ДЕРЖАВНА ПОДАТКОВА АДМІНІСТРАЦІЯ УКРАЇНИ
Н А К А З
28.12.2005 N 610 
Зареєстровано в Міністерстві 
юстиції України 
17 січня 2006 р. 
за N 31/11905

Про затвердження форми податкового розрахунку рентної плати за видобуті нафту, природний газ і газовий конденсат

Відповідно до вимог Законів України "Про державну податкову службу в Україні" (509-12) , "Про порядок погашення зобов'язань платників податків перед бюджетами та державними цільовими фондами" (2181-14) та постанови Кабінету Міністрів України від 22 березня 2001 року N 256 (256-2001-п) "Про затвердження Порядку обчислення та внесення до Державного бюджету України рентної плати за нафту, природний газ і газовий конденсат" (із змінами) НАКАЗУЮ:
1. Затвердити форму податкового розрахунку рентної плати за видобуті нафту, природний газ і газовий конденсат, що додається.
2. Департаменту податку на прибуток та інших податків і зборів (обов'язкових платежів) (Хоцянівська Н.В.) подати цей наказ на державну реєстрацію до Міністерства юстиції України.
3. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника Голови ДПА України Оперенка Г.М.
Голова
ПОГОДЖЕНО:
Міністр фінансів України
Голова Державного комітету
України з питань регуляторної
політики та підприємництва
О.І.Кірєєв
В.М.Пинзеник
А.В.Дашкевич 
Відмітка       УЗГОДЖЕНО              ЗАТВЕРДЖЕНО 
про одержання  Рішення комітету       Наказ Державної податкової 
(штамп органу  Верховної Ради         адміністрації України 
державної      України з питань       28.12.2005  N 610 
податкової     фінансів 
служби)        і банківської 
               діяльності 
               31.10.2005 
               N 06-10/10-1090 
               Голова Комітету 
               С.В.Буряк 
------------------------------------------------------------------ 
|1|  Податковий розрахунок рентної плати |   Вид          |  з   | 
| |    за видобуті нафту, природний газ  |розрахунку      |уточн.| 
| |          і газовий конденсат         |----------------+------| 
| |                                      |  |звітний      |      | 
| |                                      |--+-------------+------| 
| |                                      |  |новий звітний|      | 
| |                                      |--+--------------------| 
| |                                      |  |уточнюючий          | 
------------------------------------------------------------------ 
--------------------------------------------------------- 
|2|місяць|    |    |        | 2 | 0 |   |   |   року    | 
--------------------------------------------------------- 
     Порядковий номер  місяця  проставляється  арабськими  цифрами 
(для чисел з однієї цифри у першому полі проставляється "0") 
------------------------------------------------------------------ 
|3|Повне найменування (П.І.Б.) платника(1)   |   |юридична особа | 
| |------------------------------------------|   |               | 
| |------------------------------------------+---+---------------| 
| |------------------------------------------|   |фізична особа -| 
| |                                          |   |підприємець    | 
|-+------------------------------------------+---+---------------| 
| |                                          |   |представництво | 
| |                                          |   |нерезидента    | 
------------------------------------------------------------------ 
------------------------------------------------------------------ 
|4|Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | 
| |або ідентифікаційний номер      |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | 
| |з ДРФО                          |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | 
| |--------------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--| 
| |Реєстраційний (обліковий)       |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | 
| |номер з ТРДПАУ                  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | 
| |-----------------------------------------+--+--+--+--+--+--+--| 
| |Код виду економічної діяльності          |  |  |  |  |  |  |  | 
| |(КВЕД)                                   |  |  |  |  |  |  |  | 
------------------------------------------------------------------ 
------------------------------------------------------------------ 
|5|Місцезнаходження (місце         Поштовий індекс|  |  |  |  |  | 
| |проживання) платника__________                 |--+--+--+--+--| 
| |______________________________  Міжміський код |  |  |  |  |  | 
| |______________________________           ------+--+--+--+--+--| 
| |______________________________  Телефон  |  |  |  |  |  |  |  | 
| |                                         |--+--+--+--+--+--+--| 
| |Електронна адреса(2)            Факс(2)  |  |  |  |  |  |  |  | 
