22.12.2004 N 959/634
|
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
11 січня 2005 р.
за N 23/10303
Міністр освіти
і науки України
Міністр охорони
здоров'я України
|
В.Кремень
А.Підаєв
|
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства освіти
і науки України,
Міністерства охорони
здоров'я України
22.12.2004 N 959/634
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
11 січня 2005 р.
за N 23/10303
Директор Центру з усиновлення
дітей при МОН України
Начальник управління
організації медичної допомоги
дітям і матерям Міністерства
охорони здоров'я України
|
Є.Р.Чернишова
Р.О.Моісеєнко
|
Додаток 1
до Порядку передавання
закладами охорони здоров'я
та навчальними закладами
дітей, усиновлених
громадянами України
та іноземцями
Зразок
Ми, громадяни _____________ (країна),
------------------------------------------------------------------
|Прізвище, ім'я та по батькові | |
|усиновителів: | |
|--------------------------------+-------------------------------|
|Домашня адреса: | |
|--------------------------------+-------------------------------|
|Телефон: | |
|--------------------------------+-------------------------------|
|Паспорт (N, дата видачі, яким | |
|органом виданий) | |
------------------------------------------------------------------
усиновили вихованця _____________________________________________
(найменування закладу)
------------------------------------------------------------------
|Прізвище, ім'я та по батькові | ___________________________ |
|дитини до усиновлення: | ___________________________ |
|--------------------------------+-------------------------------|
|Прізвище, ім'я та по батькові | ___________________________ |
|дитини після усиновлення | ___________________________ |
|--------------------------------+-------------------------------|
|Дата та місце народження: | ___________________________ |
|--------------------------------+-------------------------------|
|Дата та місце народження після | ___________________________ |
|усиновлення (якщо змінювалось) | |
------------------------------------------------------------------
Усиновлення здійснено відповідно до рішення _________________
_____________________________________ суду за справою N __________
від "___"_____________200_ року.
Просимо передати нам усиновлену дитину.
До заяви додаємо:
- копію рішення суду;
- копію паспорта кожного з усиновлювачів;
- копію повторного свідоцтва про народження з унесеними
змінами (після усиновлення) дитини, усиновленої за кордон.
При усиновленні дитини особами, які не володіють українською
мовою, до заяви також додається копія паспорта та диплома
перекладача.
Підписи усиновителів:
Батько: __________________(_____________________________)
Мати: __________________(_____________________________)
Перекладач: __________________(_____________________________)
прізвище, ім'я, по батькові
Дата "___"_______________ 200_ року.
Директор Центру з усиновлення
дітей при МОН України
Начальник управління
організації медичної допомоги
дітям і матерям Міністерства
охорони здоров'я України
|
Є.Р.Чернишова
Р.О.Моісеєнко
|
Додаток 2
до Порядку передавання
закладами охорони здоров'я
та навчальними закладами
дітей, усиновлених
громадянами України
та іноземцями
Зразок
Місце для фотокартки
Адміністрація ___________________________________________________
(найменування закладу)
в особі ________________________________________, з одного боку та
(П.І.Б.)
громадяни (усиновлювачі) ________________________________________,
(П.І.Б.)
з іншого боку, склали цей акт про таке:
На підставі рішення ________________________ про усиновлення за
(назва суду)
справою від "___"__________ 200__ року N_____ в приміщенні
__________________________________________________________________
(найменування дитячого закладу)
"___"______________ 200_ року о ___ год. ___ хв. передали, а
усиновлювачі прийняли усиновлену ними дитину
_________________________________________________________________
(П.І.Б., рік народження)
Дитина передана в нормальному соматичному стані (чи іншому
стані, необхідно зазначити) ______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(заповнюється лікарем закладу)
Підписи:
Головний лікар, директор або особа,
що їх замінює (потрібне підкреслити)
________________________________________________(________________)
(підпис)
Усиновлювачі __________________________________(________________)
(підпис)
__________________________________(________________)
(підпис)
Перекладач __________________________________(________________)
(підпис)
Дата "___"______________ 200_ року
Директор Центру з усиновлення
дітей при МОН України
Начальник управління
організації медичної допомоги
дітям і матерям Міністерства
охорони здоров'я України
|
Є.Р.Чернишова
Р.О.Моісеєнко
|
Додаток 3
до Порядку передавання
закладами охорони здоров'я
та навчальними закладами
дітей, усиновлених
громадянами України
та іноземцями
Зразок
N з/п | П.І.Б. дитини до усиновлення | П.І.Б. дитини після усиновлення | П.І.Б. усиновлю- вачів | Паспортні дані усиновлю- вачів (усинов- лювача) | Домашня адреса, тел. | Рішення суду за справою N___ від "__"_____ 20_ р. | Дата вибуття дитини | П.І.Б., перекладача, дані паспорта |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
Директор Центру з усиновлення
дітей при МОН України
Начальник управління
організації медичної допомоги
дітям і матерям Міністерства
охорони здоров'я України
|
Є.Р.Чернишова
Р.О.Моісеєнко
|