ДЕРЖАВНА КОМІСІЯ З ЦІННИХ ПАПЕРІВ ТА ФОНДОВОГО РИНКУ

                          Р І Ш Е Н Н Я

                         17.01.2006  N 4

                                      Зареєстровано в Міністерстві
                                      юстиції України
                                      4 квітня 2006 р.
                                      за N 378/12252


         Про затвердження Положення про порядок складання
         адміністративних даних депозитарними установами,
               що здійснюють депозитарну діяльність
         зберігача цінних паперів, та подання відповідних
             документів до Державної комісії з цінних
                    паперів та фондового ринку


     Відповідно до Законів України "Про державне регулювання ринку
цінних   паперів  в  Україні"  ( 448/96-ВР ),  "Про    Національну
депозитарну  систему  та  особливості  електронного  обігу  цінних
паперів  в  Україні"  ( 710/97-ВР ),  "Про запобігання та протидію
легалізації (відмиванню) доходів,  одержаних  злочинним    шляхом"
( 249-15 )  та  "Про недержавне пенсійне забезпечення" ( 1057-15 )
Державна   комісія   з   цінних   паперів   та   фондового   ринку
В И Р І Ш И Л А:

     1. Затвердити     Положення     про     порядок     складання
адміністративних даних  депозитарними  установами,  що  здійснюють
депозитарну   діяльність  зберігача  цінних  паперів,  та  подання
відповідних документів до Державної комісії з  цінних  паперів  та
фондового ринку (додається).

     2. Керівнику  апарату  Державної  комісії з цінних паперів та
фондового ринку М. Непрану забезпечити:
     державну реєстрацію цього Положення  в  Міністерстві  юстиції
України;
     опублікування цього   Положення   відповідно    до    чинного
законодавства України.

     3. Контроль за виконанням цього рішення покласти на Керівника
апарату  Державної  комісії з цінних паперів та  фондового   ринку
М. Непрана.

     4. Це рішення набирає чинності з набранням  чинності  Законом
України  від  23 лютого 2006 року N 3480-IV ( 3480-15 ) "Про цінні
папери та фондовий ринок".

 Голова Комісії                                            А.Балюк

                                      Протокол засідання Комісії
                                      від 17 січня 2006 р. N 1


                                      ЗАТВЕРДЖЕНО
                                      Рішення Державної комісії
                                      з цінних паперів та
                                      фондового ринку
                                      17.01.2006  N 4

                                      Зареєстровано в Міністерстві
                                      юстиції України
                                      4 квітня 2006 р.
                                      за N 378/12252


                            ПОЛОЖЕННЯ
           про порядок складання адміністративних даних
       депозитарними установами, що здійснюють депозитарну
         діяльність зберігача цінних паперів, та подання
           відповідних документів до Державної комісії
               з цінних паперів та фондового ринку


     Це Положення розроблено відповідно   до    Законів    України
"Про державне  регулювання  ринку  цінних  паперів   в    Україні"
( 448/96-ВР ), "Про Національну депозитарну систему та особливості
електронного  обігу   цінних   паперів  в  Україні" ( 710/97-ВР ),
"Про   недержавне     пенсійне      забезпечення"     ( 1057-15 ),
"Про запобігання  та  протидію  легалізації  (відмиванню) доходів,
одержаних  злочинним  шляхом"  ( 249-15 ),    Ліцензійних     умов
провадження   професійної  діяльності  на  ринку  цінних  паперів,
затверджених  наказом  Державного  комітету   України   з   питань
регуляторної політики та підприємництва від 14 березня  2001  року
N 49 ( za318-01 ) та рішенням Державної комісії з  цінних  паперів
та  фондового  ринку від 14 березня 2001 року N 60 ( z0318-01 ) та
зареєстрованих у Міністерстві юстиції України 6 квітня  2001  року
за   N   318/5509  (зі  змінами),  та  Положення  про  депозитарну
діяльність,  затвердженого рішенням  Державної  комісії  з  цінних
паперів  та  фондового  ринку  від  26  травня  1998  року   N  61
( vr061312-98 ).

                      1. Загальні положення

     1.1. Це Положення визначає склад,  терміни та порядок подання
до  Державної  комісії з цінних паперів та фондового ринку (далі -
Комісія)  адміністративних  даних  про   діяльність   депозитарних
установ  (далі  -  Дані),  що  здійснюють  депозитарну  діяльність
зберігача цінних паперів (далі - Зберігач).

     1.2. Для цілей цього Положення терміни  вживаються  у  такому
значенні:
     власник пакета  акцій - юридична або фізична особа,  резидент
або нерезидент,  на рахунку в цінних  паперах  якого  у  Зберігача
обліковуються акції певного емітента у кількості,   що   становить
10 і більше відсотків статутного капіталу емітента;
     дата виникнення  нерегулярних Даних - дата виникнення змін на
особових рахунках у цінних паперах депонентів  Зберігача  стосовно
володіння  кількістю акцій,  які складають 10 або більше відсотків
статутного капіталу емітента (набуття  пакета  акцій,  збільшення,
зменшення,  вибуття),  дата  відкриття або закриття рахунків таких
власників;
     журнал прийняття   Даних  -  електронний  журнал  як  частина
програмно-технічного  комплексу  прийняття  Даних,   у   якому   в
автоматичному  режимі  (без участі оператора) фіксуються дані щодо
дати початку перевірки Даних,  дати їх прийняття до  накопичувача,
унікального  номера,  за  яким реєструється надходження Даних,  та
щодо остаточного прийняття Даних після перевірки.  Дані в  журналі
захищені від внесення несанкціонованих змін;
     нерегулярні Дані - Дані про осіб,  що володіють 10  і  більше
відсотків акцій емітента.

