від 13 червня 2002 р. N 821
Київ
|
Прем'єр-міністр України
|
А.КІНАХ
|
Інд. 34
|
ЗАТВЕРДЖЕНО
Зразок постановою Кабінету Міністрів України
від 13 червня 2002 р. N 821
Страховик ________________________________________________________
Дані державної реєстрації страховика _____________________________
Ліцензії на провадження страхової діяльності _____________________
Ідентифікаційний код ---------------------
---------------------
Місцезнаходження__________________________________________________
Телефон __________________________________________________________
------------------------------------------------------------------
Показники | Код рядка |Наростаючим
| |підсумком з
| | початку
| |календарного
| | року
----------------------------------------+------------+------------
1 | 1 02 | 3
----------------------------------------+------------+------------
Страхові платежі | 010 |
----------------------------------------+------------+------------
у тому числі: | |
----------------------------------------+------------+------------
від страхувальників-нерезидентів | 011 |
----------------------------------------+------------+------------
від перестрахувальників | 012 |
----------------------------------------+------------+------------
у тому числі від | |
перестрахувальників-нерезидентів | 013 |
----------------------------------------+------------+------------
Частки страхових платежів, | |
що сплачуються перестраховикам | 020 |
----------------------------------------+------------+------------
у тому числі | |
перестраховикам-нерезидентам | 021 |
----------------------------------------+------------+------------
Страхові виплати | 030 |
----------------------------------------+------------+------------
у тому числі нерезидентам | 031 |
----------------------------------------+------------+------------
з них перестрахувальникам | 032 |
----------------------------------------+------------+------------
Частки страхових виплат, | |
що отримуються від перестраховиків | 040 |
----------------------------------------+------------+------------
у тому числі від | |
перестраховиків-нерезидентів | 041 |
----------------------------------------+------------+------------
Кількість договорів страхування, | |
відповідальність за якими перестрахована| 050 |
у перестраховиків-нерезидентів | |
----------------------------------------+------------+------------
Кількість договорів перестрахування, | 060 |
за якими у нерезидентів | |
перестраховується ризик невиконання | |
частини обов'язків | |
----------------------------------------+------------+------------
у тому числі укладених за | 061 |
посередництвом страхових або | |
перестрахових брокерів | |
------------------------------------------------------------------
1. Загальні відомості про перестраховиків-нерезидентів
-----------------------------------------------------------------------------
Назва |Код | Місце- | Документ | Обсяг | Частки | Частки | Назва
перестра-|ряд-| знаход- | на право | частини |страхових|страхових|страхового
ховика- |ка | ження | провад- |страхової |платежів,|виплат, |або пере-
нерези- | |перестра-| ження | відпові- |що спла- |що отри- |страхового
дента | | ховика- |страхової |дальності,|чуються |муються | брокера,
| | нерези- |(перестра-| що пере- |перестра-|від пере-| реєстра-
| | дента | хової) |страхову- |ховикам- | страхо- | ційний
| | | діяль- | ється у |нерези- | виків- | номер
| | | ності, |перестра- |дентам | нерези- |свідоцтва
| | | наймену- | ховиків- | | дентів |про вклю-
| | | вання | нерези- | | |чення його
| | |органу, що| дентів | | | його до
| | | видав | | | | відповід-
| | |документ, | | | | ного
| | | реєстра- | | | |державного
| | |ційний або| | | | реєстру
| | |бланковий | | | |
| | | номер, | | | |
| | | дата | | | |
| | |видачі та | | | |
| | |термін дії| | | |
| | |документа | | | |
---------+----+---------+----------+----------+---------+---------+----------
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8
---------+----+---------+----------+----------+---------+---------+----------
Усього | 050| X | X | | | | X X
у тому | | | | | | |
числі: | | | | | | |
---------+----+---------+----------+----------+---------+---------+----------
---------+----+---------+----------+----------+---------+---------+----------
---------+----+---------+----------+----------+---------+---------+----------
---------+----+---------+----------+----------+---------+---------+----------
---------+----+---------+----------+----------+---------+---------+----------
---------+----+---------+----------+----------+---------+---------+----------
---------+----+---------+----------+----------+---------+---------+----------
---------+----+---------+----------+----------+---------+---------+----------
---------+----+---------+----------+----------+---------+---------+----------
---------+----+---------+----------+----------+---------+---------+----------
---------+----+---------+----------+----------+---------+---------+----------
---------+----+---------+----------+----------+---------+---------+----------
---------+----+---------+----------+----------+---------+---------+----------
---------+----+---------+----------+----------+---------+---------+----------
