від 28 квітня 2001 р. N 412
Київ
|
Прем'єр-міністр України
|
В.ЮЩЕНКО
|
Інд. 28
|
ЗАТВЕРДЖЕНО
постановою Кабінету Міністрів України
від 28 квітня 2001 р. N 412
Зразок Додаток 1
до Положення
ЗАЯВА
про включення товару, що містить об'єкт інтелектуальної
власності, до реєстру, який ведеться Держмитслужбою
Я,_______________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові)
який є правовласником/представником правовласника (непотрібне закреслити)
на підставі __________________________________________________, прошу включити
(найменування документа та його реквізити)
до реєстру, який ведеться Держмитслужбою, товар, що містить об'єкт
інтелектуальної власності (далі - об'єкт інтелектуальної власності), для
здійснення митного контролю за переміщенням його через митний кордон України.
У зв'язку з цим повідомляю:
1. Загальні відомості про правовласника
1.1. Статус правовласника:
--- фізична особа (заповнюється підпункт "а")
---
--- юридична особа (заповнюється підпункт "б")
---
а) відомості про правовласника - фізичну особу:
прізвище, ім'я та по батькові _______________________________________________
_____________________________________________________________________________
паспорт серії ______________ N ______________________________________, виданий
_____________________________________________________________________________,
(ким і коли)
адреса ______________________________________________________________________
місцепроживання _____________________________________________________________
ідентифікаційний код ________________________________________________________
телефон/факс ________________________________________________________________
інші відомості ______________________________________________________________
б) відомості про правовласника - юридичну особу:
найменування (повне та скорочене відповідно до свідоцтва про державну
реєстрацію)___________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
адреса _______________________________________________________________________
місцезнаходження _____________________________________________________________
банківські реквізити _________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
код згідно з ЄДРПОУ __________________________________________________________
телефон/факс _________________________________________________________________
1.2. Відомості про осіб, уповноважених представляти інтереси
правовласника в разі припинення митного оформлення об'єкта інтелектуальної
власності, у зв'язку з підозрою про контрафактність:
прізвище, ім'я та по батькові ________________________________________________
телефон/факс _________________________________________________________________
адреса _______________________________________________________________________
прізвище, ім'я та по батькові ________________________________________________
телефон/факс _________________________________________________________________
адреса _______________________________________________________________________
прізвище, ім'я та по батькові ________________________________________________
телефон/факс _________________________________________________________________
адреса _______________________________________________________________________
2. Загальні відомості про заявника (заповнюється представником
правовласника, якщо ним подається заява)
2.1. Статус заявника:
--- фізична особа (заповнюється підпункт "а")
---
--- юридична особа (заповнюється підпункт "б")
---
а) відомості про заявника - фізичну особу:
прізвище, ім'я та по батькові ________________________________________________
паспорт серії ______ N _____________, виданий ________________________________
______________________________________________________________________________
(ким і коли)
адреса _______________________________________________________________________
місцепроживання ______________________________________________________________
ідентифікаційний код _________________________________________________________
телефон/факс _________________________________________________________________
б) відомості про заявника - юридичну особу:
найменування (повне та скорочене відповідно до свідоцтва про державну
реєстрацію) __________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
адреса _______________________________________________________________________
місцезнаходження ____________________________________________________________
банківські реквізити _________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
код згідно з ЄДРПОУ __________________________________________________________
телефон/факс _________________________________________________________________
3. Документи, що підтверджують правоволодіння:
______________________________________________________________________________
(найменування документа, номер, ким і коли виданий)
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Терміни дії документів _______________________________________________________
4. Відомості про об'єкт інтелектуальної власності:
найменування товару __________________________________________________________
код згідно з УКТ ЗЕД _________________________________________________________
Характерні ознаки об'єкта інтелектуальної власності, зазначено в пункті 7 цієї
заяви.
5. Термін реєстрації
Прошу здійснити реєстрацію на термін (непотрібне закреслити):
--- 6 місяців
---
--- 1 рік
---
6. Зобов'язання
6.1. Зобов'язуюся погашати витрати на зберігання, проведення експертизи
товарів та інші витрати митних органів, які виникають унаслідок захисту моїх
прав/прав правовласника, якого я представляю (непотрібне закреслити), а також
збитки власника товару в разі подання цим власником претензій митному органу.
