|
29.12.2009 № 181
|
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
28 січня 2010 р.
за № 98/17393
|
Голова
|
О. А. Миколайчук
|
|
ПОГОДЖЕНО:
|
|
|
Голова Служби безпеки України
|
В. Наливайченко
|
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Держатомрегулювання
29.12.2009 N 181
1. Прізвище, ім'я, по батькові особи, що ознайомлюється з
листом
__________________________________________________________________
2. Найменування і номер посади за переліком посад
__________________________________________________________________
3. Відомості про зміни посади
__________________________________________________________________
4. Відомості про посадову особу, що виклала зазначені у
пунктах 1-3 відомості та ознайомила особу з цим Листом
__________________________________________________________________
(посада, прізвище, ініціали)
Особа, яка має намір виконувати особливі роботи, зобов'язана:
а) повідомити про те, чи був раніше наданий (не був наданий)
або був анульований допуск до виконання особливих робіт, де, за
яких обставин;
б) викласти в анкеті достовірні відомості;
в) не брати участі в діяльності об'єднань громадян, яка не
підлягає легалізації відповідно до законодавства або заборонена в
установленому порядку;
г) дати письмову згоду на проведення спеціальної перевірки
відомостей про себе відповідно до статей 65 і 66 Закону України
"Про використання ядерної енергії та радіаційну безпеку".
Особа, яка має намір виконувати особливі роботи, має право
на:
а) письмове повідомлення з обґрунтуванням підстав прийнятого
рішення про відмову в наданні допуску до виконання особливих
робіт;
б) оскарження в судовому порядку рішення про відмову в
наданні допуску до виконання особливих робіт.
"Я, ________________________________________________________:
(прізвище, ім'я, по батькові)
1. Раніше допуск до виконання особливих робіт або до
інформації з обмеженим доступом
__________________________________________________________________
(не мав і не оформляв; назва підприємства, в якому мав допуск
або оформляв, але не отримав його, або допуск був анульований)
2. З правами та обов'язками, викладеними вище, ознайомлений.
Заперечень не маю.
3. Даю згоду на проведення спеціальної перевірки відомостей
про себе".
_________________ __________________ ____________________
(дата) (підпис) (прізвище, ініціали)
Особа, яка одержала дозвіл на виконання особливих робіт,
зобов'язана:
виконувати в установленому порядку вимоги законодавства з
питань щодо обмеження допуску до виконання особливих робіт;
повідомляти посадових осіб, які надали дозвіл на допуск до
виконання особливих робіт, про виникнення обставин, за яких цей
допуск не надається.
Особа, яка одержала дозвіл на виконання особливих робіт, має
право на:
письмове повідомлення з обґрунтуванням підстав щодо
прийнятого рішення про відмову або анулювання наданого допуску до
виконання особливих робіт;
оскарження в судовому порядку рішення про відмову або
анулювання наданого допуску до виконання особливих робіт:
"Я, ________________________________________________________:
(прізвище, ім'я, по батькові)
з правами та обов'язками, викладеними вище, ознайомлений.
