УВАГА! ДОКУМЕНТ ВТРАЧАЄ ЧИННІСТЬ.
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
Н А К А З
|
N 347 від 19.12.2000
м. Київ
|
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
26 грудня 2000 р.
за N 947/5168
|
Про затвердження Інструкції про здійснення нагляду за побічними реакціями/діями лікарських засобів
Відповідно до Закону України "Про лікарські засоби" (
123/96-ВР)
, Порядку державної реєстрації (перереєстрації) лікарського засобу, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 13.09.2000 N 1422 (
1422-2000-п)
, з метою досягнення гармонізації з нормами, що застосовуються у міжнародній практиці, - керівництва Міжнародної конференції з гармонізації технічних вимог до реєстрації лікарських засобів для людини (ІСН) та директиви Ради Європейського Економічного Співтовариства з питань фармакологічного нагляду 75/319 ЄЕС з доповненнями, унесеними директивами 83/570/ЄЕС та 93/39/ЄЕС, НАКАЗУЮ:
1. Затвердити:
1.1. Інструкцію про здійснення нагляду за побічними реакціями/діями лікарських засобів (додається).
2. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, начальникам управлінь охорони здоров'я обласних, Київської, Севастопольської міських держадміністрацій, керівникам закладів охорони здоров'я системи МОЗ України забезпечити виконання цього наказу.
3. Директору Державного фармакологічного центру МОЗ України Стефанову О.В. забезпечити подання цього наказу на державну реєстрацію до Міністерства юстиції України.
4. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника Міністра Коротка О.Ш.
Затверджено
Наказ Міністерства охорони
здоров'я України
19.12.2000 N 347
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
26 грудня 2000 р.
за N 947/5168
Інструкція про здійснення нагляду за побічними реакціями/діями лікарських засобів
1. Загальні положення
1.1. Ця Інструкція розроблена відповідно до Закону України "Про лікарські засоби" (
123/96-ВР)
, Порядку державної реєстрації (перереєстрації) лікарського засобу, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 13.09.2000 N 1422 (
1422-2000-п)
, з урахуванням норм, що застосовуються у міжнародній практиці, - керівництва Міжнародної конференції з гармонізації технічних вимог до реєстрації лікарських засобів для людини (ІСН) та директиви Ради Європейського Економічного Співтовариства з питань фармакологічного нагляду 75/319 ЄЕС з доповненнями, унесеними директивами 83/570/ЄЕС та 93/39/ЄЕС.
1.2. Інструкція встановлює основні вимоги до збору даних, необхідних для здійснення нагляду за побічними реакціями/діями лікарських засобів, що виникають при проведенні клінічних випробувань та при медичному застосуванні лікарських засобів, а також до проведення наукової оцінки цієї інформації.
1.3. Нагляд за побічними реакціями/діями лікарських засобів здійснюється Державним фармакологічним центром МОЗ України (далі - Центр).
2. Визначення термінів
2.1. Безпечність (нешкідливість) лікарського засобу - відсутність серйозних та непередбачуваних побічних реакцій/побічної дії при клінічних випробуваннях або медичному застосуванні лікарського засобу, які відповідають критерію "користь/ризик".
2.2. Дослідник - фахівець, який безпосередньо проводить клінічне випробування лікарського засобу в лікувально-профілактичному закладі та ознайомлений чи пройшов підготовку з питань проведення клінічних випробувань.
2.3. Додаткові клінічні випробування - це випробування, які проводяться з метою підтвердження і виявлення будь-яких небезпечних властивостей лікарського засобу при його медичному застосуванні, що збільшують ризик для здоров'я людини і потребують прийняття рішень відповідно до чинного законодавства.
2.4. Експертиза матеріалів на лікарський засіб - це перевірка, аналіз та спеціалізована оцінка матеріалів на лікарський засіб з метою підготовки мотивованих висновків для прийняття рішення про його державну реєстрацію (перереєстрацію) або відмову в державній реєстрації (перереєстрації) лікарського засобу.
2.5. Експертиза матеріалів узагальненого звіту - це перевірка, експертиза та спеціалізована оцінка матеріалів дослідника або фармакоепідеміологічного чи іншого виду дослідження з метою підготовки мотивованих висновків для прийняття рішення щодо безпечності лікарського засобу.