-----------------------------------------------------------------------------
2. Основна інформація про об'єкт страхування
та страхові ризики, які перестраховувались
у нерезидентів
------------------------------------------------------------------
Вид |Код |Номер договору| Стисла характеристика об'єкта
страхування|ряд-|страхування та| страхування та страхових ризиків
|ка | дата його |----------------------------------
| | укладення |об'єкт страхування|страхові ризики
-----------+----+--------------+------------------+---------------
1 | 2 | 3 | 4 | 5
-----------+----+--------------+------------------+---------------
Добровільне| 060| | |
страхування| | | |
-----------+----+--------------+------------------+---------------
1) | | | |
-----------+----+--------------+------------------+---------------
2) | | | |
-----------+----+--------------+------------------+---------------
3) | | | |
-----------+----+--------------+------------------+---------------
4) | | | |
-----------+----+--------------+------------------+---------------
5) | | | |
-----------+----+--------------+------------------+---------------
6) | | | |
-----------+----+--------------+------------------+---------------
7) | | | |
-----------+----+--------------+------------------+---------------
8) | | | |
-----------+----+--------------+------------------+---------------
9) | | | |
-----------+----+--------------+------------------+---------------
10) | | | |
-----------+----+--------------+------------------+---------------
11) | | | |
-----------+----+--------------+------------------+---------------
12) | | | |
-----------+----+--------------+------------------+---------------
13) | | | |
-----------+----+--------------+------------------+---------------
14) | | | |
-----------+----+--------------+------------------+---------------
15) | | | |
-----------+----+--------------+------------------+---------------
16) | | | |
-----------+----+--------------+------------------+---------------
17) | | | |
-----------+----+--------------+------------------+---------------
18) | | | |
-----------+----+--------------+------------------+---------------
19) | | | |
-----------+----+--------------+------------------+---------------
20) | | | |
-----------+----+--------------+------------------+---------------
21) | | | |
-----------+----+--------------+------------------+---------------
Інші | | | |
-----------+----+--------------+------------------+---------------
Обов'язкове| | | |
страхування| 070| | |
-----------+----+--------------+------------------+---------------
1) | | | |
-----------+----+--------------+------------------+---------------
2) | | | |
-----------+----+--------------+------------------+---------------
3) | | | |
-----------+----+--------------+------------------+---------------
4) | | | |
-----------+----+--------------+------------------+---------------
5) | | | |
-----------+----+--------------+------------------+---------------
6) | | | |
-----------+----+--------------+------------------+---------------
7) | | | |
-----------+----+--------------+------------------+---------------
8) | | | |
-----------+----+--------------+------------------+---------------
9) | | | |
-----------+----+--------------+------------------+---------------
10) | | | |
-----------+----+--------------+------------------+---------------
11) | | | |
-----------+----+--------------+------------------+---------------
12) | | | |
-----------+----+--------------+------------------+---------------
13) | | | |
-----------+----+--------------+------------------+---------------
14) | | | |
-----------+----+--------------+------------------+---------------
15) | | | |
-----------+----+--------------+------------------+---------------
16) | | | |
-----------+----+--------------+------------------+---------------
17) | | | |
-----------+----+--------------+------------------+---------------
18) | | | |
-----------+----+--------------+------------------+---------------
19) | | | |
-----------+----+--------------+------------------+---------------
20) | | | |
-----------+----+--------------+------------------+---------------
21) | | | |
-----------+----+--------------+------------------+---------------
22) | | | |
-----------+----+--------------+------------------+---------------
23) | | | |
-----------+----+--------------+------------------+---------------
24) | | | |
-----------+----+--------------+------------------+---------------
25) | | | |
-----------+----+--------------+------------------+---------------
26) | | | |
-----------+----+--------------+------------------+---------------
27) | | | |
-----------+----+--------------+------------------+---------------
28) | | | |
-----------+----+--------------+------------------+---------------
29) | | | |
-----------+----+--------------+------------------+---------------
30) | | | |
-----------+----+--------------+------------------+---------------
31) | | | |
-----------+----+--------------+------------------+---------------
32) | | | |
-----------+----+--------------+------------------+---------------
33) | | | |
-----------+----+--------------+------------------+---------------
Інші | | | |
------------------------------------------------------------------