Заперечень не маю"
_________________ _________________ ____________________
(дата) (підпис) (прізвище, ініціали)
|
Начальник Управління
регулювання фізичного захисту
|
В.М.Кушка
|
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Держатомрегулювання
29.12.2009 N 181
ПОГОДЖЕНО ЗАТВЕРДЖЕНО
Державний комітет ядерного Керівник підприємства
регулювання України ____________________________
_______________________________ (підпис, прізвище
(підпис, прізвище та ініціали та ініціали посадової особи)
посадової особи) "___" _________ 20 ____ року
"_____" _________ 20_____ року
на ______________________________________________
(назва підприємства (без скорочень))
---------------------------------------------------------------------------
| N |Структурний | Посада |Кількість|Обґрунтування| Кількість | Кількість |
|з/п| підрозділ | |посад |необхідності | осіб, які |осіб, яким |
| | | | | допуску до |підлягають | надано |
| | | | | особливих |оформленню | допуск до |
| | | | | робіт | на допуск | особливих |
| | | | | | до | робіт |
| | | | | | особливих | |
| | | | | | робіт | |
| | | | | |-----------+-----------|
| | | | | |I к.|II|III|I к.|II|III|
| | | | | | |к.|к. | |к.|к. |
|---+------------+--------+---------+-------------+----+--+---+----+--+---|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |7 | 8 | 9 |10|11 |
|---+------------+--------+---------+-------------+----+--+---+----+--+---|
| | |Керівник| | | | | | | | |
|---+------------+--------+---------+-------------+----+--+---+----+--+---|
| | Управління | | | | | | | | | |
|---+------------+--------+---------+-------------+----+--+---+----+--+---|
| | | | | | | | | | | |
|---+------------+--------+---------+-------------+----+--+---+----+--+---|
| | Підрозділ | | | | | | | | | |
|---+------------+--------+---------+-------------+----+--+---+----+--+---|
| | | | | | | | | | | |
|----------------+--------+---------+-------------+----+--+---+----+--+---|
|Всього по | | | | | | | | | |
|підприємству | | | | | | | | | |
---------------------------------------------------------------------------
Голова комісії (підпис, прізвище та ініціали)
|
Начальник Управління
регулювання фізичного
захисту
|
В.М.Кушка
|
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Держатомрегулювання
29.12.2009 N 181
----------------
| |
| Місце для |
| фотокартки |
| 4 х 6 |
| |
----------------
------------------------------------------------------------------
| Запитання | Відповіді |
|---------------------------------------+------------------------|
|1. Прізвище, ім'я та по батькові | |
|---------------------------------------+------------------------|
|2. Чи змінювали прізвище, ім'я, | |
|по батькові? Якщо так, зазначте колишні| |
|прізвище, ім'я, по батькові | |
|коли та за яких причин їх змінено | |
|---------------------------------------+------------------------|
|3. Дата (число, місяць, рік) та місце | |
|народження (село | |
|місто, район, область, держава) | |
|---------------------------------------+------------------------|
|4. Громадянство. Чи перебували | |
|в громадянстві інших держав. Якщо так, | |
|зазначте, протягом якого часу, у | |
|громадянстві яких саме держав | |
|перебували | |
|---------------------------------------+------------------------|
|5. Освіта. Які навчальні заклади, | |
|в якому році закінчили. Спеціальність, | |
|освітньо-кваліфікаційний рівень | |
|---------------------------------------+------------------------|
|6. Чи отримували раніше допуск | |
|до державної таємниці. Якщо так, | |
|вкажіть коли, в яких установах та форму| |
|допуску | |
|---------------------------------------+------------------------|
|7. Чи отримували раніше допуск | |
|до виконання особливих робіт у сфері | |
|використання ядерної енергії. Якщо так,| |
|вкажіть коли, в яких установах | |
|та категорію допуску | |
|---------------------------------------+------------------------|
|8. Чи притягались до кримінальної | |
|відповідальності, якщо так, зазначте | |
|коли і де, а також назву статті | |
|(статей) Кримінального кодексу України | |
|---------------------------------------+------------------------|
|9. Чи притягались до адміністративної | |
|відповідальності | |
|за порушення ядерного законодавства. | |
|Якщо так, зазначте коли, за які | |
|правопорушення, передбачені Кодексом | |
|України про адміністративні | |
|правопорушення | |
|---------------------------------------+------------------------|
|10. Чи брали участь у діяльності | |
|політичних партій та громадських | |
|організацій, діяльність яких заборонена| |
|в порядку, установленому законом | |
|---------------------------------------+------------------------|
|11. Чи проходили лікування від | |
|наркотичної та алкогольної залежності, | |
|психічних захворювань | |
|---------------------------------------+------------------------|
|12. Зазначте громадські та благодійні | |