2.6. Експрес-звіт - наданий у письмовій формі опис та попередній аналіз будь-яких непередбачуваних побічних реакцій/явищ, що виникли під час клінічних випробувань лікарського засобу, який подається дослідником або замовником Центру, до Комісії з питань етики і замовнику після надання форми N 1.
2.7. Замовник клінічного випробування (спонсор) - юридична або фізична особа, яка є ініціатором початку клінічного випробування лікарського засобу і відповідає за його організацію, контроль та/або фінансування.
2.8. Небезпечні властивості лікарського засобу (побічна реакція/дія) - це сукупність або окремі прояви негативних властивостей лікарського засобу, які перешкоджають його ефективному та безпечному застосуванню у пацієнта або спричиняють негативний вплив на якість його життя.
2.9. Непередбачувана побічна дія - побічна дія, характер або ступінь вияву якої не відповідає наявній інформації про лікарський засіб в аркуші-вкладиші та/або інструкції для медичного застосування лікарського засобу (для дозволеного до медичного застосування лікарського засобу).
2.10. Несерйозна побічна реакція або несерйозне побічне явище - будь-яка побічна реакція або побічне явище, які не відповідають критеріям, визначеним як серйозна побічна реакція або серйозне побічне явище.
2.11. Побічна дія - будь-яка небажана реакція, яка обумовлена фармакологічними властивостями лікарського засобу та спостерігається виключно при застосуванні в дозах, рекомендованих для медичного застосування лікарського засобу.
2.12. Побічна реакція - небажана для здоров'я досліджуваного небезпечна реакція за умови, коли не може бути виключений причинно-наслідковий зв'язок між цією реакцією та застосуванням лікарського засобу.
2.13. Побічне явище - будь-який несприятливий медичний прояв при застосуванні лікарського засобу в досліджуваного, який не обов'язково має причинний зв'язок із застосуванням лікарського засобу (зміни лабораторних даних; симптом або захворювання, які збігаються в часі із застосуванням лікарського засобу тощо).
2.14. Повідомлення Державного фармакологічного центру МОЗ України - якісна друкована інформація (у медичній літературі або окремих виданнях) для лікарів та медичних працівників щодо випадків побічних реакцій/дій тощо в Україні та за її межами.
2.15. Реєстраційне посвідчення (торгова ліцензія) - документ, який видається заявнику і є дозволом для медичного застосування, увезення та продажу лікарського засобу в Україні.
2.16. Серйозна побічна реакція або серйозне побічне явище - будь-які небезпечні для життя побічні явища при застосуванні лікарського засобу (незалежно від дозування), які призводять до госпіталізації або збільшення терміну госпіталізації, інвалідизації, смерті досліджуваного, спричиняють аномалії розвитку плода та вроджені аномалії.
2.17. Спонтанні повідомлення - це повідомлення про всі види побічної дії лікарських засобів при їх медичному застосуванні.
2.18. Узагальнений звіт - подані в письмовій формі якісні описи та аналіз усіх побічних реакцій, які виникли при клінічних випробуваннях або внаслідок фармакоепідеміологічного (або інших форм) дослідження побічної дії лікарських засобів при їх медичному застосуванні.
2.19. Фармакологічний нагляд - державна система збору, наукової оцінки та контролю інформації про побічну реакцію/дію лікарського засобу з метою прийняття відповідних рішень на етапі клінічних випробувань та його медичного застосування згідно з чинним законодавством.
2.20. Форма 1 - карта-повідомлення про будь-які підозрювані побічні явища, серйозні або непередбачені побічні реакції/явища, які виникають у процесі клінічних випробувань. Карта обов'язково надається дослідником спонсору і Центру в терміни, які визначені цією Інструкцією (обов'язково додається до остаточного звіту, експрес-звіту про побічні реакції/явища лікарських засобів).
2.21. Форма 2 - карта-повідомлення про всі спонтанні випадки побічної дії лікарських засобів в Україні, яка заповнюється лікарями державних і комунальних закладів охорони здоров'я, усіх лікувально-профілактичних установ незалежно від їх галузевого підпорядкування та надсилається до Центру в терміни, установлені цією Інструкцією.
2.22. Форма 3 - карта-повідомлення про будь-які підозрювані серйозні або непередбачені побічні дії лікарського засобу, що виникають при медичному застосуванні лікарського засобу в Україні та за її межами. Карта обов'язково подається вітчизняним та закордонним виробником/власником реєстраційного посвідчення або їх уповноваженим представником до Центру в терміни, установлені цією Інструкцією.