                   2. Регулярні Дані Зберігача

     2.1. Зберігачі надають Дані до центрального апарату Комісії:
     2.1.1. Квартальні   -   до   15-го  (включно)  числа  місяця,
наступного за звітним кварталом;
     2.1.2. Річні - до 1 квітня року, наступного за звітним.
     2.1.3. Квартальні  Дані  Зберігача  подаються  за  станом  на
останній  день кварталу,  за який подаються Дані.  Квартальні Дані
Зберігача включають:
     а) титульний аркуш (додаток 1);
     б) дані про зберігача цінних паперів (додаток 2);
     в) перелік   випусків   цінних  паперів,  які  обслуговуються
зберігачем цінних паперів (додаток 3);
     г) розподіл   випусків    цінних   паперів   за   депонентами
(додаток 4);
     ґ) розподіл  випусків  цінних  паперів  за власниками пакетів
акцій (додаток 5);
     д) адміністративні   та   інформаційні   операції,  проведені
зберігачем цінних паперів (додаток 6);
     е) облікові  операції,  проведені  зберігачем  цінних паперів
(додаток 7);
     є) перелік   недержавних   пенсійних  фондів,  що  обслуговує
зберігач цінних паперів (додаток 8);
     ж) перелік сертифікованих осіб (додаток 9);
     з) дані  про  тарифи  на  послуги  зберігача  цінних  паперів
(додаток 10);
     и) дані про власників пакетів акцій (додаток 11);
     і) довідка  про надання нерегулярної інформації про власників
пакетів акцій (додаток 12);
     ї) фінансова  звітність  відповідно  до Положення (стандарту)
бухгалтерського   обліку   2   "Баланс",   затвердженого   наказом
Міністерства  фінансів  України  від  31  березня 1999 року  N  87
( z0396-99 ) та зареєстрованого в Міністерстві   юстиції   України
21 червня   1999   року   за  N  396/3689,  Положення  (стандарту)
бухгалтерського  обліку  3  "Звіт   про   фінансові   результати",
затвердженого наказом Міністерства фінансів України від 31 березня
1999 року N 87 ( z0397-99 )  та   зареєстрованого  в  Міністерстві
юстиції України 21 червня 1999 року за N 397/3690 (крім банків).
     2.1.4. Електронна   форма   Даних   складається   з   файлів,
встановлених окремим наказом Комісії.
     2.1.5. Зберігачі  надають  до  центрального  апарату  Комісії
відомості у вигляді довідок про:
     а) накладення санкцій за порушення, пов'язані з господарською
та фінансовою діяльністю, іншими органами державної влади протягом
звітного періоду із зазначенням дати накладення  санкції,  органу,
що наклав санкцію,  причин її накладення,  виду та розміру санкції
та виконання санкцій на дату подання Даних;
     б) факти накладення арешту на рахунки Зберігача;
     в) факти порушення  кримінальних  та  адміністративних  справ
протягом звітного періоду;
     г) неподання або  подання  компанією  з  управління  активами
недостовірних   відомостей   стосовно   вартості   чистих  активів
інвестиційного фонду.
     Довідки подаються  виключно  в  паперовій  формі в довільному
вигляді.

     2.2. Річні Дані Зберігача подаються за станом  на  31  грудня
звітного року. Річні Дані Зберігача включають фінансову звітність,
підтверджену аудиторським висновком.
     Банки, що   здійснюють   депозитарну   діяльність  Зберігача,
подають річну фінансову звітність  відповідно  до  Інструкції  про
порядок  складання  та  оприлюднення  фінансової  звітності банків
України,  затвердженої постановою  Правління  Національного  банку
України від 7 грудня 2004 року N 598 ( z1660-04 ),  зареєстрованої
в   Міністерстві   юстиції   України   28   грудня    2004    року
за N 1660/10259.

     2.3. Паперова  форма річної фінансової звітності подається до
Комісії один раз у  складі  будь-якої  річної  звітності  учасника
ринку  цінних  паперів,  передбаченої  нормативно-правовими актами
Комісії.

     2.4. Усі додатки та довідки у паперовій формі,  подання  яких
передбачено   цим  Положенням,  засвідчуються  підписом  керівника
Зберігача та печаткою Зберігача.  Підпис  керівника  Зберігача  та
печатка  Зберігача  на  титульному  аркуші квартальних Даних та на
паперовій  формі  нерегулярних  Даних  в  тому  числі  підтверджує
ідентичність Даних у паперовій та електронній формах.

                       3. Нерегулярні Дані

     3.1. Нерегулярні  Дані  про власників пакетів акцій надаються
до центрального апарату Комісії протягом трьох робочих днів  після
дати  виникнення  змін  на  особових  рахунках  у  цінних  паперах
депонентів Зберігача унаслідок:
     змін на  рахунку  (відкриття  рахунку)   у   цінних   паперах
депонента  Зберігача,  у результаті яких він стає власником пакета
акцій емітента в обсязі 10 і більше відсотків статутного капіталу;
     збільшення або зменшення кількості акцій на особовому рахунку
в цінних паперах власника пакета акцій  в   обсязі   від   10   до
100 відсотків статутного капіталу;
     змін на особовому рахунку власника  пакета  акцій,  унаслідок
чого  його  володіння  акціями  емітента  стає меншим 10 відсотків
статутного капіталу (або закриття рахунку).

     3.2. Дані   про   власників  пакета  акцій  кожного  емітента
подаються у вигляді файлів, установлених Комісією.

     3.3. У разі,  якщо на  рахунку  в  цінних  паперах  депонента
неодноразово  відбувались  зміни протягом одного операційного дня,
Дані про власників  пакетів  акцій  подаються  за  станом  на  час
закриття операційного дня.

     3.4. У   разі  переходу  у  власність  держави  пакета  акцій
відповідно до законодавства Зберігач протягом трьох робочих днів з
дати  внесення  відповідних змін на рахунку депонента зобов'язаний
повідомити про це Комісію.

     3.5. У разі виявлення порушень законодавства щодо провадження
діяльності  з  управління  активами недержавного пенсійного фонду,
учинених особою,  що  здійснює  управління  активами  недержавного
пенсійного фонду,  Зберігач протягом одного робочого дня з моменту
виявлення такого порушення письмово надає відповідну інформацію до
Комісії.  Така  інформація  подається  представником  Зберігача до
загального відділу  центрального  апарату  Комісії  або  поштою  з
повідомленням про вручення паперової форми.

               4. Порядок подання Даних Зберігачами

     4.1. Дані подаються в електронній та паперовій формах.

     4.2. Електронна  форма  Даних  складається  шляхом заповнення
українською мовою таблиць та форм, передбачених цим Положенням, за
допомогою програмних засобів,  які забезпечують формування файлів,
підготовлених  з  використанням  кодування  RUS cp866  у   форматі
DBASE-IV.

     4.3. Нерегулярні Дані подаються електронною поштою за адресою
zowners@stockmarket.gov.ua.   Після   отримання   Даних   Комісією
відправнику  надсилається  електронною поштою номер,  за яким Дані
зареєстровані в журналі прийняття Даних.

     4.4. Паперова форма квартальних Даних за  складом  Даних  має
відповідати електронній формі.