|організації, до яких Ви належите | |
|(належали), в які робите (робили) | |
|внески | |
|---------------------------------------+------------------------|
|13. Чи маєте досвід поводження | |
|з вогнепальною зброєю та вибухівкою, | |
|а також з біологічною та хімічною | |
|зброєю. Якщо так, уточніть в якій мірі,| |
|де і коли отримано досвід | |
|---------------------------------------+------------------------|
|14. Чи проходили військову службу. | |
|Якщо так, зазначте країну, рід військ, | |
|ранг/звання, військову спеціальність, | |
|період проходження служби | |
|---------------------------------------+------------------------|
|15. Чи перебували в зоні озброєного | |
|конфлікту як учасник або як потерпілий.| |
|Якщо так, детально опишіть, | |
|за яких обставин, де і коли | |
|---------------------------------------+------------------------|
|16.Ідентифікаційний номер фізичної | |
|особи - платника податків та інших | |
|обов'язкових платежів | |
|---------------------------------------+------------------------|
|17. Чи навчалися за кордоном (освіта, | |
|курси, стажування тощо). Зазначте | |
|державу, найменування навчального | |
|закладу, період навчання, документ про | |
|закінчення навчання | |
|---------------------------------------+------------------------|
|18. Чи мали паспорт, виданий іноземною | |
|державою | |
|---------------------------------------+------------------------|
|19*. Чи є Ви, а якщо ні, то чи були і в| |
|який період, власником майна за| |
|кордоном, цінних паперів, рахунків у| |
|банківських чи інших| |
|фінансово-кредитних установах? Якщо| |
|так, вкажіть державу, найменування| |
|фінансово-кредитних та банківських| |
|установ та населенні пункти, в яких| |
|знаходяться ці установи, я також| |
|власником якого майна чи цінних паперів| |
|Ви є чи були | |
|---------------------------------------+------------------------|
|20*. Чи є або чи були Ви засновником| |
|(учасником) підприємств, організацій, а| |
|також інших юридичних осіб утворених| |
|відповідно до законодавства України за| |
|участю іноземців або іноземних| |
|юридичних осіб, що утворені за межами| |
|України? Якщо так, зазначте повне| |
|найменування такої юридичної особи,| |
|організаційно-правову форму,| |
|ідентифікаційний код, місцезнаходження,| |
|дату і місце її державної реєстрації, а| |
|також період, протягом якого Ви є або| |
|були засновником (учасником) такої| |
|юридичної особи | |
|---------------------------------------+------------------------|
|21*. Чи маєте Ви майнову заборгованість| |
|(зокрема, заборгованість за кредитними | |
|угодами тощо)? Якщо так, зазначте | |
|державу та найменування суб'єкта, | |
|боржником якого Ви є, та розмір | |
|заборгованості | |
------------------------------------------------------------------
22. Ваші близькі родичі (батьки, дружина, чоловік, рідні
брати сестри, діти віком старше 16 років)
------------------------------------------------------------------
| N | Ступінь | Прізвище, | Дата та | Місце | Місце |
|з/п |родинного | ім'я, | місце | роботи |фактичного|
| | зв'язку |по батькові |народження, | (служби, |проживання|
| | | |громадянство|навчання), | |
| | | | | посада | |
|----+----------+------------+------------+-----------+----------|
| | | | | | |
|----+----------+------------+------------+-----------+----------|
| | | | | | |
|----+----------+------------+------------+-----------+----------|
| | | | | | |
|----+----------+------------+------------+-----------+----------|
| | | | | | |
|----+----------+------------+------------+-----------+----------|
| | | | | | |
------------------------------------------------------------------
23. Зазначте коли, на яких посадах, і де Ви працювали
(проходили службу) та отримували освіту:
------------------------------------------------------------------
| Період | | Державний орган, |
| (місяць, рік) | | підприємство, установа, |
| | Посада | організація, заклад, |
| | | військова |
| | | частина |
|----------------------| |---------------------------|
| від |до якого часу,| | найменування | місце- |
| якого |зазначте | | (номер в/ч) | знаходження|
| часу |підставу для | | | |
| |звільнення, | | | |
| |відповідно до | | | |
| |законодавства | | | |
| |України про | | | |
| |працю | | | |
|-------+--------------+-------------+--------------+------------|
| | | | | |
|-------+--------------+-------------+--------------+------------|
| | | | | |
|-------+--------------+-------------+--------------+------------|
| | | | | |
|-------+--------------+-------------+--------------+------------|
| | | | | |
|-------+--------------+-------------+--------------+------------|
| | | | | |
------------------------------------------------------------------
24. Проживання та тимчасове перебування за кордоном
(постійне проживання, тимчасова робота, службове відрядження,
виїзд у приватних справах тощо):