3. Джерела отримання та обміну інформації про побічні реакції/дії лікарських засобів
3.1. Інформація про побічні реакції/дії лікарських засобів надходить до Центру від:
лікарів, державних та комунальних закладів охорони здоров'я незалежно від відомчого підпорядкування та форм власності;
виробників/власників реєстраційного посвідчення або їх уповноважених представників;
уповноважених міжнародних організацій (Всесвітня організація охорони здоров'я - далі ВООЗ, Європейське співтовариство - далі ЄС тощо);
медичних інформативних джерел та наукових видань;
громадських організацій, які презентують інтереси споживачів лікарських засобів, а також громадян;
комісії з питань етики (під час клінічних випробувань лікарських засобів).
3.2. Центр отримує інформацію про побічні реакції/дії лікарських засобів, систематизує, аналізує відповідно до термінів, що наведені в додатку 1 до цієї Інструкції, та готує інформаційні повідомлення, аналітичні огляди, експрес-інформацію, методичні рекомендації лікарям, дослідникам, виробникам/власникам реєстраційних посвідчень та пропозиції до МОЗ України для прийняття відповідних заходів та рішень.
3.3. Звіти про підозрювані серйозні побічні реакції Центр направляє до МОЗ України, ВООЗ через бюро ВООЗ в Україні, а копії - до Агенції ЄС.
4. Порядок подання інформації про побічні дії лікарського засобу, дозволеного до медичного застосування
4.1. Лікарі та медичні працівники державних і комунальних закладів охорони здоров'я, незалежно від їх відомчого підпорядкування, зобов'язані подавати в Центр інформацію про будь-які побічні дії лікарського засобу, дозволеного до медичного застосування за встановленою формою, наведеною у додатку 3 до цієї Інструкції.
4.2. Інформацію про побічні дії лікарського засобу лікар повинен заносити до первинної документації, амбулаторної карти, історії хвороби, карти вибування пацієнта із стаціонару.
4.3. Виробники/власники реєстраційного посвідчення (або їх уповноважені представники) лікарського засобу, дозволеного до медичного застосування, зобов'язані подавати в Центр інформацію про побічну дію лікарського засобу за встановленою формою відповідно до додатка 4 цієї Інструкції.
4.4. Виробники/власники реєстраційних посвідчень (або їх уповноважені представники) зобов'язані подавати в Центр узагальнений звіт щодо побічної дії лікарського засобу:
один раз на 6 місяців - протягом перших 2 років після одержання реєстраційного посвідчення;
щорічно - протягом наступних 3 років;
надалі - один раз на 5 років (за умови перереєстрації лікарського засобу).
4.5. Експертизу поданих матеріалів для оцінки безпечності лікарського засобу Центр проводить безкоштовно.
4.6. У разі виявлення побічної реакції/дії (не відомих раніше небезпечних властивостей) лікарського засобу Центр уносить до МОЗ України пропозиції щодо прийняття рішення про повну або тимчасову заборону медичного застосування цього лікарського засобу до одержання результатів додаткового клінічного випробування та спеціалізованої оцінки з метою підтвердження або відсутності небезпечних властивостей лікарського засобу.
4.7. На підставі розгляду поданих Центром пропозицій МОЗ України приймає рішення про повну або тимчасову заборону медичного застосування лікарського засобу.
Про рішення МОЗ України Центр повідомляє виробника/власника реєстраційного посвідчення (або його уповноваженого представника).
4.8. За результатами спеціалізованої оцінки Центр може запропонувати обмеження щодо медичного застосування лікарського засобу, а саме: зміни показань та протипоказань, уточнення, які вносяться в інструкцію для медичного застосування лікарського засобу.
Про запропоновані зміни Центр повідомляє виробника/власника реєстраційного посвідчення (або його уповноваженого представника).
4.9. Спірні питання щодо повної або тимчасової заборони медичного застосування лікарського засобу при виявленні побічних реакцій/дій, які виникають під час його застосування, розглядаються в МОЗ України або суді.
|
Директор
Державного фармакологічного
центру МОЗ України
|
О.В.Стефанов
|
Додаток 1
до пункту 3.2 Інструкції про
здійснення нагляду за
побічними реакціями/діями
лікарських засобів
Визначення термінів щодо побічної реакції/дії лікарських засобів
Вірогідна побічна реакція - клінічні прояви, які включають зміни лабораторних показників і виникають під час приймання лікарського засобу, але навряд чи мають стосунок до супутніх захворювань або інших факторів, регресують після відміни лікарського засобу і при повторному призначенні цього лікарського засобу факт їх виникнення повторно невідомий.