     4.5. Паперова форма нерегулярних Даних (додаток 11) подається
разом із  квартальними  Даними  та  за  складом  Даних  відповідає
електронній формі нерегулярних Даних,  яка надсилалась електронною
поштою протягом кварталу.

     4.6. Регулярні Дані супроводжуються листом Зберігача, в якому
зазначаються найменування Зберігача,  місцезнаходження,  телефони,
звітний період і перелік  документів  паперової  форми  та  файлів
електронної форми, що додаються.

     4.7. Дані  вважаються  прийнятими,  якщо  подані до Комісії в
електронній  та  паперовій  формах  у  терміни  та  в  обсязі,  що
встановлені цим Положенням,  паперова форма Даних за складом Даних
відповідає  електронній  формі  та  містить  усі   визначені   цим
Положенням реквізити, Дані зареєстровані в журналі прийняття Даних
і про це зроблено відмітку на титульному аркуші Даних.

     4.8. У разі,  якщо останній день подання Даних  є  неробочим,
останнім   днем  подання  вважається  наступний  після  неробочого
робочий день.

     4.9. При відправленні даних поштою дата подання  визначається
за поштовим штемпелем.

       5. Державний контроль за поданням Даних Зберігачами

     5.1. Державний контроль за дотриманням Зберігачами вимог щодо
подання Даних здійснює Комісія.

 Директор департаменту
 моніторингу та стратегії
 розвитку фондового ринку                                 О.Табала


                                      Додаток 1
                                      до Положення про порядок
                                      складання адміністративних
                                      даних депозитарними
                                      установами, що здійснюють
                                      депозитарну діяльність
                                      зберігача цінних паперів,
                                      та подання відповідних
                                      документів до Державної
                                      комісії з цінних паперів та
                                      фондового ринку


                         Титульний аркуш

                           ЗАТВЕРДЖЕНО

                        ------------------------------------------
Інформацію підтверджую, |Посада          |                       |
відомості, зазначені    |----------------+-----------------------|
в електронній формі,    |Прізвище, ім'я, |                       |
що додається,           |по батькові     |                       |
відповідають            |----------------+-----------------------|
відомостям паперової    |Підпис          |                       |
форми звіту             |----------------+-----------------------|
                        |Дата            | __ ________ 200_ року |
                        ------------------------------------------

                                                          М.П.

                        ------------------------------------------
                        |Контактна особа з питань складених даних|
                        |----------------------------------------|
                        |Прізвище, ім'я, по батькові|            |
                        |---------------------------+------------|
                        |Посада                     |            |
                        |---------------------------+------------|
                        |Підрозділ                  |            |
                        |---------------------------+------------|
                        |Телефон із зазначенням     |            |
                        |коду ММТЗ                  |            |
                        ------------------------------------------


                            ІНФОРМАЦІЯ
        Зберігача цінних паперів за ___ квартал 200_ року


-----------------------------------------------
|Складено на дату   | __ ___________ 200_ року|
-----------------------------------------------

------------------------------------------------------------------
|Найменування зберігача     |                                    |
|---------------------------+------------------------------------|
|Організаційно-правова форма|                                    |
|---------------------------+------------------------------------|
|Код за ЄДРПОУ              |                                    |
------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------------
|Номер ліцензії на здійснення професійної|                       |
|діяльності на ринку цінних паперів,     |                       |
|а саме депозитарної діяльності          |                       |
|зберігача цінних паперів                |                       |
|----------------------------------------+-----------------------|
|Дата видачі ліцензії                    | __ _________ 200_ року|
|----------------------------------------------------------------|
|                      Інформацію прийнято                       |
|----------------------------------------------------------------|
|Посада            |                    |Реєстраційний|          |
|                  |                    |номер        |          |
|------------------+--------------------+------------------------|
|Прізвище, ім'я,   |                    |        Примітки        |
|по батькові       |                    |------------------------|
|працівника Комісії|                    |                        |
|------------------+--------------------|                        |
|Дата прийняття    |                    |                        |
|інформації        | __ ______ 200_ року|                        |
|------------------+--------------------|                        |
|Підпис            |                    |                        |
------------------------------------------------------------------


                                      Додаток 2
                                      до Положення про порядок
                                      складання адміністративних
                                      даних депозитарними
                                      установами, що здійснюють
                                      депозитарну діяльність
                                      зберігача цінних паперів,
                                      та подання відповідних
                                      документів до Державної
                                      комісії з цінних паперів
                                      та фондового ринку


                               ДАНІ
                   про зберігача цінних паперів


------------------------------------------------------------------
|Код за ЄДРПОУ        |        |Найменування зберігача|          |
|зберігача            |        |                      |          |
------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------------
|                 Місцезнаходження Зберігача                     |
|----------------------------------------------------------------|
|Код території   |             |Телефон(и) із        |           |
|за КОАТУУ       |             |зазначенням коду ММТЗ|           |
|----------------+-------------|                     |           |
|Поштовий індекс |             |                     |           |
|----------------+-------------+---------------------+-----------|
|Область         |             |Факс(и) із           |           |
|----------------+-------------|зазначенням коду ММТЗ|           |
|Район           |             |                     |           |
|----------------+-------------+---------------------+-----------|
|Населений пункт |             |Електронна пошта     |           |
|----------------+-------------+---------------------+-----------|
|Вулиця, будинок |             |WEB-сторінка         |           |
------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------------
|      Відомості про відокремлені структурні підрозділи,         |
|           які здійснюють депозитарну діяльність                |
|----------------------------------------------------------------|
|Код території   |              |Телефон(и) із   |               |
|за КОАТУУ       |              |зазначенням     |               |
|----------------+--------------|коду ММТЗ       |               |
|Поштовий індекс |              |                |               |
|----------------+--------------+----------------+---------------|
|Код за ЄДРПОУ   |              |Факс(и) із      |               |
|                |              |зазначенням     |               |
|                |              |коду ММТЗ       |               |
|----------------+--------------+----------------+---------------|
|П.І.Б. керівника|              |Електронна пошта|               |
|----------------+--------------+----------------+---------------|
|Вулиця, будинок |              |WEB-сторінка    |               |
|-------------------------------+----------------+---------------|
|Наказ про видачу копії ліцензії|номер  |        |дата  |        |
------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------------
|                 Банківські реквізити зберігача                 |
|----------------------------------------------------------------|
|Найменування банку     |                                        |
|-----------------------+----------------------------------------|
|Поточний рахунок       |                 |МФО    |              |
------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------------
|                     Статутний капітал                          |
|----------------------------------------------------------------|
|Зареєстрований розмір статутного         |                      |
|капіталу, тис. грн                       |                      |
|-----------------------------------------+----------------------|
|Фактично сплачена частка статутного      |                      |
|капіталу, тис. грн                       |                      |
------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------------
|                       Членство в СРО                           |
|----------------------------------------------------------------|
|Найменування СРО, членом якої |                                 |
|є зберігач                    |                                 |
|------------------------------+---------------------------------|
|Код за ЄДРПОУ СРО|            |Дата вступу в СРО|__ __ 200_ року|
------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------------
|                     Участь у депозитарії                       |
|----------------------------------------------------------------|
|Найменування депозитарію      |                                 |
|------------------------------+---------------------------------|
|Код за ЄДРПОУ           |     |Дата відкриття   |               |
|депозитарію             |     |рахунку          |__ __ 200_ року|
|                        |     |в депозитарії    |               |
|------------------------+-----+-----------------+---------------|
|Акціонер депозитарію    |     |Номер            |               |
|(так/ні)                |     |депозитарного    |               |
|                        |     |договору         |               |
------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------------
|             Відомості про керівництво зберігача                |
|----------------------------------------------------------------|
|П.І.Б. і найменування посади керівника   |                      |
|-----------------------------------------+----------------------|
|П.І.Б. заступника керівника              |                      |
|-----------------------------------------+----------------------|
|П.І.Б. керівника депозитарного підрозділу|                      |
|-----------------------------------------+----------------------|
|П.І.Б. головного бухгалтера              |                      |
------------------------------------------------------------------