------------------------------------------------------------------ 
------------------------------------------------------------------ 
|6|До органу державної податкової служби ________________________| 
| |______________________________________________________________| 
| |______________________________________________________________| 
| |______________________________________________________________| 
|-+--------------------------------------------------------------| 
|7|Родовище(а)___________________________________________________| 
| |                          (місце розташування)                | 
| |______________________________________________________________| 
| |______________________________________________________________| 
------------------------------------------------------------------ 
------------------------------------------------------------------ 
|N з/п|        Назва      |   Обсяг   |  Ставка   |Кори- | Сума  | 
|     |    вуглеводневої  | видобутої |  рентної  |гуючий|рентної| 
|     |       сировини    |вуглеводне-|  плати(4) |коефі-| плати | 
|     |                   | вої сиро- |(грн. коп.)|цієнт | (грн. | 
|     |                   |  вини(3)  |           |      | коп.) | 
|     |                   |(тонн, тис.|           |      |(гр.3 x| 
|     |                   |  куб. м)  |           |      |гр.4 x | 
|     |                   |           |           |      | гр.5) | 
|-----+-------------------+-----------+-----------+------+-------| 
|  1  |          2        |     3     |     4     |   5  |   6   | 
|-----+--------------------------------------------------+-------| 
|I.   |Податкове зобов'язання з рентної плати,           |       | 
|     |усього (р.1 + р.2 + р.3)                          |       | 
|-----+--------------------------------------------------+-------| 
|1    |нафта, усього (р.1.1 + р.1.2 + р.1.3 + р.1.4 +    |       | 
|     |р.1.5 + р.1.6) у тому числі:                      |       | 
|-----+--------------------------------------------------+-------| 
|1.1  |нафта, видобута з покладів, більша частина        |       | 
|     |яких залягає на глибині до 4.000 метрів           |       | 
|     |(р.1.1.1 + р.1.1.2 + ...)                         |       | 
|-----+--------------------------------------------------+-------| 
|1.1.1|назва родовища 1   |           |           |      |       | 
|-----+-------------------+-----------+-----------+------+-------| 
|1.1.2|назва родовища 2...|           |           |      |       | 
|-----+--------------------------------------------------+-------| 
|1.2  |нафта, видобута з покладів із                     |       | 
|     |важковидобувними і виснаженими запасами,          |       | 
|     |більша частина яких залягає на глибині до         |       | 
|     |4.000 метрів (р.1.2.1 + р.1.2.2 + ...)            |       | 
|-----+--------------------------------------------------+-------| 
|1.2.1|назва родовища 1   |           |           |      |       | 
|-----+-------------------+-----------+-----------+------+-------| 
|1.2.2|назва родовища 2...|           |           |      |       | 
|-----+--------------------------------------------------+-------| 
|1.3  |нафта, видобута з покладів, більша частина        |       | 
|     |яких залягає на глибині від 4.000 до 5.000        |       | 
|     |метрів (р.1.3.1 + р.1.3.2 + ...)                  |       | 
|-----+--------------------------------------------------+-------| 
|1.3.1|назва родовища 1   |           |           |      |       | 
|-----+-------------------+-----------+-----------+------+-------| 
|1.3.2|назва родовища 2...|           |           |      |       | 
|-----+--------------------------------------------------+-------| 
|1.4  |нафта, видобута з покладів із важковидобувними    |       | 
|     |і виснаженими запасами, більша частина яких       |       | 
|     |залягає на глибині від 4.000 до 5.000 метрів      |       | 
|     |(р.1.4.1 + р.1.4.2 + ...)                         |       | 
|-----+--------------------------------------------------+-------| 
|1.4.1|назва родовища 1   |           |           |      |       | 
|-----+-------------------+-----------+-----------+------+-------| 
|1.4.2|назва родовища 2...|           |           |      |       | 
|-----+--------------------------------------------------+-------| 
|1.5  |нафта, видобута з покладів, більша частина        |       | 
|     |яких залягає на глибині понад 5.000 метрів        |       | 
|     |(р.1.5.1 + р.1.5.2 + ...)                         |       | 
|-----+--------------------------------------------------+-------| 
|1.5.1|назва родовища 1   |           |           |      |       | 
|-----+-------------------+-----------+-----------+------+-------| 