Достовірна побічна реакція - клінічні прояви, які включають зміни лабораторних показників і виникають під час прийому лікарського засобу, але не можуть бути пояснені наявністю існуючих захворювань і впливом інших факторів та хімічних речовин, що регресують після відміни приймання лікарського засобу і виникають при його повторному призначенні.
Місцеві реакції - реакції, які виникають у місці застосування лікарського засобу.
Можлива побічна реакція - клінічні прояви, які включають зміни лабораторних показників і виникають під час приймання лікарського засобу, пояснюються наявністю супутніх захворювань або прийманням інших лікарських засобів чи хімічних речовин і для яких реакція на відміну лікарського засобу невідома.
Непередбачувана побічна реакція/явище - побічна реакція/явище, характер або ступінь вияву якої не відповідає наявній інформації про лікарський засіб, представленій у брошурі дослідника (для досліджуваного лікарського засобу).
Несерйозна побічна дія - будь-яка побічна дія, яка не відповідає критеріям, визначеним як серйозна побічна дія.
Передбачувана побічна дія - побічна дія, характер або ступінь вияву якої відповідає наявній інформації про лікарський засіб в аркуші-вкладиші та/або іструкції для медичного застосування лікарського засобу (для дозволеного до медичного застосування лікарського засобу).
Передбачувана побічна реакція/явище - побічна реакція/явище, характер або ступінь вияву якої відповідає наявній інформації про лікарський засіб, представленій у брошурі дослідника (для досліджуваного лікарського засобу).
Побічна реакція, яка не піддається класифікації, - повідомлення про побічну реакцію, виникнення якої підозрюється, але яку не можна оцінити через недостатність інформації або наявність суперечностей у цій інформації.
Побічний ефект - небезпечна властивість лікарського засобу при його медичному застосуванні, який не пов'язаний з дозовим режимом лікарського засобу.
Реакції на відміну лікарського засобу - побічна реакція, яка виникає при різкому припиненні приймання лікарського засобу.
Реакції взаємодії - реакції, які виникають на фоні приймання декількох лікарських засобів і є наслідком їх взаємодії у фармакодинамічній та/або фармакокінетичній фазах.
Серйозна побічна дія - будь-яка несприятлива, небезпечна для життя побічна дія, яка виникає при медичному застосуванні лікарського засобу та призводить до госпіталізації пацієнта або збільшення терміну госпіталізації, інвалідизації, смерті досліджуваного, та спричиняє аномалії розвитку плода та вроджені аномалії.
Сигнал - інформація про можливий причинно-наслідковий зв'язок між побічним явищем та приймання лікарського засобу, про який раніше не було нічого відомо або відомості були недостатні (коли таких сигналів більше одного - інформація якісна, а подія серйозна), яка подається в Центр та замовнику лікарем за встановленою цією Інструкцією формою.
Сумнівна побічна реакція - клінічні прояви, які включають зміни лабораторних показників, що виникають через відсутність чіткого зв'язку з часом приймання лікарського засобу. Причиною виникнення цієї реакції можуть бути інші фактори (приймання інших лікарських засобів, супутні захворювання, хімічні речовини тощо).
Умовна побічна реакція - клінічні прояви, у тому числі зміни лабораторних показників, які належать до побічних реакцій, але вимагають отримання додаткових даних для точної оцінки.