             Інформація щодо проведення внутрішнього
                     фінансового моніторингу

------------------------------------------------------------------
|Дата та номер документа про затвердження|                       |
|правил проведення внутрішнього          |                       |
|фінансового моніторингу                 |                       |
|----------------------------------------+-----------------------|
|Дата та номер документа про затвердження|                       |
|програми проведення внутрішнього        |                       |
|фінансового моніторингу                 |                       |
|----------------------------------------+-----------------------|
|Дата та номер документа про призначення |                       |
|працівника, відповідального за          |                       |
|проведення внутрішнього фінансового     |                       |
|моніторингу                             |                       |
|----------------------------------------+-----------------------|
|П.І.Б. працівника, відповідального      |                       |
|за проведення внутрішнього фінансового  |                       |
|моніторингу                             |                       |
------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------------
|              Відомості про аудиторську перевірку               |
|----------------------------------------------------------------|
|Найменування        |                                           |
|аудитора            |                                           |
|(аудиторської фірми)|                                           |
|--------------------+-------------------------------------------|
|Дата видачі та номер|__ __ 200_ року|Код         |              |
|свідоцтва про       |               |за ЄДРПОУ   |              |
|внесення до Реєстру |               |аудиторської|              |
|аудиторських фірм та|               |фірми       |              |
|аудиторів, які      |               |------------+--------------|
|одноособово надають |               |Дата        |_ __ 200_ року|
|аудиторські послуги |               |проведення  |              |
|                    |               |останньої   |              |
|                    |               |аудиторської|              |
|                    |               |перевірки   |              |
------------------------------------------------------------------

 Керівник _____________/______________ /_______________________
             (посада)      (підпис)       (ініціали, прізвище)

 М.П.


                                      Додаток 3
                                      до Положення про порядок
                                      складання адміністративних
                                      даних депозитарними
                                      установами, що здійснюють
                                      депозитарну діяльність
                                      зберігача цінних паперів,
                                      та подання відповідних
                                      документів до Державної
                                      комісії з цінних паперів
                                      та фондового ринку


------------------------------------------------------------------
|Код за ЄДРПОУ зберігача|       |Найменування зберігача|         |
------------------------------------------------------------------


                             ПЕРЕЛІК
           випусків цінних паперів, які обслуговуються
                    зберігачем цінних паперів,
           за станом на ____ _______________ 200_ року


-----------------------------------------------------------------------------------------------
|Номер|  Дані про  |        Дані про цінний папір    |  Дані про   |Загаль-|Кількість цінних  |
| з/п |  емітента  |                                 |реєстратора/ |на     |паперів депонентів|
|     |            |                                 |депозитарій**|кіль-  |на рахунках       |
|     |            |                                 |             |кість  |у цінних паперах  |
|     |            |                                 |             |рахун- |у зберігача       |
|     |------------+---------------------------------+-------------|ків    |------------------|
|     |код за|най- |вид, |форма|номер |номі- |спосіб |код за|найме-|депо-  |загальна|у т.ч.   |
|     |ЄДРПОУ|мену-|тип  |ви-  |(код) |нальна|збері- |ЄДРПОУ|нува- |нентів,|кіль-   |кількість|
|     |      |вання|та   |пуску|випус-|вар-  |гання* |      |ння   |на     |кість   |цінних   |
|     |      |     |кате-|     |ку    |тість |(колек-|      |      |яких   |цінних  |паперів, |
|     |      |     |горія|     |(ISIN)|одного|тивний/|      |      |обліко-|паперів,|що       |
|     |      |     |     |     |      |цінно-|відо-  |      |      |вуються|шт.     |обліко-  |
|     |      |     |     |     |      |го    |крем-  |      |      |цінні  |        |вуються  |
|     |      |     |     |     |      |папера|лений) |      |      |папери,|        |на       |
|     |      |     |     |     |      |(грн) |       |      |      |шт.    |        |рахунках |
|     |      |     |     |     |      |      |       |      |      |       |        |в депози-|
|     |      |     |     |     |      |      |       |      |      |       |        |тарії,   |
|     |      |     |     |     |      |      |       |      |      |       |        |шт.      |
|-----+------+-----+-----+-----+------+------+-------+------+------+-------+--------+---------|
|  1  |   2  |  3  |  4  |  5  |   6  |   7  |   8   |   9  |  10  |   11  |   12   |   13    |
|-----+------+-----+-----+-----+------+------+-------+------+------+-------+--------+---------|
|     |      |     |     |     |      |      |       |      |      |       |        |         |
-----------------------------------------------------------------------------------------------

_______________
     * У разі наявності інформації.
     ** Для  цінних  паперів,  випущених  у  документарній  формі,
указуються  реквізити  реєстратора,  який  обслуговує даний випуск
цінних паперів;  для цінних паперів,  випущених у бездокументарній
формі,  указуються  реквізити депозитарної установи,  де розміщено
глобальний сертифікат випуску.

