міністр України
|
М.АЗАРОВ
|
Інд. 28
|
ЗАТВЕРДЖЕНО
постановою Кабінету Міністрів України
від 8 грудня 2010 р. N 1116
( 425-2009-п ) (425-2009-п)
"Додаток 1
до Порядку
(у редакції постанови Кабінету Міністрів України
від 8 грудня 2010 р. N 1116)
Найменування дитячого закладу оздоровлення та відпочинку ____
__________________________________________________________________
Місцезнаходження закладу:
Поштовий індекс ____________ Область _____________________________
Район ______________________ Населений пункт _____________________
Вулиця ____________________________ Будинок ______________________
Корпус (за наявності) __________ Міжміський телефонний код _______
Номер телефону/телефаксу _________________________________________
Адреса веб-сторінки та електронної пошти (за наявності) __________
__________________________________________________________________
Рік заснування закладу ___________________________________________
Форма власності закладу __________________________________________
Найменування органу, до сфери управління якого належить заклад
(для закладів державної форми власності) _________________________
__________________________________________________________________
Прізвище, ім'я та по батькові керівника закладу __________________
__________________________________________________________________
Тип закладу ______________________________________________________
Режим функціонування закладу _____________________________________
Дата і результати проведення державної атестації закладу _________
__________________________________________________________________
Види послуг з оздоровлення та відпочинку _________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Серія, номер, дата, строк дії та ким видана ліцензія (у разі
провадження закладом видів господарської діяльності, що підлягають
ліцензуванню) ____________________________________________________
__________________________________________________________________
Наявність спеціально відведеної території закладу ________________
__________________________________________________________________
Кількість ліжко-місць у закладі __________________________________
Найменування засновника (власника) дитячого закладу оздоровлення
та відпочинку (для юридичних осіб) _______________________________
__________________________________________________________________
Прізвище, ім'я та по батькові власника (для фізичних осіб) _______
__________________________________________________________________
Ідентифікаційний код згідно з ЄДРПОУ _____________________________
Дата державної реєстрації ________________________________________
Серія, номер та ким видане свідоцтво про державну реєстрацію _____
__________________________________________________________________
Місцезнаходження засновника (власника):
Поштовий індекс ________________ Держава _________________________
Область ________________________ Район ___________________________
Населений пункт ________________________ Вулиця __________________
Будинок ________________________ Корпус (за наявності) ___________
Міжміський телефонний код ________ Номер телефону/телефаксу ______
__________________________________________________________________
Адреса веб-сторінки та електронної пошти (за наявності) __________
__________________________________________________________________
_________________________ ____________ ________________________
(засновник (власник)/або (підпис) (ініціали та прізвище)
уповноважена ним особа)
___ ____________ 20__ р.
М.П.
_______________
Примітка. Інформація в електронній формі, що додається,
зберігається разом з реєстраційною карткою.".