Додаток 2
до пункту 4.2 Інструкції про
здійснення нагляду за
побічними реакціями/діями
лікарських засобів
Форма 1
Повідомлення про підозрювані серйозні побічні реакції/явища (ПР/ПЯ) лікарських засобів (ЛЗ) при проведенні клінічного випробування (заповнює дослідник)
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
|Установа охорони здоров'я|Вік |Стать|Початок ПР/ПЯ|Ініціали || Наслідок ПР/ПЯ |
|(назва, місцезнаходження,|пацієнта| |(дд/мм/рр) |пацієнта, ||----------------------------------|
| тел./факс) | | | |код пацієнта|| |А. Видужання без наслідків |
|-------------------------+--------+-----+-------------+------------|| |-------------------------------|
| | | | | || |В.Видужання з наслідками |
---------------------------------------------------------------------| |-------------------------------|
| |C. Ще не видужав |
| |-------------------------------|
| |D. Смерть унаслідок ПР/ПЯ |
| |-------------------------------|
---------------------------------------------------------------------| |F. Смерть, не пов'язана з ПР/ПЯ|
|Опис підозрюваної побічної реакції (дані лабораторних та інших || |-------------------------------|
| досліджень включно) || |E. Наслідок невідомий |
| |------------------------------------
| | ------------------------------
| | |Якщо наслідком стала смерть,|
| | | зазначити причину |
--------------------------------------------------------------------- ------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------
|Фірмова/генерична |Показання до| Режим дозових |Спосіб |Тривалість терапії|
| назва ЛЗ |призначення | призначень |введення| |
| | |---------------| |------------------|
| | |доза |кратність| | з | до |
| | | |на добу | |дд/мм/рр| дд/мм/рр|
|--------------------+------------+-----+---------+--------+--------+---------|
|А.Підозрюваний ЛЗ | | | | | | |
|--------------------+------------+-----+---------+--------+--------+---------|
|--------------------+------------+-----+---------+--------+--------+---------|
|Б. Супутні ЛЗ | | | | | | |
|--------------------+------------+-----+---------+--------+--------+---------|
|--------------------+------------+-----+---------+--------+--------+---------|
|--------------------+------------+-----+---------+--------+--------+---------|
-------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|Наслідок припинення | Результат повторного |Супутні захворювання та ||Державний фармакологічний|
| призначення | припинення призначення |інші фактори ||центр МОЗ України |
| підозрюваного ЛЗ | підозрюваного ЛЗ |(алергія, вагітність тощо)||03680, м.Київ, вул. |
|----------------------+-----------------------------+--------------------------||Народного ополчення, 5. |
|істотне -- -- |Поновлення ПР/ПЯ -- -- | ||Інститут кардіології |
|поліпшення -- так --ні| -- так --ні| ||ім. М.Д.Стражеска |
|----------------------+-----------------------------+--------------------------||АМН України, відділ |
|Поліпшення -- -- |Відсутність ПР/ПЯ -- -- | ||клінічної фармакології - |
|відсутнє -- так --ні| -- так --ні| ||відділ фармакологічного |
|----------------------+-----------------------------+--------------------------||нагляду ДФЦ МОЗ |
|ЛЗ не -- -- |Повторно не -- -- | ||України, тел. 2497001. |
|відмінялось-- так --ні|призначалось -- так --ні| |---------------------------
|----------------------+-----------------------------+--------------------------|
|Невідомо -- -- |Відсутність ПР/ПЯ -- -- | |
| -- так --ні|при зниженні дози -- так --ні| |
|----------------------+-----------------------------+--------------------------|
| |Невідомо -- -- | |
| | -- так --ні| |
---------------------------------------------------------------------------------
Додаток 3
до пункту 5.1 Інструкції про
здійснення нагляду за
побічними реакціями/діями
лікарських засобів
Форма 2
Заповнюється лікарем
-------------------------------------
|Код форми за ЗКУД |_|_|_|_|_|_|_||
|-----------------------------------|
|Код закладу за ЗКПО |_|_|_|_|_|_|_||
-------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------
|Міністерство охорони МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ |
|здоров'я України |
| Форма N 137/о |
|Найменування закладу Затверджена наказом МОЗ України |
| |_|_|_|_|_|_|_| N |_|_|_|_| |
| |
| ПОВІДОМЛЕННЯ ПРО ПОБІЧНІ РЕАКЦІЇ/ДІЇ (ПР/ПД) |
| ЛІКАРСЬКИХ ЗАСОБІВ (ЛЗ) |
| |
|I. Інформація про хворого і ПР/ПД (номер історії хвороби або |
| амбулаторної карти) |