 Керівник _____________/___________ /______________________
            (посада)      (підпис)    (ініціали, прізвище)

 М.П.


                                      Додаток 4
                                      до Положення
                                      про порядок складання
                                      адміністративних даних
                                      депозитарними установами,
                                      що здійснюють депозитарну
                                      діяльність зберігача
                                      цінних паперів,
                                      та подання відповідних
                                      документів до Державної
                                      комісії з цінних паперів
                                      та фондового ринку


------------------------------------------------------------------
|Код за ЄДРПОУ зберігача|        |Найменування зберігача|        |
------------------------------------------------------------------


                             РОЗПОДІЛ
              випусків цінних паперів за депонентами
           за станом на ____ _______________ 200_ року


--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|Но-|Код   |Най- |Номер |Номі- |                                                             Вид депонента                                             |Усьо-|
|мер| за   |мену-|(код) |нальна|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|го   |
|з/п|ЄДРПОУ|вання|ви-   |вар-  |    Фізична особа      |                                     Юридична особа                                            |цін- |
|   |емі-  |емі- |пуску |тість |-----------------------+-----------------------------------------------------------------------------------------------|них  |
|   |тента |тента|цінно-|одного|резидент   |Нерезидент |                           Резидент                                                |нерезидент |папе-|
|   |      |цін- |го    |цінно-|           |           |-----------------------------------------------------------------------------------|           |рів, |
|   |      |них  |папера|  го  |           |           |юридичні   |                     У тому числі                                      |           |шт.  |
|   |      |папе-|(ISIN)|папера|           |           |особи -    |-----------------------------------------------------------------------|           |     |
|   |      |рів  |      |(грн) |           |           |резиденти* |органи державної влади |інститути  |страхові   |недержавні | емітент   |           |     |
|   |      |     |      |      |           |           |           |-----------------------|спільного  |компанії   |пенсійні   | цінних    |           |     |
|   |      |     |      |      |           |           |           |   без     |управління |інвестува- |           |  фонди    | паперів   |           |     |
|   |      |     |      |      |           |           |           |передачі   |корпоратив-|   ння     |           |           |           |           |     |
|   |      |     |      |      |           |           |           |управління |   ними    |           |           |           |           |           |     |
|   |      |     |      |      |           |           |           |корпоратив-| правами   |           |           |           |           |           |     |
|   |      |     |      |      |           |           |           |   ними    |передано до|           |           |           |           |           |     |
|   |      |     |      |      |           |           |           | правами до|уповнова-  |           |           |           |           |           |     |
|   |      |     |      |      |           |           |           |уповнова-  |жених осіб |           |           |           |           |           |     |
|   |      |     |      |      |           |           |           |жених осіб |           |           |           |           |           |           |     |
|   |      |     |      |      |-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------|     |
|   |      |     |      |      |Кіль-|Усьо-|Кіль-|Усьо-|Кіль-|Усьо-|Кіль-|Усьо-|Кіль-|Усьо-|Кіль-|Усьо-|Кіль-|Усьо-|Кіль-|Усьо-|Кіль-|Усьо-|Кіль-|Усьо-|     |
|   |      |     |      |      |кість| го  |кість| го  |кість| го  |кість| го  |кість| го  |кість| го  |кість| го  |кість| го  |кість| го  |кість| го  |     |
|   |      |     |      |      |раху-|цін- |раху-|цін- |раху-|цін- |раху-|цін- |раху-|цін- |раху-|цін- |раху-|цін- |раху-|цін- |раху-|цін- |раху-|цін- |     |
|   |      |     |      |      |нків |них  |нків |них  |нків |них  |нків |них  |нків |них  |нків |них  |нків |них  |нків |них  |нків |них  |нків |них  |     |
|   |      |     |      |      | у   |папе-| у   |папе-| у   |папе-| у   |папе-| у   |папе-| у   |папе-| у   |папе-| у   |папе-|у    |папе-| у   |папе-|     |
|   |      |     |      |      |цін- |рів, |цін- |рів, |цін- |рів, |цін- |рів, |цін- |рів, |цін- |рів, |цін- |рів, |цін- |рів, |цін- |рів, |цін- |рів, |     |
|   |      |     |      |      |них  |шт.  |них  |шт.  |них  |шт.  |них  |шт.  |них  |шт.  |них  |шт.  |них  |шт.  |них  |шт.  |них  |шт.  |них  |шт.  |     |
|   |      |     |      |      |папе-|     |папе-|     |папе-|     |папе-|     |папе-|     |папе-|     |папе-|     |папе-|     |папе-|     |папе-|     |     |
|   |      |     |      |      |рах, |     |рах, |     |рах, |     |рах, |     |рах, |     |рах, |     |рах, |     |рах, |     |рах, |     |рах, |     |     |
|   |      |     |      |      |шт.  |     |шт.  |     |шт.  |     |шт.  |     |шт.  |     |шт.  |     |шт.  |     |шт.  |     |шт.  |     |шт.  |     |     |
|   |      |     |      |      |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |
|---+------+-----+------+------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----|
| 1 |   2  |  3  |   4  |  5   |  6  |  7  |  8  |  9  | 10  | 11  | 12  | 13  | 14  | 15  | 16  | 17  | 18  | 19  | 20  | 21  | 22  | 23  | 24  | 25  | 26  |
|---+------+-----+------+------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----|
|   |      |     |      |      |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

_______________
     * Крім інститутів спільного інвестування, страхових компаній,
недержавних пенсійних фондів,  емітентів цінних паперів, державних
органів.

 Керівник ____________/____________ /_______________________
            (посада)     (підпис)      (ініціали, прізвище)

 М.П.


