УВАГА! ДОКУМЕНТ ВТРАЧАЄ ЧИННІСТЬ.
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони
здоров'я України
21.12.2010 N 1141
( Форма та Інструкція втратили чинність на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 794 (z0698-19) від 05.04.2019 ) 
------------------------------------------------------------------
|    Міністерство охорони   |        МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ        |
|      здоров'я України     |      Форма первинної облікової     |
|  ________________________ |            документації            |
|  ________________________ |              N 498-8/0             |
|  (найменування та місце   |                                    |
|    знаходження закладу,   |            ЗАТВЕРДЖЕНО             |
|  в якому заповнена форма) |              Наказ МОЗ             |
|                           |                                    |
|___________________________|         __________  N ____         |
|Ідентифікаційний код ЄДРПОУ|                                    |
------------------------------------------------------------------

ЖУРНАЛ

реєстрації надходження зразків для проведення дослідження на наявність антитіл до ВІЛ (при взятті на диспансерний облік)

 Почато ____________________       Закінчено _________________
        (цифровим способом)                 (цифровим способом)
                              Зміст
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N |  Дата |Індивіду-|  П.І.Б.  |Стать|  Рік |  Код  |Назва тест-систем, |  Назва тест-систем, |  Номер |
|з/п|надход-|  альний |  лікаря, |     |народ-|обсте- | на яких проводили |  на яких проводили  |протоко-|
|   | ження |номер та |   який   |     |ження | ження |  підтверджувальні |  підтверджувальні   |   лу   |
|   |зразка |  ім'я   | направив |     |      |контин-|    дослідження    |     дослідження     |        |
|   |       |  особи  | особу на |     |      |гентів |   (перший тест)   |    (другий тест)    |        |
|   |       |         |обстеження|     |      |       |-----------------------------------------|        |
|   |       |         |          |     |      |       |    дата   |  резуль-  |  дата |результат|        |
|   |       |         |          |     |      |       |    тес-   |    тат    |  тес- |         |        |
|   |       |         |          |     |      |       |  тування  |           |тування|         |        |
|---+-------+---------+----------+-----+------+-------+-----------+-----------+-------+---------+--------|
| 1 |   2   |    3    |    4     |  5  |  6   |   7   |     8     |     9     |  10   |    11   |   12   |
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Голова Комітету з питань
протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу
та іншим соціально
небезпечним хворобам
Начальник ДЗ "Центр медичної
статистики МОЗ"
С.О.Черенько
М.В.Голубчиков 
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони
здоров'я України
21.12.2010  N 1141
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
14 березня 2011 р.
за N 335/19073

ІНСТРУКЦІЯ

щодо заповнення форми первинної облікової документації N 498-8/0 "Журнал реєстрації надходження зразків для проведення дослідження на наявність антитіл до ВІЛ (при взятті на диспансерний облік)"

1. Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 498-8/0 "Журнал реєстрації надходження зразків для проведення дослідження на наявність антитіл до ВІЛ (при взятті на диспансерний облік)" (далі - Журнал).
2. У лівому верхньому куті Журналу зазначають найменування і місцезнаходження закладу, в якому заповнюється форма, та ідентифікаційний код Єдиного державного реєстру підприємств та організацій України (ЄДРПОУ).
3. У графі 1 вказують порядковий номер Журналу. Нумерація Журналу починається 1 січня та закінчується 31 грудня поточного року.
4. У графі 2 вказують дату надходження зразка в лабораторію для проведення підтверджувальних досліджень.
5. У графі 3 вказують індивідуальний номер особи, під яким вона стає на диспансерний облік у відповідному центрі СНІДу, та її ім'я.
6. У графі 4 вказують прізвище, ім'я та по батькові лікаря, який направив пацієнта на обстеження.
7. У графі 5 вказують стать особи: Ч - чоловіча, Ж - жіноча.
8. У графі 6 вказують рік народження особи.
9. У графі 7 вказують код обстеження контингентів відповідно до форми звітності N 2 - ВІЛ/СНІД "Звіт про осіб із станами та хворобами, що зумовлені вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ), за 20__ рік" (річна), затвердженої наказом Міністерства охорони здоров'я України, Державного комітету статистики України від 24.12.2004 N 640/663 (z0062-05) , зареєстрованої у Міністерстві юстиції України 19.01.2005 за N 62/10342.
10. У графі 8 та 9 вказують назву першої тест-системи, на якій проводили підтверджувальні дослідження, дату проведення дослідження та результат тестування у вигляді "негативний", "позитивний", "невизначений, сумнівний".
11. У графах 10 та 11 вказують назву другої тест-системи, на якій проводили підтверджувальні дослідження, дату проведення дослідження та результат тестування у вигляді "негативний", "позитивний", "невизначений, сумнівний".
12. У графі 12 вказують номер протоколу дослідження методом імунного блоту (в тих випадках, коли зразок досліджується цим методом).
Голова Комітету з питань
протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу
та іншим соціально
небезпечним хворобам
Начальник ДЗ "Центр медичної
статистики МОЗ"
С.О.Черенько
М.В.Голубчиков