------------------------------------------------------------------
| Період (місяць, рік) | | |
|--------------------------------| Країна | Мета виїзду |
| від якого | до якого | | |
| часу | часу | | |
|----------------+---------------+-------------+-----------------|
| | | | |
|----------------+---------------+-------------+-----------------|
| | | | |
|----------------+---------------+-------------+-----------------|
| | | | |
|----------------+---------------+-------------+-----------------|
| | | | |
|----------------+---------------+-------------+-----------------|
| | | | |
------------------------------------------------------------------
25. Чи маєте Ви постійні особисті стосунки з іноземцями
________________________
(маю, не маю)
------------------------------------------------------------------
|Відомості про іноземця (прізвище| З якого часу підтримуєте |
| ім'я, країна) | стосунки, їх характер, |
| | періодичність |
|--------------------------------+-------------------------------|
| | |
|--------------------------------+-------------------------------|
| | |
|--------------------------------+-------------------------------|
| | |
|--------------------------------+-------------------------------|
| | |
|--------------------------------+-------------------------------|
| | |
------------------------------------------------------------------
26. Місце проживання (поштовий індекс, область, місто,
вулиця, будинок, номер квартири) згідно з реєстрацією
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
фактичне місце проживання
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Номер телефону ______________________________________________
27. Документ, що посвідчує Вашу особу, його серія, номер,
ким, коли його видано ____________________________________________
__________________________________________________________________
28. Чи маєте Ви паспорт громадянина України для виїзду за
кордон, дипломатичний, службовий паспорти, посвідчення особи
моряка. Зазначте його (їх) номер, серію, ким, коли видано та
термін його (їх) дії
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
29. Чи підтверджуєте Ви достовірність поданих про себе
відомостей:
____________________________
(підтверджую)
"___" __________ 20 ___ року __________________________
(особистий підпис)
30. Чи даєте Ви згоду на проведення стосовно Вас перевірки у
зв'язку з допуском до виконання особливих робіт
__________________________________________________________________
(даю згоду)
"___" __________ 20 ___ року __________________________
(особистий підпис)
Фотокартка та відомості про трудову діяльність,
навчання, військову службу відповідають
документам, що посвідчують особу
Підрозділ роботи з кадрами Спеціально призначена
посадова особа
_____________________________ _________________________
(прізвище та підпис посадової (прізвище та підпис посадової
особи) особи)
"___" ________ 20 ___ року "___" ________ 20 ___ року
М.П.
|
Начальник Управління
регулювання фізичного захисту
|
В.М.Кушка
|
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Держатомрегулювання
29.12.2009 N 181
----------------
| |
| Місце для |
| фотокартки |
| 4 х 6 |
| |
----------------
------------------------------------------------------------------
| Запитання | Відповіді |
|---------------------------------------+------------------------|
|1. Прізвище та ім'я | |
|(українською та англійською мовами) |------------------------|
| | |
|---------------------------------------+------------------------|
|2. Чи змінювали прізвище, ім'я? | |
|Якщо так, зазначте колишні прізвище, | |
|ім'я, коли, де та з яких причин | |
|їх змінено | |
|---------------------------------------+------------------------|
|3. Дата (число, місяць, рік) та місце | |
|народження (країна, місто) | |
|---------------------------------------+------------------------|
|4. Громадянином якої держави Ви є? | |
|---------------------------------------+------------------------|
|5. Місце проживання (країна, місто, | |
|вулиця, будинок) | |
|---------------------------------------+------------------------|
|6. Освіта та спеціальність | |
|---------------------------------------+------------------------|
|7. Чи отримували Ви раніше допуск до | |
|виконання особливих робіт на ядерних | |
|установках та з ядерним матеріалом. | |
|Якщо так, зазначте категорію допуску, | |
|час і місце роботи, де було надано | |
|допуск | |
|---------------------------------------+------------------------|
|8. Чи притягались Ви до кримінальної | |
|відповідальності, якщо так, поясніть, | |
|за які правопорушення, де і коли | |
|---------------------------------------+------------------------|
|9. Чи притягались Ви до | |
|адміністративної відповідальності | |
|за порушення ядерного законодавства. | |
|Якщо так, поясніть, за які | |
|правопорушення, де і коли | |
|---------------------------------------+------------------------|