                                      Додаток 5
                                      до Положення про порядок
                                      складання адміністративних
                                      даних депозитарними
                                      установами, що здійснюють
                                      депозитарну діяльність
                                      зберігача цінних паперів,
                                      та подання відповідних
                                      документів до Державної
                                      комісії з цінних паперів
                                      та фондового ринку


------------------------------------------------------------------
|Код за ЄДРПОУ зберігача|        |Найменування зберігача|        |
------------------------------------------------------------------


                             РОЗПОДІЛ
       випусків цінних паперів за власниками пакетів акцій*
            за станом на ___ _______________ 200_ року


-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|Номер| Код за |Найменування| Номер | Номінальна |  Вид   | Ознака  |Вид особи|Країна|   Код за ЄДРПОУ та    |   Кількість   | Частка в |
| з/п | ЄДРПОУ |  емітента  | (код) |  вартість  |депонен-|резидента|(фізична/|      |найменування юридичної |іменних цінних |статутному|
|     |емітента|   цінних   |випуску|   одного   |  та**  |(так/ні) |юридична)|      |особи, прізвище, ім'я, |паперів кожного|капіталі  |
|     | цінних |  паперів   |цінного|   цінного  |        |         |         |      | по батькові, серія та |  випуску на   |  (для    |
|     | паперів|            | папера|папера (грн)|        |         |         |      |номер паспорта фізичної|   особовому   | акцій)   |
|     |        |            | (ISIN)|            |        |         |         |      |         особи         |    рахунку    |   (%)    |
|-----+--------+------------+-------+------------+--------+---------+---------+------+-----------------------+---------------+----------|
|  1  |    2   |     3      |   4   |      5     |   6    |    7    |    8    |  9   |          10           |      11       |    12    |
|-----+--------+------------+-------+------------+--------+---------+---------+------+-----------------------+---------------+----------|
|     |        |            |       |            |        |         |         |      |                       |               |          |
|-----+--------+------------+-------+------------+--------+---------+---------+------+-----------------------+---------------+----------|
|     |        |            |       |            |        |         |         |      |                       |               |          |
|-----+--------+------------+-------+------------+--------+---------+---------+------+-----------------------+---------------+----------|
|     |        |            |       |            |        |         |         |      |                       |               |          |
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

_______________
     * Заповнюється   для   цінних   паперів   у   разі  наявності
зареєстрованих осіб відповідного виду.
     ** Фізична   особа,   юридична   особа,   інститут  спільного
інвестування,  страхова компанія,  пенсійний фонд, орган державної
влади, емітент цінних паперів.

 Керівник ____________/____________/______________________
            (посада)     (підпис)    (ініціали, прізвище)

 М.П.


                                      Додаток 6
                                      до Положення про порядок
                                      складання адміністративних
                                      даних депозитарними
                                      установами, що здійснюють
                                      депозитарну діяльність
                                      зберігача цінних паперів,
                                      та подання відповідних
                                      документів до Державної
                                      комісії з цінних паперів
                                      та фондового ринку


------------------------------------------------------------------
|Код за ЄДРПОУ зберігача|        |Найменування зберігача|        |
------------------------------------------------------------------


            АДМІНІСТРАТИВНІ ТА ІНФОРМАЦІЙНІ ОПЕРАЦІЇ,
               проведені зберігачем цінних паперів
      з ___ ______20__ року до ___ _______20__ року включно


--------------------------------------------------------------------------------------
|Номер|       Вид депонента      |Кількість | Відкрито |Внесення| Закрито  |Кількість|
| з/п |                          |відкритих | рахунків |змін до | рахунків |відкритих|
|     |                          | рахунків |за період,| анкети |за період,| рахунків|
|     |                          |на початок|   шт.    |рахунку,|   шт.    |на кінець|
|     |                          | періоду, |          |  шт.   |          | періоду,|
|     |                          |   шт.    |          |        |          |   шт.   |
|-----+--------------------------+----------+----------+--------+----------+---------|
|  1  |Фізичні особи-резиденти   |          |          |        |          |         |
|-----+--------------------------+----------+----------+--------+----------+---------|
|  2  |Фізичні особи-нерезиденти |          |          |        |          |         |
|-----+--------------------------+----------+----------+--------+----------+---------|
|  3  |Юридичні особи-резиденти  |          |          |        |          |         |
|     |(за винятком державних    |          |          |        |          |         |
|     |органів)                  |          |          |        |          |         |
|-----+--------------------------+----------+----------+--------+----------+---------|
|     |у тому числі:             |          |          |        |          |         |
|-----+--------------------------+----------+----------+--------+----------+---------|
|     |Інститути спільного       |          |          |        |          |         |
|     |інвестування              |          |          |        |          |         |
|-----+--------------------------+----------+----------+--------+----------+---------|
|     |Страхові компанії         |          |          |        |          |         |
|-----+--------------------------+----------+----------+--------+----------+---------|
|     |Пенсійні фонди            |          |          |        |          |         |
|-----+--------------------------+----------+----------+--------+----------+---------|
|     |Емітенти цінних паперів   |          |          |        |          |         |
|-----+--------------------------+----------+----------+--------+----------+---------|
|  4  |Юридичні особи-нерезиденти|          |          |        |          |         |
|-----+--------------------------+----------+----------+--------+----------+---------|
|  5  |Органи державної влади    |          |          |        |          |         |
|     |(без передачі управління  |          |          |        |          |         |
|     |корпоративними правами    |          |          |        |          |         |
|     |до уповноважених осіб)    |          |          |        |          |         |
|-----+--------------------------+----------+----------+--------+----------+---------|
|  6  |Органи державної влади    |          |          |        |          |         |
|     |(управління корпоративними|          |          |        |          |         |
|     |правами яких передано     |          |          |        |          |         |
|     |до уповноважених осіб)    |          |          |        |          |         |
--------------------------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------------
|Номер|          Вид операції            | Кількість проведених  |
|з/п  |                                  | операцій за звітний   |
|     |                                  |      квартал          |
|-----+----------------------------------+-----------------------|
|  1  |Усього інформаційних операцій, шт.|                       |
|-----+----------------------------------+-----------------------|
|  2  |У тому числі: складено облікових  |                       |
|     |реєстрів за запитом               |                       |
|     |реєстроутримувача, шт.            |                       |
|-----+----------------------------------+-----------------------|
|  3  |Складено облікових реєстрів       |                       |
|     |за запитом депозитарію, шт.       |                       |
|-----+----------------------------------+-----------------------|
|  4  |Складено виписок, шт.             |                       |
------------------------------------------------------------------

 Керівник ____________/___________ /________________________
            (посада)     (підпис)     (ініціали, прізвище)

 М.П.