|1.5.2|назва родовища 2...|           |           |      |       | 
|-----+--------------------------------------------------+-------| 
|1.6  |нафта, видобута з покладів із важковидобувними    |       | 
|     |і виснаженими запасами, більша частина яких       |       | 
|     |залягає на глибині понад 5.000 метрів             |       | 
|     |(р.1.6.1 + р.1.6.2 + ...)                         |       | 
|-----+--------------------------------------------------+-------| 
|1.6.1|назва родовища 1   |           |           |      |       | 
|-----+-------------------+-----------+-----------+------+-------| 
|1.6.2|назва родовища 2...|           |           |      |       | 
|-----+--------------------------------------------------+-------| 
|2    |природний газ, усього (р.2.1 + р.2.2 + р.2.3 +    |       | 
|     |р.2.4 + р.2.5 + р.2.6) у тому числі:              |       | 
|-----+--------------------------------------------------+-------| 
|2.1  |природний газ, видобутий у межах території        |       | 
|     |України з родовищ із видобувними запасами,        |       | 
|     |крім обсягів, зазначених у рядках 2.2, 2.5 і      |       | 
|     |2.6 (р.2.1.1 + р.2.1.2 + ...)                     |       | 
|-----+--------------------------------------------------+-------| 
|2.1.1|назва родовища 1   |           |           |  X   |       | 
|-----+-------------------+-----------+-----------+------+-------| 
|2.1.2|назва родовища 2...|           |           |  X   |       | 
|-----+--------------------------------------------------+-------| 
|2.2  |нафтовий (попутний) газ, видобутий у межах        |       | 
|     |території України з родовищ із видобувними        |       | 
|     |запасами, крім обсягів, зазначених у рядку        |       | 
|     |2.6 (р.2.2.1 + р.2.2.2 + ...)                     |       | 
|-----+--------------------------------------------------+-------| 
|2.2.1|назва родовища 1   |           |           |  X   |       | 
|-----+-------------------+-----------+-----------+------+-------| 
|2.2.2|назва родовища 2...|           |           |  X   |       | 
|-----+--------------------------------------------------+-------| 
|2.3  |природний газ, видобутий з родовищ із важковидо-  |       | 
|     |бувними і виснаженими запасами в межах території  |       | 
|     |України, крім обсягів, зазначених у рядках 2.4,   |       | 
|     |2.5 і 2.6 (р.2.3.1 + р.2.3.2 + ...)               |       | 
|-----+--------------------------------------------------+-------| 
|2.3.1|назва родовища 1   |           |           |  X   |       | 
|-----+-------------------+-----------+-----------+------+-------| 
|2.3.2|назва родовища 2...|           |           |  X   |       | 
|-----+--------------------------------------------------+-------| 
|2.4  |нафтовий (попутний) газ, видобутий з родовищ      |       | 
|     |із важковидобувними і виснаженими запасами в      |       | 
|     |межах території України, крім обсягів, зазначених |       | 
|     |у рядку 2.6 (р.2.4.1 + р.2.4.2 + ...)             |       | 
|-----+--------------------------------------------------+-------| 
|2.4.1|назва родовища 1   |           |           |  X   |       | 
|-----+-------------------+-----------+-----------+------+-------| 
|2.4.2|назва родовища 2...|           |           |  X   |       | 
|-----+--------------------------------------------------+-------| 
|2.5  |природний газ, видобутий з покладів, що повністю  |       | 
|     |залягають на глибині понад 5000 метрів у межах    |       | 
|     |території України, крім обсягів, зазначених       |       | 
|     |у рядку 2.6 (р.2.5.1 + р. 2.5.2 + ...)            |       | 
|-----+--------------------------------------------------+-------| 
|2.5.1|назва родовища 1   |           |           |  X   |       | 
|-----+-------------------+-----------+-----------+------+-------| 
|2.5.2|назва родовища 2...|           |           |  X   |       | 
|-----+--------------------------------------------------+-------| 
|2.6  |нафтовий (попутний) газ, видобутий з покладів, що |       | 
|     |повністю залягають на глибині понад 5000 метрів у |       | 
|     |межах території України (р.2.6.1 + р.2.6.2 + ...) |       | 
|-----+--------------------------------------------------+-------| 
|2.6.1|назва родовища 1   |           |           |  X   |       | 
|-----+-------------------+-----------+-----------+------+-------| 
|2.6.2|назва родовища 2...|           |           |  X   |       | 
|-----+--------------------------------------------------+-------| 
|3    |газовий конденсат, усього (р.3.1 + р.3.2)         |       | 
|     |у тому числі:                                     |       | 
|-----+--------------------------------------------------+-------| 