|------------------------------------------------------------------------------|
| 1. П.І.Б. 2. Місце 3. 4. 5. Початок ПР/ПД|7. Наслідок ПР/ПД |
| проживання Вік Стать |(необхідне підкреслити)|
|------------------------------------------------------| |
| день міс. рік|А - видужання без |
|------------------------------------------------------| наслідків |
| 6. Опис ПР/ПД | |
| |В - видужання з |
| | наслідками |
| | |
| |С - без змін |
| | |
| |D - смерть унаслідок |
| | приймання ЛЗ |
| | |
| |Е - смерть, можливо, |
| | пов'язана з ЛЗ |
| | |
| |F - причина смерті |
| | невідома |
|------------------------------------------------------------------------------|
| II. ІНФОРМАЦІЯ ПРО ПІДОЗРЮВАНИЙ ЛЗ (ПЛЗ) |
|------------------------------------------------------------------------------|
|8. Підозрюваний ЛЗ |16. Чи супроводжувалася |
|(назва, виробник, країна) | відміна ЛЗ зникненням |
| | ПР/ПД |
| | |
| | Так Ні Невідомо |
|-----------------------------------------------+------------------------------|
|9. Одноразова|10. Добова|11. Частота|12. Спосіб|17. Чи помічено повторення |
| доза | доза | приймання| уведення| ПР/ПД після повторного |
| | | | | призначення ЛЗ |
| | | | | |
| | | | | Так Ні Невідомо |
|-----------------------------------------------+------------------------------|
|13. Показання для призначення ПЛЗ |Клінічний діагноз |
| | |
|-----------------------------------------------| |
|14. Дати призначення (від/до)|15. Тривалість | |
|-----------------------------| терапії | |
| день|міс.|рік|день|міс.|рік | до початку | |
| | | | | | | ПР/ПД | |
| | | | | | | | |
|------------------------------------------------------------------------------|
| III. СУПУТНІ ЛЗ ТА АНАМНЕЗ |
|------------------------------------------------------------------------------|
|18. Супутні ЛЗ і терміни призначення (за винятком ЛЗ для корекції ПР/ПД) |
| |
| |
|------------------------------------------------------------------------------|
|19. Інші дані анамнезу (захворювання, алергія, вагітність, шкідливі звички), |
| хімічні токсиканти, іонізуюче опромінення, несприятливі наслідки |
| Чорнобильської аварії |
| |
|------------------------------------------------------------------------------|
| IV. ЗАСОБИ КОРЕКЦІЇ ПОБІЧНОЇ РЕАКЦІЇ/ДІЇ (необхідне підкреслити) |
|Відміна ПЛЗ Без корекції |
| |
|Зниження дози ПЛЗ Відміна супутнього |
| ЛЗ (які ЛЗ відмінені) |
| |
|Медикаментозна терапія ПР/ПД |
|(які ЛЗ застосовували) |
| |
|------------------------------------------------------------------------------|
| V. ДОДАТКОВІ ДАНІ |
|Особливі дані клінічних, лабораторних, рентгенологічних досліджень і аутопсії,|
|включаючи визначення концентрації ЛЗ у крові/тканинах, якщо такі є і пов'язані|
|з ПР/ПД (наведіть показники норми і дати) |
|------------------------------------------------------------------------------|
|------------------------------------------------------------------------------|
|------------------------------------------------------------------------------|
|------------------------------------------------------------------------------|
|VI. ІНФОРМАЦІЯ, ЩО МАЄ ВІДНОШЕННЯ ДО ПЛЗ І ПР/ПД |
|Чи отримував хворий ПЛЗ раніше? Так Ні Невідомо |
| |
|Якщо так, то які ПР/ПД виникали - подібні чи інші Так Ні Невідомо |
|Якщо інші, вкажіть які |
| |
|Чи викликали інші ЛЗ подібні ПР/ПД? Так Ні Невідомо |
|Якщо так, то які ЛЗ |
| |
|Чи були у хворого подібні клінічні прояви ПР/ПД, |
|не пов'язані з прийманням ЛЗ? Так Ні Невідомо |
| |
|Чи могли інші фактори впливати на розвиток ПР/ПД |
|(системні захворювання, медикаментозна залежність, |
|навколишнє середовище, хімічні токсиканти, |
|іонізуюче опромінення, несприятливі чинники |
|Чорнобильської аварії, алергія)? Так Ні Невідомо |
| |
|Якщо так, то які |
|------------------------------------------------------------------------------|
| VII. СТАТУС ПРЕПАРАТУ (необхідне підкреслити) |
| |
| Клінічні випробування Застосування в медичній практиці |
|------------------------------------------------------------------------------|
| VIII. ІНШІ ОСОБЛИВОСТІ КЛІНІКИ, ЛІКУВАННЯ, НАСЛІДОК |
|------------------------------------------------------------------------------|
|------------------------------------------------------------------------------|
|------------------------------------------------------------------------------|
|------------------------------------------------------------------------------|