                                      Додаток 7
                                      до Положення про порядок
                                      складання адміністративних
                                      даних депозитарними
                                      установами, що здійснюють
                                      депозитарну діяльність
                                      зберігача цінних паперів,
                                      та подання відповідних
                                      документів до Державної
                                      комісії з цінних паперів
                                      та фондового ринку


------------------------------------------------------------------
|Код за ЄДРПОУ зберігача|        |Найменування зберігача|        |
------------------------------------------------------------------


                        ОБЛІКОВІ ОПЕРАЦІЇ,
               проведені зберігачем цінних паперів
      з ___ _______20__ року до ___ _______20__ року включно


-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Номер |Код за| Най-|Номі-|Номер |                                         Вид операції                                          |Усього|Усього|
|  з/п  |ЄДРПОУ|мену-|наль-|(код) |-----------------------------------------------------------------------------------------------|опе-  |цінних|
|       |еміте-|вання|на   |ви-   |зарахування| списання  |переміщення|      переказ цінних паперів       |знерухом-  |матеріалі- |рацій,|папе- |
|       | нта  | емі-|вар- |пуску |   (крім   |  (крім    |           |-----------------------------------| лення     |  зація    | шт.  |рів,  |
|       |цінних|тента|тість|цін-  |знерухомле-|матеріалі- |           |   без     |    з      | відміна   | цінних    |  цінних   |      |шт.   |
|       |папе- |     |одно-|ного  |   ння)    | зації)    |           |обмеження  |обмеженням | обмежень  | паперів   | паперів   |      |      |
|       |рів   |     |го   |папера|           |           |           |  обігу    |  обігу    |  обігу    |           |           |      |      |
|       |      |     |цін- |(ISIN)|-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------|      |      |
|       |      |     |ного |      |Кіль-|Кіль-|Кіль-|Кіль-|Кіль-|Кіль-|Кіль-|Кіль-|Кіль-|Кіль-|Кіль-|Кіль-|Кіль-|Кіль-|Кіль-|Кіль-|      |      |
|       |      |     |па-  |      |кість|кість|кість|кість|кість|кість|кість|кість|кість|кість|кість|кість|кість|кість|кість|кість|      |      |
|       |      |     |пера |      |опе- |цін- |опе- |цін- |опе- |цін- |опе- |цін- |опе- |цін- |опе- |цін- |опе- |цін- |опе- |цін- |      |      |
|       |      |     |(грн)|      |ра-  |них  |ра-  |них  |ра-  |них  |ра-  |них  |ра-  |них  |ра-  |них  |ра-  |них  |ра-  |них  |      |      |
|       |      |     |     |      |цій, |папе-|цій, |папе-|цій, |папе-|цій, |папе-|цій, |папе-|цій, |папе-|цій, |папе-|цій, |папе-|      |      |
|       |      |     |     |      | шт. |рів, | шт. |рів, | шт. |рів, | шт. |рів, | шт. |рів, | шт. |рів, | шт. |рів, | шт. |рів, |      |      |
|       |      |     |     |      |     | шт. |     |шт.  |     | шт. |     | шт. |     | шт. |     | шт. |     | шт. |     | шт. |      |      |
|-------+------+-----+-----+------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+------+------|
|   1   |  2   |  3  |  4  |  5   |  6  |  7  |  8  |  9  | 10  | 11  | 12  | 13  | 14  | 15  | 16  | 17  | 18  | 19  | 20  | 21  |  22  |  23  |
|-------+------+-----+-----+------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+------+------|
|       |      |     |     |      |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |      |      |
|-------+------+-----+-----+------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+------+------|
|Усього:|      |     |     |      |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |     |      |      |
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

 Керівник ____________/___________ /________________________
            (посада)     (підпис)     (ініціали, прізвище)

 М.П.


                                      Додаток 8
                                      до Положення про порядок
                                      складання адміністративних
                                      даних депозитарними
                                      установами, що здійснюють
                                      депозитарну діяльність
                                      зберігача цінних паперів,
                                      та подання відповідних
                                      документів до Державної
                                      комісії з цінних паперів
                                      та фондового ринку


------------------------------------------------------------------
|Код за ЄДРПОУ зберігача|        |Найменування зберігача|        |
------------------------------------------------------------------


                             ПЕРЕЛІК
                  недержавних пенсійних фондів,
              що обслуговує зберігач цінних паперів,
            за станом на ___ _______________ 200_ року


---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|Номер|     Вид    |Код за|Найменування|    Код   |Реєстрацій-| Дата укладання |    Номер   |  Код за  |Найменува-|   Код за   |Найменування|
| з/п |недержавного|ЄДРПОУ|недержавного|фінансової|ний номер  |  договору про  |договору про|  ЄДРПОУ  |   ння    |   ЄДРПОУ   |адміністра- |
|     | пенсійного |      | пенсійного | установи |недержавно-| обслуговування |обслуговува-|компанії з|компанії з|  адмініст- |   тора     |
|     |   фонду    |      |   фонду    |          |    го     |  недержавного  |    ння     |управління|управління|   ратора   |недержавного|
|     |            |      |            |          |пенсійного |пенсійного фонду|недержавного| активами | активами |недержавного| пенсійного |
|     |            |      |            |          |   фонду   |                | пенсійного |          |          | пенсійного |   фонду    |
|     |            |      |            |          |           |                |    фонду   |          |          |   фонду    |            |
|-----+------------+------+------------+----------+-----------+----------------+------------+----------+----------+------------+------------|
|  1  |     2      |   3  |     4      |     5    |     6     |       7        |      8     |    9     |    10    |     11     |     12     |
|-----+------------+------+------------+----------+-----------+----------------+------------+----------+----------+------------+------------|
|     |            |      |            |          |           |                |            |          |          |            |            |
|-----+------------+------+------------+----------+-----------+----------------+------------+----------+----------+------------+------------|
|     |            |      |            |          |           |                |            |          |          |            |            |
|-----+------------+------+------------+----------+-----------+----------------+------------+----------+----------+------------+------------|
|     |            |      |            |          |           |                |            |          |          |            |            |
|-----+------------+------+------------+----------+-----------+----------------+------------+----------+----------+------------+------------|
|     |            |      |            |          |           |                |            |          |          |            |            |
|-----+------------+------+------------+----------+-----------+----------------+------------+----------+----------+------------+------------|
|     |            |      |            |          |           |                |            |          |          |            |            |
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

 Керівник ____________/____________ /_______________________
            (посада)     (підпис)      (ініціали, прізвище)

 М.П.


