06.07.2011 N 174
|
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
2 серпня 2011 р.
за N 942/19680
Міністр
ПОГОДЖЕНО:
Міністр внутрішніх справ України
|
К.І.Грищенко
А.В.Могильов
|
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
закордонних справ України
06.07.2011 N 174
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
2 серпня 2011 р.
за N 942/19680
Директор Департаменту
консульської служби МЗС України
|
А.В.Олефіров
|
Додаток 1
до пункту 4.2 Правил
оформлення і видачі
дипломатичними
представництвами
та консульськими установами
України посвідчення
особи на повернення
в Україну
____________________________________
(назва дипломатичного представництва
чи консульської установи)
-------------
| |
ЗАЯВА-АНКЕТА N ________ | фото |
про оформлення посвідчення особи | 3,5х4,5 см|
на повернення в Україну | |
-------------
----------------------------------------------------------------------------
|Цю частину заповнювати великими друкованими літерами |
| |
| ------------------------------------------- |
| Прізвище (українською | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| мовою) ------------------------------------------- |
| ------------------------------------------- |
| (латиницею) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ------------------------------------------- |
| ------------------------------- |
| Ім'я (українською | | | | | | | | | | | | | | | | Стать |
| мовою) ------------------------------- ------ ------ |
| ------------------------------- | | | | |
| (латиницею) | | | | | | | | | | | | | | | | ------ ------ |
| ------------------------------- |Жін.| |Чол.| |
| ------------------------------- ------ ------ |
| По батькові | | | | | | | | | | | | | | | | (потрібне |
| ------------------------------- позначити) |
| |
| ----- ----- --------- |
| Дата народження: число | | | місяць | | | рік | | | | | |
| ----- ----- --------- |
| |
| Місце народження: |
| ----------------------------------- |
| держава | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ----------------------------------- |
| ----------------------------------- |
| область | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-| |
| район/місто | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-| |
| селище/село | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ----------------------------------- |
----------------------------------------------------------------------------
Відомості про дітей, що вносяться до посвідчення:
------------------------------------------------------------------
|N | Прізвище | Ім'я | По батькові |Дата народження|
|--+------------------+----------+---------------+---------------|
|1 |укр.| | | | |
|--+----+-------------+----------+---------------+---------------|
| |лат.| | | | |
|--+----+-------------+----------+---------------+---------------|
|2 |укр.| | | | |
|--+----+-------------+----------+---------------+---------------|
| |лат.| | | | |
|--+----+-------------+----------+---------------+---------------|
|3 |укр.| | | | |
|--+----+-------------+----------+---------------+---------------|
| |лат.| | | | |
------------------------------------------------------------------
Фотокартки дітей (подаються при досягненні дітьми 5 років)
---------- ---------- ----------
1. | | 2. | | 3. | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
---------- ---------- ----------
Обставини, за якими оформляється посвідчення особи на
повернення (необхідне підкреслити):
утрата, закінчення строку дії або пошкодження паспортного
документа.
__________________________________________________________________
(назва паспортного документа, номер, дата, орган видачі)
__________________________________________________________________
Прибув(ла) на територію _____________________________________
(назва держави, дата в'їзду на її територію)
з метою __________________________________________________________
(зазначається мета перебування на території держави)
На території ___________________ перебуваю __________________
_____________________________________________ тел. _______________
На території України зареєстрований: ________________________
_____________________________________________ тел. _______________
Маю в наявності такі документи ______________________________
__________________________________________________________________
"__" ___________ 20__ року
-------------------------
Підпис заявника | |
(законного представника) | |
-------------------------
-----------------------------------------------------------------
Анкету прийняв "__" ______ 20__ року_________________________
(підпис, прізвище, посада)
_________________________________________________________________
Оформлено та видано посвідчення особи на повернення в Україну
N ______________ від ____________________________
Консульський збір у розмірі _______________________ стягнуто.