|10. Членом яких політичних партій, | |
|благодійних та громадських організацій | |
|Ви є | |
|---------------------------------------+------------------------|
|11. Чи проходили лікування від | |
|наркотичної та алкогольної залежності, | |
|психічних захворювань | |
|---------------------------------------+------------------------|
|12. Чи маєте досвід поводження з | |
|вогнепальною зброєю та вибухівкою, | |
|а також з біологічною та хімічною | |
|зброєю. Якщо так, уточніть, у якій | |
|мірі, де і коли отримали ці навички | |
|---------------------------------------+------------------------|
|13. Чи проходили військову службу. | |
|Якщо так, зазначте країну, рід військ, | |
|ранг/звання, військову спеціальність, | |
|дату проходження служби | |
|---------------------------------------+------------------------|
|14. Чи перебували в зоні озброєного | |
|конфлікту як учасник або як потерпілий.| |
|Якщо так, опишіть, за яких | |
|обставин, де і коли | |
|---------------------------------------+------------------------|
|15. Чи маєте допуск до виконання | |
|особливих робіт у своїй країні чи інших| |
|країнах (категорія допуску, хто | |
|проводив перевірку і надав допуск) | |
------------------------------------------------------------------
16. Ваші близькі родичі (батьки, дружина, чоловік, рідні
брати сестри, діти віком старше 16 років)
--------------------------------------------------------------------
| | Ступінь |Прізвище, |Дата та місце|Місце роботи| Адреса |
| N |родинного | ім'я | народження, | (служби, |проживання |
| з/п | зв'язку | |громадянство | навчання) | |
|-----+----------+----------+-------------+------------+-----------|
| | | | | | |
|-----+----------+----------+-------------+------------+-----------|
| | | | | | |
|-----+----------+----------+-------------+------------+-----------|
| | | | | | |
|-----+----------+----------+-------------+------------+-----------|
| | | | | | |
|-----+----------+----------+-------------+------------+-----------|
| | | | | | |
--------------------------------------------------------------------
17. Зазначте коли, на яких посадах і де саме Ви працювали
(проходили службу), які обов'язки виконували:
------------------------------------------------------------------
| Період |Посада| Державний орган, підприємство, установа, |
| (місяць, | | організація, заклад, військова частина, |
| рік) | | місцезнаходження (країна) |
|-----------| | |
| від | до | | |
|якого|якого| | |
|часу |часу | | |
|-----+-----+------+---------------------------------------------|
| | | | |
|-----+-----+------+---------------------------------------------|
| | | | |
|-----+-----+------+---------------------------------------------|
| | | | |
|-----+-----+------+---------------------------------------------|
| | | | |
|-----+-----+------+---------------------------------------------|
| | | | |
------------------------------------------------------------------
18. Проживання та тимчасове перебування за кордоном протягом
останніх 5 років (постійне проживання, тимчасова робота, службове
відрядження, виїзд у приватних справах тощо):
------------------------------------------------------------------
| Період (місяць, рік) | | |
|--------------------------------| Країна | Мета виїзду |
| від якого | до якого | | |
| часу | часу | | |
|----------------+---------------+-------------+-----------------|
| | | | |
|----------------+---------------+-------------+-----------------|
| | | | |
|----------------+---------------+-------------+-----------------|
| | | | |
|----------------+---------------+-------------+-----------------|
| | | | |
|----------------+---------------+-------------+-----------------|
| | | | |
------------------------------------------------------------------
19. Зазначте Ваше місце проживання (поштовий індекс, область,
місто, вулицю, будинок, номер квартири) згідно з реєстрацією в
Україні
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Номер телефону ___________________________________________________
20. Зазначте документ, що посвідчує Вашу особу, та його
реквізити
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
21. Достовірність поданих про себе відомостей підтверджую:
"____ " ___________ 20 ___ року __________________________
(особистий підпис)
22. Чи даєте Ви згоду на проведення стосовно Вас перевірки у
зв'язку з допуском до особливих робіт ____________________________
( даю згоду )
"____" ___________ 20 ___ року __________________________
(особистий підпис)
Фотокартка та відомості про трудову діяльність,
навчання, військову службу відповідають
документам, що посвідчують особу
Підрозділ роботи з кадрами Спеціально призначена
посадова особа
_____________________________ _____________________________
(прізвище та підпис посадової (прізвище та підпис посадової
особи) особи)
"____" ________ 20 ___ року "____" ________ 20 ___ року
М.П.
