МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ 
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МОЗ України
19.08.2005 N 415 
( z1404-05 ) 
Зареєстровано в Міністерстві 
юстиції України 
22 листопада 2005 р. 
за N 1406/11686

ІНСТРУКЦІЯ

щодо заповнення форми первинної облікової документації N 503-1/о "Інформована згода на проходження тесту на ВІЛ"

1. Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 503-1/о "Інформована згода на проходження тесту на ВІЛ" (далі - форма N 503-1/о).
2. У верхньому лівому куті форми N 503-1/о вказуються найменування міністерства, іншого центрального органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, у сфері управління яких перебуває заклад, його найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса), медичні працівники якого здійснюють консультування, та ідентифікаційний код відповідно до Єдиного державного реєстру підприємств та організацій України (ЄДРПОУ).
3. Форма N 503-1/о заповнюється особою/особами, яка/які дає/дають згоду на проходження тесту на ВІЛ. Це здійснюється в присутності лікаря державного або комунального закладу охорони здоров'я, який безпосередньо видає йому/їм направлення в маніпуляційний кабінет для взяття крові з метою проведення тесту на ВІЛ. В інших установах, організаціях та закладах форма N 503-1/о не заповнюється.
4. При зверненні подружжя або пари форма N 503-1/о заповнюється у двох примірниках та підписується особисто кожною особою, яка дає згоду на обстеження.
5. При анонімному зверненні за тестуванням форма N 503-1/о не заповнюється.
6. Зберігається форма N 503-1/о в медичній карті амбулаторного чи стаціонарного хворого (ф. N 025/о, ф. N 003/о, ф. N 096/о).
Начальник Центру
медичної статистики
МОЗ України
М.В.Голубчиков 
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МОЗ України
19.08.2005  N 415
------------------------------------------------------------------ 
|Назва міністерства, іншого        |           |       МЕДИЧНА   | 
|центрального органу виконавчої    |           |    ДОКУМЕНТАЦІЯ | 
|влади, підприємства, установи,    |           |Форма первинної  | 
|організації, у сфері управління   |           |облікової        | 
|яких перебуває заклад охорони     |           |документації     | 
|здоров'я__________________________|           |N 503-1/о        | 
|__________________________________|           |                 | 
|Найменування та місцезнаходження  |           |ЗАТВЕРДЖЕНО      | 
|закладу, відповідальні особи якого|           |Наказ МОЗ України| 
|заповнюють форму _________________|           |19.08.2005 N 415 | 
|__________________________________|           |                 | 
|__________________________________|           |Конфіденційна    | 
|__________________________________|           |після заповнення | 
|----------------------------------|           |                 | 
|Ідентифікаційний -----------------|           |                 | 
|код за ЄДРПОУ    |               ||           |                 | 
|                 -----------------|           |                 | 
------------------------------------------------------------------

ІНФОРМОВАНА ЗГОДА НА ПРОХОДЖЕННЯ ТЕСТУ НА ВІЛ 

Я,______________________________________________, _________ років, 
                      (ПІБ) 
Я,______________________________________________, _________ років 
                      (ПІБ) 
     добровільно звернувся/лася/лись до 
__________________________________________________________________ 
   (назва державного або комунального закладу охорони здоров'я) 
щоб отримати (потрібне відмітити у квадраті галочкою): 
                                                              ---- 
Індивідуальне консультування та тестування на                 |  | 
ВІЛ-інфекцію                                                  ---- 
                                                              ---- 
Консультування та тестування на ВІЛ-інфекцію сумісно з        |  | 
партнером                                                     ---- 
                                                              ---- 
Консультування батьків для тестування дитини на               |  | 
ВІЛ-інфекцію                                                  ---- 
                                                              ---- 
Проходження тесту на ВІЛ без консультування                   |  | 
                                                              ---- 
Я/ми  підтверджую/ємо,  що одержав/ла/ли інформацію щодо (потрібне 
підкреслити, "так" чи "ні" окреслити колом): 
процедури тестування на ВІЛ-інфекцію                     Так   Ні 
умов одержання офіційного висновку (довідки) про         Так   Ні 
результат тесту 
заходів профілактики зараження і шляхи передачі ВІЛ      Так   Ні 
можливості отримання медичної, психологічної, 
консультативної та соціальної допомоги                   Так   Ні 
Я/ми  підтверджую/ємо,  що  (потрібне  підкреслити,  "так" чи "ні" 
окреслити колом): 
розумію/ємо можливі наслідки негативного або 
позитивного результату тесту                             Так   Ні 
поінформований/на/ні про своє право відмовитися від 
тестування                                               Так   Ні 
поінформований/на/ні про те, що позитивний результат 
мого/нашої/дитини тесту буде переданий в територіальний 
центр з профілактики та боротьби зі СНІДом з метою 
активного залучення мене / нас/ дитини для подальшого 
обстеження та лікування, в тому числі для проведення 
при необхідності антиретровірусної терапії               Так   Ні 
повністю задоволений/на/ні якістю отриманої інформації   Так   Ні 
Я/ми   підтверджую/ємо   (потрібне   підкреслити,  "так"  чи  "ні" 
окреслити колом): 
свою добровільну згоду на тестування на ВІЛ 
мене/нас/дитини та дозволяю/ємо закладу взяти зразок 
/зразки моєї /нашої крові / крові дитини (іншої 
біологічної рідини) для дослідження на ВІЛ               Так   Ні 
     Підпис пацієнта/батьків/іншого  законного  представника  цієї 
особи 
__________________________________________________________________ 
     П.І.Б.  та  підпис лікаря державного або комунального закладу 
охорони здоров'я 
__________________________________________________________________ 
     Дата заповнення
Начальник Центру
медичної статистики
МОЗ України
М.В.Голубчиков