Посвідчення видане без стягнення консульського збору на
підставі:
_________________________________________________________________
(зазначається підстава для звільнення
від сплати консульського збору)
Посвідчення особи на повернення в Україну одержав:
"__" __________ 20__ року ___________________
(підпис заявника)
Додаток 2
до пункту 4 Правил
оформлення і видачі
дипломатичними
представництвами
та консульськими установами
України посвідчення
особи на повернення
в Україну
____________________________________
(назва дипломатичного представництва
чи консульської установи)
-------------
| |
ЗАЯВА-АНКЕТА N ________ | фото |
про оформлення посвідчення особи | 3,5х4,5 см|
на повернення в Україну | |
-------------
----------------------------------------------------------------------------
|Цю частину заповнювати великими друкованими літерами |
| |
| ------------------------------------------- |
| Прізвище (українською | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| мовою) ------------------------------------------- |
| ------------------------------------------- |
| (латиницею) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ------------------------------------------- |
| ------------------------------- |
| Ім'я (українською | | | | | | | | | | | | | | | | Стать |
| мовою) ------------------------------- ------ ------ |
| ------------------------------- | | | | |
| (латиницею) | | | | | | | | | | | | | | | | ------ ------ |
| ------------------------------- |Жін.| |Чол.| |
| ------------------------------- ------ ------ |
| По батькові | | | | | | | | | | | | | | | | (потрібне |
| ------------------------------- позначити) |
| |
| ----- ----- --------- |
| Дата народження: число | | | місяць | | | рік | | | | | |
| ----- ----- --------- |
| |
| Місце народження: |
| ----------------------------------- |
| держава | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ----------------------------------- |
| ----------------------------------- |
| область | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-| |
| район/місто | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-| |
| селище/село | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ----------------------------------- |
----------------------------------------------------------------------------
Відомості про дітей, що вносяться до посвідчення:
------------------------------------------------------------------
|N | Прізвище | Ім'я | По батькові |Дата народження|
|--+------------------+----------+---------------+---------------|
|1 |укр.| | | | |
|--+----+-------------+----------+---------------+---------------|
| |лат.| | | | |
|--+----+-------------+----------+---------------+---------------|
|2 |укр.| | | | |
|--+----+-------------+----------+---------------+---------------|
| |лат.| | | | |
|--+----+-------------+----------+---------------+---------------|
|3 |укр.| | | | |
|--+----+-------------+----------+---------------+---------------|
| |лат.| | | | |
------------------------------------------------------------------
Фотокартки дітей (подаються при досягненні дітьми 5 років)
---------- ---------- ----------
1. | | 2. | | 3. | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
---------- ---------- ----------
_________________________________________ прибув(ла) на територію
(П.І.Б. особи, на ім'я якої оформлюється)
_________________________________________________________________
(назва держави, дата в'їзду на її територію)
з метою _________________________________________________________
(зазначається мета перебування на території держави)
На території _________________________ перебуває ____________
______________________________________ тел. _____________________
На території України зареєстрований (у разі наявності
реєстрації): ____________________________________________________
тел. _____________________
Має в наявності такі документи ______________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Анкету заповнив "__" _______ 20__ року ______________________
(підпис, прізвище, посада)
------------------------------------------------------------------
Оформлено та видано посвідчення особи на повернення в Україну
N __________________ від ____________________________ на підставі
_________________________________________________________________
(зазначаються документи, які слугували підставою оформлення)
Посвідчення видане без стягнення консульського збору на
підставі:
_________________________________________________________________
(зазначається підстава для звільнення
від сплати консульського збору)
Посвідчення особи на повернення в Україну одержав:
"__" _________ 20__ року ______________________________
(П.І.Б., підпис, посада особи,
яка отримала посвідчення)
Додаток 3
до пункту 5 Правил
оформлення і видачі
дипломатичними
представництвами
та консульськими установами
України посвідчення особи
на повернення в Україну
-------------------------------------------------------------------------
|N| Номер | Прізвище, | Дата | Підпис | П.І.Б., дата |Примітки|
| |посвідчення| ім'я, |видачі| заявника |народження дитини| |
| | |по батькові| | про |(дітей), дані про| |
| | | особи, на | | отримання | яку (яких) | |
| | | ім'я якої | |посвідчення| внесені до | |
| | | оформлено | | | посвідчення | |
| | |посвідчення| | | | |
|-+-----------+-----------+------+-----------+-----------------+--------|
|1| 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
-------------------------------------------------------------------------
Додаток 5
до пункту 12 Правил
оформлення і видачі
дипломатичними
представництвами
та консульськими установами
України посвідчення особи
на повернення в Україну
"ЗАТВЕРДЖУЮ"
____________________________
(прізвище, ім'я, по батькові
керівника закордонної
дипломатичної установи)
Комісія у складі:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
провела перевірку отриманих бланків посвідчень особи на
повернення в Україну, отриманих _________________________________
_________________________________________________________________
(назва закордонної дипломатичної установи, дата)
за видатковими накладними від МЗС України:
------------------------------------------------------------------
| N | Серія | Номери | Кількість | N видаткової | Примітки |
|з/п| | | | накладної | |
|---+---------+----------+-----------+--------------+------------|
| | | | | | |
|---+---------+----------+-----------+--------------+------------|
| | | | | | |
------------------------------------------------------------------
Усього ______________________ отримано ______________ бланків
(назва закордонної
дипломатичної установи, дата)
посвідчень особи на повернення в Україну згідно з видатковою
накладною _________________ від ____________.
Підписи членів комісії: ___________ (прізвище, ім'я, по батькові)
___________ (прізвище, ім'я, по батькові)
____________(прізвище, ім'я, по батькові)