                                      Додаток 9
                                      до Положення про порядок
                                      складання адміністративних
                                      даних депозитарними
                                      установами, що здійснюють
                                      депозитарну діяльність
                                      зберігача цінних паперів,
                                      та подання відповідних
                                      документів до Державної
                                      комісії з цінних паперів
                                      та фондового ринку


------------------------------------------------------------------
|Код за ЄДРПОУ зберігача|        |Найменування зберігача|        |
------------------------------------------------------------------


                             ПЕРЕЛІК
                       сертифікованих осіб
            за станом на ___ _______________ 200_ року


-------------------------------------------------------------------
|Номер|Прізвище, ім'я,|Посада|Сертифікат з депозитарної діяльності|
|з/п  |по батькові    |      |------------------------------------|
|     |               |      |номер|серія|дата видачі| дійсний до |
|-----+---------------+------+-----+-----+-----------+------------|
|  1  |       2       |  3   |  4  |  5  |     6     |     7      |
|-----+---------------+------+-----+-----+-----------+------------|
|     |               |      |     |     |           |            |
|-----+---------------+------+-----+-----+-----------+------------|
|     |               |      |     |     |           |            |
-------------------------------------------------------------------

 Керівник ____________/___________/________________________
            (посада)     (підпис)    (ініціали, прізвище)

 М.П.


                                      Додаток 10
                                      до Положення про порядок
                                      складання адміністративних
                                      даних депозитарними
                                      установами, що здійснюють
                                      депозитарну діяльність
                                      зберігача цінних паперів,
                                      та подання відповідних
                                      документів до Державної
                                      комісії з цінних паперів
                                      та фондового ринку


------------------------------------------------------------------
|Код за ЄДРПОУ зберігача|        |Найменування зберігача|        |
------------------------------------------------------------------


                         ДАНІ ПРО ТАРИФИ
               на послуги зберігача цінних паперів
           за станом на ____ _______________ 200_ року


------------------------------------------------------------------
|Номер|Вид послуги|Вид тарифу| База тарифу |  Максимальний тариф |
|з/п  |           |          |             |---------------------|
|     |           |          |             |у грн |у відсотках до|
|     |           |          |             |      | бази тарифу  |
|-----+-----------+----------+-------------+------+--------------|
|  1  |     2     |    3     |      4      |  5   |       6      |
|-----+-----------+----------+-------------+------+--------------|
|     |           |          |             |      |              |
|-----+-----------+----------+-------------+------+--------------|
|     |           |          |             |      |              |
------------------------------------------------------------------

 Керівник ____________/____________/________________________
            (посада)     (підпис)     (ініціали, прізвище)

 М.П.


                                      Додаток 11
                                      до Положення про порядок
                                      складання адміністративних
                                      даних депозитарними
                                      установами, що здійснюють
                                      депозитарну діяльність
                                      зберігача цінних паперів,
                                      та подання відповідних
                                      документів до Державної
                                      комісії з цінних паперів
                                      та фондового ринку


                               ДАНІ
                   про власників пакетів акцій


------------------------------------------------------------------
|Повне найменування     |                                        |
|акціонерного товариства|                                        |
|-----------------------+----------------------------------------|
|Код акціонерного       |     |Код зберігача|                    |
|товариства за ЄДРПОУ   |     |за ЄДРПОУ    |                    |
|-----------------------------+----------------------------------|
|Власники 10% і більше акцій  |     |Інформація  |__ __ 200_ року|
|акціонерного товариства      |     |подається   |               |
|відсутні (так/ні)            |     |за станом на|               |
------------------------------------------------------------------

                      Власники пакетів акцій
           за станом на ___ _________________ 20__ року

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|Номер| Наймену-|  Код за | Вид  | Країна |    Код    | Місце-| Тип події |  Дата |Кіль-  |Кількість| Номі-  |Кількість|    Від     |
| з/п |  вання  |  ЄДРПОУ |депо- |реєстра-| території |знаход-|(відкриття,| виник-|кість  | приві-  | нальна | акцій - | загальної  |
|     |юридичної|юридичної|нента*|  ції   |за КОАТУУ -| ження | закриття  | нення |простих|лейованих|вартість| усього  | кількості  |
|     |особи або|  особи  |      |власника|    для    |       |рахунку або|нерегу-|іменних| іменних | цінного|  (шт.)  |   акцій    |
|     |прізвище,|або серія|      | пакета | резидентів|       | зміни на  | лярної| акцій |  акцій  | папера |         |акціонерного|
|     |  ім'я,  | та номер|      | акцій  |  України  |       | рахунку)  | інфор-| (шт.) |  (шт.)  |  (грн) |         | товариства |
|     | по бать-| паспорта|      |        |           |       |           | мації |       |         |        |         |    (%)     |
|     |   кові  | фізичної|      |        |           |       |           |       |       |         |        |         |            |
|     |фізичної |  особи  |      |        |           |       |           |       |       |         |        |         |            |
|     |  особи  |         |      |        |           |       |           |       |       |         |        |         |            |
|-----+---------+---------+------+--------+-----------+-------+-----------+-------+-------+---------+--------+---------+------------|
|  1  |    2    |    3    |  4   |   5    |     6     |   7   |     8     |   9   |   10  |    11   |   12   |   13    |     14     |
|-----+---------+---------+------+--------+-----------+-------+-----------+-------+-------+---------+--------+---------+------------|
|     |         |         |      |        |           |       |           |       |       |         |        |         |            |
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

_______________
     * Фізична   особа,   юридична   особа,   інститут   спільного
інвестування,  страхова компанія,  пенсійний фонд, орган державної
влади, емітент цінних паперів.

 Керівник ____________/____________ /________________________
            (посада)     (підпис)      (ініціали, прізвище)

 М.П.


                                      Додаток 12
                                      до Положення про порядок
                                      складання адміністративних
                                      даних депозитарними
                                      установами, що здійснюють
                                      депозитарну діяльність
                                      зберігача цінних паперів,
                                      та подання відповідних
                                      документів до Державної
                                      комісії з цінних паперів
                                      та фондового ринку


                             ДОВІДКА
               про надання нерегулярної інформації
                   про власників пакетів акцій


              протягом __________ кварталу 200_ року

     Код за ЄДРПОУ ____________       Найменування зберігача _____
                                      ____________________________

------------------------------------------------------------------
|Номер|    Реєстраційний номер,   |   Дата надання інформації    |
|з/п  |за яким прийнято інформацію|                              |
|-----+---------------------------+------------------------------|
|  1  |              2            |              3               |
|-----+---------------------------+------------------------------|
|     |                           |                              |
------------------------------------------------------------------

 Керівник ____________/____________ /_______________________
            (посада)     (підпис)      (ініціали, прізвище)

 М.П.