УВАГА! ДОКУМЕНТ ВТРАЧАЄ ЧИННІСТЬ.
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони
здоров'я України
21.12.2010 N 1141
(у редакції наказу
Міністерства охорони
здоров'я України
17.09.2012 N 718)
( Форма та Інструкція втратили чинність на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 794 (z0698-19) від 05.04.2019 ) ( Із змінами, внесеними згідно з Наказом Міністерства охорони здоров'я N 718 (z1928-12) від 17.09.2012 ) 
-----------------------------------------------------------------------------------
|Найменування міністерства,         |  |           МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ           |
|іншого органу виконавчої влади,    |  |------------------------------------------|
|підприємства, установи,            |  |                                          |
|організації, до сфери управління   |  |                                          |
|якого належить заклад охорони      |  |  Форма первинної облікової документації  |
|здоров'я                           |  |                N 503-5/о                 |
|________________________________   |  |                                          |
|________________________________   |  |                                          |
|Найменування та місцезнаходження   |  |                                          |
|(повна поштова адреса) закладу     |  |                                          |
|охорони здоров'я, де заповнюється  |  |               ЗАТВЕРДЖЕНО                |
|форма                              |  |                                          |
|________________________________   |  |            Наказ МОЗ України             |
|                                   |  |                                          |
|Код        ------------------------|  |------------------------------------------|
|за ЄДРПОУ  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | N |  |  |  |  |  |
|---------------------------------------------------------------------------------|
|                                                                                 |
|                                ДОВІДКА N ______                                 |
|              про результат досліджень на наявність антитіл до ВІЛ               |
|                        з використанням швидких тестів                           |
|                                                                                 |
|Прізвище, ім'я, по батькові особи                                                |
|---------------------------------------------------------------------------------|
|При проведенні досліджень двома швидкими тестами (ШТ):                           |
|назва першого ШТ                                                                 |
|____________________________________________________________                     |
|назва другого ШТ                                                                 |
|_____________________________________________________________                    |
|від ___________________ 20_____ року виявлені антитіла до ВІЛ.                   |
|                                                                                 |
|Найменування закладу охорони здоров'я, до якого рекомендовано направити пацієнта |
|для проведення додаткових досліджень: _________________________________________  |
|_______________________________________________________________________________  |
|                                                                                 |
| Лікар __________________   ____________________________                         |
|            (підпис)            (прізвище, ініціали)                             |
|                        М.П.                                                     |
-----------------------------------------------------------------------------------
( Форма в редакції Наказу Міністерства охорони здоров'я N 718 (z1928-12) від 17.09.2012 )
Голова Комітету з питань
протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу
та іншим соціально
небезпечним хворобам
Начальник ДЗ "Центр медичної
статистики МОЗ"
С.О.Черенько
М.В.Голубчиков 
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони
здоров'я України
21.12.2010  N 1141
(у редакції наказу
Міністерства охорони
здоров'я України
17.09.2012  N 718)
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
14 березня 2011 р.
за N 322/19060

ІНСТРУКЦІЯ

щодо заповнення форми первинної облікової документації N 503-5/о "Довідка N _____ про результат досліджень на наявність антитіл до ВІЛ з використанням швидких тестів"

1. Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 503-5/о "Довідка N _____ про результат дослідження на наявність антитіл до ВІЛ з використанням швидких тестів" (далі - Довідка).
2. У лівому верхньому куті Довідки зазначають найменування і місцезнаходження закладу охорони здоров'я, у якому заповнюється форма, та код Єдиного державного реєстру підприємств та організацій України (ЄДРПОУ).
3. Довідку нумерують відповідно до реєстраційного номера в Журналі реєстрації результатів досліджень за допомогою швидких тестів ( форма N 510-6/о (z0342-11) ) .
4. У Довідці зазначають прізвище, ім'я та по батькові особи, якій проводились дослідження.
5. Зазначають найменування швидких тестів, які було використано під час проведення тестування; дату проведення тестування; вписують результат тестування, який було отримано за допомогою двох швидких тестів.
6. Зазначають найменування закладу охорони здоров'я незалежно від підпорядкування та форми власності, який надає лікувально-профілактичну допомогу ВІЛ-інфікованим та хворим на СНІД, до якого рекомендовано направити пацієнта для проведення додаткових досліджень.
7. Довідку заповнює фахівець, який відповідно до покладених на нього функціональних обов'язків здійснює дослідження на серологічні маркери ВІЛ-інфекції.
8. Строк зберігання Довідки - 3 роки.
( Інструкція в редакції Наказу Міністерства охорони здоров'я N 718 (z1928-12) від 17.09.2012 )
Голова Комітету з питань
протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу
та іншим соціально
небезпечним хворобам
Начальник ДЗ "Центр медичної
статистики МОЗ"
С.О.Черенько
М.В.Голубчиков