|
Начальник Управління
регулювання фізичного захисту
|
В.М.Кушка
|
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Держатомрегулювання
29.12.2009 N 181
------------------------------------------------------------------
| N | Підприємство |Посада |Номер та дата наказу |Примітка |
| з/п | | |------------------------| |
| | | | про | про | |
| | | |призначення |звільнення | |
|-----+--------------+--------+------------+-----------+---------|
| | | | | | |
|-----+--------------+--------+------------+-----------+---------|
| | | | | | |
|-----+--------------+--------+------------+-----------+---------|
| | | | | | |
|-----+--------------+--------+------------+-----------+---------|
| | | | | | |
|-----+--------------+--------+------------+-----------+---------|
| | | | | | |
------------------------------------------------------------------
__________________________________________________________________
( л і н і я з г и н у )
Облікова картка фізичної особи, Для службового користування
якій надано допуск до виконання (після заповнення)
особливих робіт
----------------
від "__"_____ 20 __ року N _____ | |
(за журналом реєстрації | Місце для |
облікових карток) | фотокартки |
| 4 х 6 |
1. ______________________________ | |
(прізвище, ім'я, по батькові) ----------------
М.П.
2. Дата народження
"__" ________ 19 __ року Фотокартку________________
__________________________
3. Місце народження _____________ (прізвище, ім'я, по батькові)
______________________________ та відомості, зазначені в
______________________________ обліковій картці, засвідчую
4. Місце проживання _____________ Спеціально призначена
______________________________ посадова особа _____________
______________________________ __________________________
______________________________ (підпис, прізвище, ініціали)
5. ______________________________
(примітки про зміни прізвища,
______________________________ "___" _______ 20 __ року
місця проживання тощо)
6. ______________________________
(відомості про порушення вимог
______________________________
щодо допуску до особливих
робіт)
Зворотний бік
У результаті перевірки | Допуск за категорією ___________
не виявлено обставин, які | наданий від ______ наказом N ___
перешкоджають наданню | по _____________________________
______________________________ | (назва підприємства)
( прізвище, ім'я, по батькові) |
______________________________ | М.П.
| ________________________________
допуску до особливих робіт за | (підпис спеціально призначеної
категорією ___________________ | посадової особи)
Начальник ____________________ |
(орган СБУ) |
______________________________ |
|
________ ____________________ |
(підпис) (прізвище, ініціали) |
|
"___" ___________ 20 ___ року |
М.П. N висновку _________ |
-------------------------------+---------------------------------
У результаті перевірки не | Допуск за категорією ___________
виявлено обставин, які | наданий від _____________
перешкоджають наданню | наказом N _______
______________________________ | по _____________________________
(прізвище, ім'я, по батькові) | (назва підприємства)
|
допуску до особливих робіт за | М.П.
категорією _________________ | ________________________________
Начальник ____________________ | (підпис спеціально призначеної
(орган СБУ) | посадової особи)
|
________ ____________________ |
(підпис) (прізвище, ініціали) |
|
"____" __________ 20 ___ року |
М.П. N висновку _________ |
-------------------------------+---------------------------------
У результаті перевірки не | Допуск за категорією ___________
виявлено обставин, які | наданий від _____________
перешкоджають наданню | наказом N _______
______________________________ | по _____________________________
(прізвище, ім'я, по батькові) | (назва підприємства)
|
допуску до особливих робіт за | М.П.
