N 345 від 26.08.92
м. Київ
|
Голова Правління
|
В. Прядко
|
Затверджено наказом Голови Правління
Фонду державного майна України
від 26 серпня 1992 р. N 345
|
Додаток N 1
Реєстраційний------------- -----
номер | | | | | | |/| | | У________________________________
------------- ----- (назва державного органу
приватизації)
"___" ________ 199__ р.
(дата реєстрації заяви)
---Об'єкт---------------------------------------------------------
|Об'єкт приватизації |
| |
|________________________________________________________________|
|(майно підприємства або підрозділу, незавершене будівництво, |
| ------------- паї, акції |
| | | | | | | | |
| ------------- ------------------------------------------------|
|(поштовий індекс) (адреса об'єкта приватизації) |
|Підприємство, на балансі якого знаходиться об'єкт приватизації: |
|----------------- |
|| | | | | | | | | |
|----------------- ----------------------------------------------|
| (код по ЗКПО) (повна назва підприємства - юридичної особи) |
| ------------- |
| | | | | | | | |
| ------------- ------------------------------------------------|
|(поштовий індекс) (юридична адреса підприємства) |
------------------------------------------------------------------
---Заявник--------------------------------------------------------
|---Товариство покупців------------------------------------------|
|| ||
||______________________________________________________________||
|| (громадян або членів трудового колективу) ||
|| ||
||зареєстровано в ______________________________________________||
|| (назва державного органу приватизації) ||
|| ||
||реєстраційний N ___________ від "___" ___________ 199__ р. ||
|----------------------------------------------------------------|
| або |
|---Юридична особа-----------------------------------------------|
|| ||
||______________________________________________________________||
|| (повна назва заявника) ||
|| ||
||держава _____________________________________________________||
|| (повна офіційна назва держави, де зареєстрований ||
|| заявник) ||
||керівник _____________________________________________________||
|| (прізвище, ім'я та по батькові, посада) ||
|| ----------------- ||
||ідентифікаційний код заявника по ЗКПО | | | | | | | | | ||
|| ----------------- ||
|----------------------------------------------------------------|
| або |
|---Фізична особа------------------------------------------------|
|| ||
||______________________________________________________________||
|| (прізвище, ім'я та по батькові заявника) ||
|| ||
||громадянин(ка) _______________________________________________||
|| (повна офіційна назва держави або особа без ||
|| громадянства) ||
|----------------------------------------------------------------|
|Адреса ------------- |
| | | | | | | | |
| ------------- -------------------------------------------|
| (поштовий індекс) (юридична або домашня адреса заявника) |
|Телефон---------------Телефакс---------------Телекс-------------|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| --------------- --------------- -------------|
|Заявник або |
|уповноважена особа _____________________________________________|
| (прізвище, ім'я та по батькові) |
| |
|Паспорт серія ____ N _______, виданий "___" _______ 19___ р. |
| |
| ______________________________________________________|
| (назва органу, що видав паспорт) |
------------------------------------------------------------------
---Спосіб---------------------------------------------------------
|Запропонований заявником спосіб приватизації об'єкта |
| |
|________________________________________________________________|
| (викуп, продаж, акціонування та ін.) |
| |
|________________________________________________________________|
------------------------------------------------------------------
---Документи------------------------------------------------------
|---Обов'язкові для всіх заявників-------------------------------|
||--- ||
||| | Заява на приватизацію (українською або російською мовою) ||
||--- на ___ арк. в 3 екз. ||
||--- ||
||| | Документ про внесення плати за подання заяви на ___ арк. ||
||--- в 1 екз. ||
||--- ||
||| | Перелік номерів банківських рахунків, з яких ||
||--- здійснюватимуться розрахунки за придбаний об'єкт, ||
|| на ___ арк. в 1 екз. ||
|----------------------------------------------------------------|
|---Додаткові для товариства покупців----------------------------|
|| ||
||--- Копія договору про спільну діяльність або копія свідоцтва ||
||| | про реєстрацію товариства покупців, засвідчені державним ||
||--- органом приватизації, на ___ арк. в 1 екз. ||
|----------------------------------------------------------------|
|---Додаткові для юридичної особи--------------------------------|
||--- ||
||| | Нотаріально засвідчені копії установчих документів ||
||--- на ___ арк. в 1 екз. ||
||--- ||
||| | Декларація про розподіл статутного фонду серед учасників ||
||--- на ___ арк. в 1 екз. ||
|----------------------------------------------------------------|
------------------------------------------------------------------
---
Наявність документа позначити знаком |X|
---
Прийнято від заявника всього ____ арк.
____________________ М. П. ___________________ М. П.
(підпис заявника або заявника (підпис особи від державного
уповноваженої ним (для державного органу органу
особи) юридичної приватизації) приватизації
особи)
"___" ____________ 199__ р. Вхідний N _______________
(дата заповнення заяви)
"___" _____________ 199__ р.
(дата прийому заяви)
Додаток N 2
-----------------
| | | | | | | | |
----------------- ------------------------------------------------
(код по ЗКПО) (повна назва підприємства - юридичної особи)
-------------
| | | | | | |
------------- --------------------------------------------------
(поштовий індекс) (юридична адреса підприємства)
Керівник _________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, посада)
Головний бухгалтер _______________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові)
Статутний фонд на дату подання заяви, тис. крб. _________________
Розподіл статутного фонду серед учасників на дату подання декларації:
------------------------------------------------------------------
| N | | Код по| Форма |Розмір паю | Розмір дер- |
|п/п| Учасник | ЗКПО | власності | (долі), |жавної частки, |
| | | | | тис. крб. | тис. крб. |
|---+-------------+-------+-----------+-----------+--------------|
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
--------------------------------------+-----------+--------------|
Всього | | |
----------------------------
Частка державної власності в майні підприємства становить
______ відсотків
____________________ М. П. ____________________________
(підпис керівника) підприємства (підпис головного бухгалтера)
"___" _______________ 199__ р.
(дата подання декларації)
Додаток N 3
__________________________________________________________________
(назва державного органу приватизації, який зареєстрував заяву)
------------- -----
Розглянувши заяву N | | | | | | | / | | | від "___"______ 199__р.,
------------- -----
(реєстраційний)
повідомляємо, що прийнято рішення (наказ від "__" ____199_р. N___)
--- ---
| | - про відмову | | - про дозвіл
--- ---
стосовно
--- ---
| | - реєстрації товариства | | - участі в конкурсі
--- покупців ---
--- ---
| | - приватизації | | - участі в аукціоні
--- ---
--- ---
| | - оренди | | - одержання ліцензії
--- ---
Об'єкт приватизації чи оренди:
-----------------------------------------------------------------,
(майно підприємства або підрозділу, незавершене будівництво,
паї, акції) що знаходиться на балансі підприємства
-----------------
| | | | | | | | | ________________________________________________
----------------- (повна назва підприємства - юридичної особи)
(код по ЗКПО)
Мотиви відмови __________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
---
Потрібне помітити знаком |X|
---
М. П. __________________
державного органу (підпис особи,
приватизації уповноваженої державним
органом приватизації)