УВАГА! ДОКУМЕНТ ВТРАЧАЄ ЧИННІСТЬ.
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони
здоров'я України
21.12.2010 N 1141
( Форма та Інструкція втратили чинність на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 794 (z0698-19) від 05.04.2019 ) 
------------------------------------------------------------------
|    Міністерство охорони   |        МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ        |
|      здоров'я України     |      Форма первинної облікової     |
|  ________________________ |            документації            |
|  ________________________ |              N 503-9/0             |
|  (найменування та місце   |                                    |
|    знаходження закладу,   |            ЗАТВЕРДЖЕНО             |
|  в якому заповнена форма) |              Наказ МОЗ             |
|                           |                                    |
|___________________________|         __________  N ____         |
|Ідентифікаційний код ЄДРПОУ|                                    |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|                        ДОВІДКА N ______                        |
|          про результати підтверджувальних досліджень           |
|                  на наявність антитіл до ВІЛ                   |
|----------------------------------------------------------------|
|П.І.Б. або індивідуальний номер особи __________________________|
|Найменування установи  _________________________________________|
|----------------------------------------------------------------|
|                            Результат                           |
|   При проведенні досліджень методом імуноферментного аналізу   |
|     від "__" _________ 20__ року виявлені антитіла до ВІЛ.     |
|                                                                |
|Рекомендовано направити пацієнта _________________________      |
|                                     (указати установу)         |
|                                                                |
|для проведення додаткових досліджень та взяття на   диспансерний|
|облік.                                                          |
|                                                                |
| Лікар-лаборант  __________________         _____________       |
|                (прізвище, ініціали)          (підпис)          |
|                                                                |
| М.П.                                                           |
------------------------------------------------------------------
Голова Комітету з питань
протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу
та іншим соціально
небезпечним хворобам
Начальник ДЗ "Центр медичної
статистики МОЗ"
С.О.Черенько
М.В.Голубчиков 
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони
здоров'я України
21.12.2010  N 1141
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
14 березня 2011 р.
за N 331/19069

ІНСТРУКЦІЯ

щодо заповнення форми первинної облікової документації N 503-9/0 "Довідка N __ про результати підтверджувальних досліджень на наявність антитіл до ВІЛ"

1. Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 503-9/0 "Довідка N __ про результати підтверджувальних досліджень на наявність антитіл до ВІЛ" (далі - Довідка).
2. У лівому верхньому куті Довідки зазначають найменування і місцезнаходження закладу, в якому заповнюється форма, та ідентифікаційний код Єдиного державного реєстру підприємств та організацій України (ЄДРПОУ).
3. Номер Довідки зазначають відповідно до Журналу реєстрації зразків крові, що надійшли для проведення підтверджувальних досліджень ( форма N 498-6/0 (z0329-11) ) .
4. У Довідці зазначають прізвище, ім'я та по батькові або індивідуальний номер особи, найменування установи, з якої надійшов зразок на дослідження.
5. Довідку заповнює лікар-лаборант, який відповідно до покладених на нього функціональних обов'язків здійснює дослідження на серологічні маркери ВІЛ-інфекції.
Голова Комітету з питань
протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу
та іншим соціально
небезпечним хворобам
Начальник ДЗ "Центр медичної
статистики МОЗ"
С.О.Черенько
М.В.Голубчиков