категорією ___________________ | ________________________________
Начальник ____________________ | (підпис спеціально призначеної
(орган СБУ) | посадової особи)
|
________ ____________________ |
(підпис) (прізвище, ініціали) |
|
"____" ___________ 20 ___ року |
М.П. N висновку _______ |
------------------------------------------------------------------
|
Начальник Управління
регулювання фізичного захисту
|
В.М.Кушка
|
ЗАТВЕРДЖЕНО
наказом Державного комітету ядерного регулювання України
від 29 грудня 2009 р. № 181z0098-10
1. Прізвище _________________________________________________
2. Ім'я, по батькові ________________________________________
3. Дата народження "___" ____________ 19__ року
4. Місце народження _________________________________________
(село, місто, район, область, держава)
5. Місце проживання
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
6. Місце роботи, посада
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
7. __________________________________________________________
(заповняється органом СБУ)
Начальник
__________________________________________________________________
(підрозділ органу СБУ)
__________________ _______________ ____________________
(військове звання) (підпис) (прізвище, ініціали)
Формат Картки перевірки 148 х 210 мм
|
Начальник Управління
регулювання фізичного захисту
|
В. М. Кушка
|
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Держатомрегулювання
29.12.2009 N 181
1. __________________________________________________________
(підприємство, що оформляє документи на допуск
до виконання особливих робіт)
2. Прізвище _________________________________________________
Ім'я _____________________________________________________
По батькові ______________________________________________
Дата народження "____" ___________ 19 ___ року
Місце народження _________________________________________
__________________________________________________________
Місце проживання _________________________________________
__________________________________________________________
Місце роботи, посада _____________________________________
__________________________________________________________
3. від "__" ____ 20 __ року N ______ за категорією __________
(допуску)
_____________________________________________________________
(орган СБУ)
Формат Картки результатів перевірки 148 х 210 мм
|
Начальник Управління
регулювання фізичного захисту
|
В.М.Кушка
|
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Держатомрегулювання
29.12.2009 N 181
-------------------------------------------------------------------------------------------------
| N | Дата |Прізвище,| Дата |Дата та |Категорія| Позначки щодо обігу карток |Примітка|
|з/п|реєстрації| ім'я, | та | номер |допуску, |-----------------------------------| |
| | | по |номер |висновку| дата та |підприємство,| дата та |дата та | |
| | |батькові |листа | органу | номер | куди | номер | номер | |
| | |фізичної | до | СБУ | наказу | надіслана |супровідного|акта про| |
| | |особи |органу| |про його | картка | листа |знищення| |
| | | | СБУ | | надання | | | | |
|---+----------+---------+------+--------+---------+-------------+------------+--------+--------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
|---+----------+---------+------+--------+---------+-------------+------------+--------+--------|
| | | | | | | | | | |
|---+----------+---------+------+--------+---------+-------------+------------+--------+--------|
| | | | | | | | | | |
|---+----------+---------+------+--------+---------+-------------+------------+--------+--------|
| | | | | | | | | | |
|---+----------+---------+------+--------+---------+-------------+------------+--------+--------|
| | | | | | | | | | |
-------------------------------------------------------------------------------------------------
|
Начальник Управління
регулювання фізичного захисту
|
В.М.Кушка
|
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Держатомрегулювання
29.12.2009 N 181
------------------------------------------------------------------
|N | Кількість працівників на | Кількість працівників на |
|з/п |підприємстві, яким необхідно| підприємстві, яким |
| | мати допуск до виконання | оформлено допуск до |
| | особливих робіт | виконання особливих робіт |
| |----------------------------+---------------------------|
| | I к. | II к. | III к. | I к. | III к. | III к. |
|-------+--------+---------+---------+-------+---------+---------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
|-------+--------+---------+---------+-------+---------+---------|
| | | | | | | |
|-------+----------------------------+---------------------------|
| |Всього: |Всього: |
------------------------------------------------------------------
Кількість анульованих допусків:
Підпис, прізвище та ініціали спеціально призначеної посадової
особи ____________________________________________________________
|
Начальник Управління
регулювання фізичного захисту
|
В.М.Кушка
|