Як заставу додаю гарантійний лист _______________________________________
______________________________________________________________________________
6.2. Зобов'язуюся в триденний термін інформувати Держмитслужбу про
будь-які зміни у відомостях, зазначених у пунктах 1-3 цієї заяви.
6.3. Зобов'язуюся завчасно (не менше ніж за 3 робочі дні до запровадження
змін) інформувати Держмитслужбу про зміни в характерних ознаках об'єкта
інтелектуальної власності та інших відомостях, зазначених у пункті 7 цієї
заяви.
____________________________
(підпис)
7. Характерні ознаки об'єкта інтелектуальної власності
7.1. Виробник об'єкта інтелектуальної власності _________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
7.2. Найменування та реквізити юридичних осіб, які здійснюють
експорт/імпорт об'єкта інтелектуальної власності
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
7.3. Митні органи, які здійснюють митне оформлення об'єктів
інтелектуальної власності
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
7.4. Спосіб транспортування (непотрібне закреслити):
повітряні перевезення;
морські перевезення;
автомобільні перевезення;
залізничні перевезення.
7.5. Виключні шляхи поставок об'єкта інтелектуальної власності
(найменування перевізника та пункти пропуску через державний кордон України)
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
7.6. Країни поставок ____________________________________________________
______________________________________________________________________________
7.7. Характерні ознаки, що містяться безпосередньо на об'єктах
інтелектуальної власності (етикетка, оброблення, тара тощо)
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
7.8. Відомості про вартість одиниці об'єкта інтелектуальної власності
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
7.9. Інші відомості про об'єкт інтелектуальної власності, які можуть бути
використані митними органами для його ідентифікації
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
8. Характерні ознаки контрафактних товарів
8.1. За наявною в мене інформацією, експортують/імпортують контрафактні
товари такі вітчизняні фірми: ________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
8.2. За наявною в мене інформацією, експортують/імпортують контрафактні
товари такі іноземні фірми: __________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
8.3. Митні органи, які, на мою думку, можуть здійснювати митне оформлення
контрафактних товарів ________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
8.4. Спосіб транспортування контрафактних товарів (непотрібне
закреслити):
повітряні перевезення;
морські перевезення;
автомобільні перевезення;
залізничні перевезення.
8.5. Можливі шляхи поставок контрафактних товарів________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
8.6. Характерні ознаки контрафактних товарів (етикетка, оброблення, тара
тощо)_________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
8.7. Відомості про вартість одиниці контрафактного товару _______________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
8.8. Інші відомості, які можуть бути використані митними органами
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
9. Додатки
До заяви додаю такі документи (непотрібне закреслити):
копію документа, що підтверджує правоволодіння;
копію документа, що підтверджує повноваження представляти інтереси
правовласника;
гарантійний лист про покриття збитків;
додатки до пункту 7 заяви;
додатки до пункту 8 заяви;
оптичні матеріали щодо об'єкта інтелектуальної власності (фотографії,
проспекти тощо);
зразки об'єкта інтелектуальної власності;
оптичні матеріали щодо контрафактного товару (фотографії, проспекти
тощо);
зразки контрафактного товару;
інші документи:
______________________________________________________________________________
Я підтверджую, що на час подання заяви всі відомості, зазначені мною, є
достовірними.
З вимогами Положення про порядок реєстрації та переміщення через митний
кордон України товарів, що містять об'єкти інтелектуальної власності,
ознайомлений.
_______ ____________200__р. ____________
(підпис)
Зразок Додаток 2
до Положення
Державна митна служба України
ДОВІДКА
про включення товару, що містить об'єкт інтелектуальної
власності, до реєстру, який ведеться Держмитслужбою
від ____________________ 200__ р.
Найменування товару, що містить об'єкт інтелектуальної власності,
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Правовласник _____________________________________________________
__________________________________________________________________
Витяг з відповідного державного реєстру щодо об'єктів
інтелектуальної власності видано _________________________________
__________________________________________________________________
(коли і ким видано, номер і назва реєстру)
__________________________________________________________________
Термін реєстрації ________________________________________________
Номер у реєстрі, який ведеться Держмитслужбою ____________________
Заступник Голови
Держмитслужби України ___________ ____________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
М.П.