|Дата заповнення __________________ Підпис лікаря ______________________ |
| |
|Перелік умовних скорочень: ЛЗ - лікарський засіб; ПР - побічна реакція; |
|ПД - побічна дія; ПЛЗ - підозрюваний лікарський засіб |
|Примітка. Повідомлення надсилаються у відділ фармакологічного |
| нагляду Державного фармакологічного центру МОЗ України |
| за адресою: м. Київ, 03680, вул. Народного ополчення, |
| 5, Інститут кардіології ім.М.Д.Стражеска АМН України, |
| відділ клінічної фармакології - відділ фармакологічного |
| нагляду Державного фармакологічного центру МОЗ України; |
| тел./факс (044) 249 70 01 |
--------------------------------------------------------------------------------
Додаток 4
до пункту 5.3 Інструкції про
здійснення нагляду за
побічними реакціями/діями
лікарських засобів
Форма 3
Карта повідомлень про будь-які підозрювані серйозні та/або непередбачувані побічні дії лікарських засобів
(заповнює виробник/власник реєстраційного посвідчення або їх
уповноважений представник)
А. Інформація про пацієнта
1. Ідентифікація пацієнта (конфіденційно), ініціали
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
1а. Країна
_________________________________________________________________
Клінічний діагноз
2. Вік та дата народження на момент --- ---
побічної дії --- --- |__|__|__|__|__|__|
--- --- день місяць рік
3. Стать --- чол. --- жін.
4. Маса тіла (у кг) _____________________________________________
5. Несприятливий випадок або проблемний продукт
а) --- несприятливий випадок і/або
---
--- проблемний продукт (тобто дефектний, з несприятливою
--- дією)
б) наслідки, які пов'язані з несприятливим випадком (зазначити
потрібне)
---
--- смерть
---
--- загроза для життя
---
--- госпіталізація (короткострокова або тривала)
---
--- втрата працездатності
---
--- уроджена аномалія
--- необхідність медичного втручання для попередження
--- постійних/тимчасових ушкоджень
---
--- інші
в) Час події день _______ місяць ________ рік _____
г) Час повідомлення день _______ місяць ________ рік _____
ґ) Опис побічної дії або проблеми, яка виникла _________________
________________________________________________________________
д) Відповідні тести (лабораторні дані з конкретизацією часу їх
проведення)
е) інші дані, що мають відношення до інформації про побічну дію
лікарських засобів: історія хвороби, включно із
захворюваннями, які були у хворого до моменту події побічної
дії (зазначити обов'язково, якщо є: алергія, вагітність,
спадковість, паління, вживання алкоголю, печінково-ниркова
дисфункція тощо)
В. Підозрюваний лікарський засіб
1. Назва (вказати дані на етикетці, якщо є):
N 1 _____________________________________________________________
N 2 _____________________________________________________________
2. Доза, частота та спосіб застосування
_________________________________________________________________
3. Термін лікування (якщо відомо, указати тривалість) ___________
4. Показання для застосування __________________________________
5. Чи поліпшився стан хворого після припинення призначення
лікарського засобу або зменшення дози?
--- --- ---
N 1 ---так ---ні ---без змін
--- --- ---
N 2 ---так ---ні ---без змін
6. Номер партії (серії), якщо відомо
N 1 _____________________________________________________________
N 2 _____________________________________________________________
7. Термін придатності, якщо відомо
N 1 _____________________________________________________________
N 2 _____________________________________________________________
8. Явища виникли знову після повторного призначення лікарського
засобу
--- --- ---
N 1 ---так ---ні ---без змін
--- --- ---
N 2 ---так ---ні ---без змін
С. Особа, яка первинно підготувала дану інформацію
1. Ім'я ____________________ Прізвище _______________________
Адреса __________________ Телефон _______________________
2. Професійний представник охорони здоров'я
--- ---
---так ---ні
3. Професія _____________________________________________________
Повідомлення надсилаються у Державний фармакологічний центр МОЗ України за адресою: 03680, м.Київ, вул. Народного ополчення, 5, Інститут кардіології ім. М.Д.Стражеска АМН України, відділ клінічної фармакології - відділ фармакологічного нагляду ДФЦ МОЗ України, тел. 2497001.
Примітка. Повідомлення не є формальним визнанням того, що медичний персонал, установа, виробник або лікарський засіб були причиною або в будь-який інший спосіб сприяли побічній реакції/дії.