|3.1  |газовий конденсат, видобутий з покладів, що       |       | 
|     |залягають на глибині до 5000 метрів включно       |       | 
|     |(р.3.1.1 + р.3.1.2 + ...)                         |       | 
|-----+--------------------------------------------------+-------| 
|3.1.1|назва родовища 1   |           |           |      |       | 
|-----+-------------------+-----------+-----------+------+-------| 
|3.1.2|назва родовища 2...|           |           |      |       | 
|-----+--------------------------------------------------+-------| 
|3.2  |газовий конденсат, видобутий з покладів, що       |       | 
|     |повністю залягають на глибині понад 5000 метрів   |       | 
|     |(р.3.2.1 + р.3.2.2 + ...)                         |       | 
|-----+--------------------------------------------------+-------| 
|3.2.1|назва родовища 1   |           |           |      |       | 
|-----+-------------------+-----------+-----------+------+-------| 
|3.2.2|назва родовища 2...|           |           |      |       | 
|-----+--------------------------------------------------+-------| 
|II.  |Податкове зобов'язання з рентної плати за даними  |       | 
|     |раніше поданого розрахунку, що уточнюється,       |       | 
|     |усього (5)                                        |       | 
|     |у тому числі:                                     |       | 
|-----+--------------------------------------------------+-------| 
|2.1  |нафта (дані р.1 р.I розрахунку, що уточнюється)   |       | 
|-----+--------------------------------------------------+-------| 
|2.2  |природний газ (дані р.2 р.I розрахунку, що        |       | 
|     |уточнюється)                                      |       | 
|-----+--------------------------------------------------+-------| 
|2.3  |газовий конденсат (дані р.3 р.I розрахунку,       |       | 
|     |що уточнюється)                                   |       | 
|-----+--------------------------------------------------+-------| 
|III. |Сума рентної плати (недоплата), яка збільшує      |       | 
|     |податкове зобов'язання у зв'язку з                |       | 
|     |виправленням помилки (6)                          |       | 
|     |у тому числі:                                     |       | 
|-----+--------------------------------------------------+-------| 
|3.1  |нафта (р.1 р.I - р.2.1 р.II), якщо р.1 р.I >      |       | 
|     |р.2.1 р.II, або (р.3.1 р.III додатка або сума     |       | 
|     |р.3.1 р.III додатків)                             |       | 
|-----+--------------------------------------------------+-------| 
|3.2  |природний газ (р.2 р.I - р.2.2 р.II), якщо        |       | 
|     |р.2 р.I > р.2.2 р.II, або (р.3.2 р.III            |       | 
|     |додатка або сума р.3.2 р.III додатків)            |       | 
|-----+--------------------------------------------------+-------| 
|3.3  |газовий конденсат (р.3 р.I - р.2.3 р.II),         |       | 
|     |якщо р.3 р.I > р.2.3 р.II, або (р.3.3 р.III       |       | 
|     |додатка або сума р.3.3 р.III додатків)            |       | 
|-----+--------------------------------------------------+-------| 
|IV.  |Сума рентної плати, яка зменшує податкове         |       | 
|     |зобов'язання у зв'язку з виправленням помилки(6)  |       | 
|     |у тому числі:                                     |       | 
|-----+--------------------------------------------------+-------| 
|4.1  |нафта (р.2.1 р.II - р.1 р.I), якщо р.2.1 р.II >   |       | 
|     |р.1 р.I, або (р.4.1 р.IV додатка або сума         |       | 
|     |р.4.1 р.IV додатків)                              |       | 
|-----+--------------------------------------------------+-------| 
|4.2  |природний газ (р.2.2 р.II - р.2 р.I), якщо        |       | 
|     |р.2.2 р.II > р.2 р.I, або (р.4.2 р.IV додатка     |       | 
|     |або сума р.4.2 р.IV додатків)                     |       | 
|-----+--------------------------------------------------+-------| 
|4.3  |газовий конденсат (р.2.3 р.II - р.3 р.I),         |       | 
|     |якщо р.2.3 р.II > р.3 р.I, або (р.4.3 р.IV        |       | 
|     |додатка або сума р.4.3 р.IV додатків)             |       | 
|-----+--------------------------------------------------+-------| 
|V.   |Сума штрафу (нараховується платником самостійно   |       | 
|     |відповідно до пункту 17.2 статті 17 Закону України|       | 
|     |від 21 грудня 2000 року "Про порядок погашення    |       | 
|     |зобов'язань платників податків перед бюджетами    |       | 
|     |та державними цільовими фондами")                 |       | 
|     |у тому числі:                                     |       | 
|-----+--------------------------------------------------+-------| 
|5.1  |нафта (р.3.1 р.III x 5%)                          |       | 
|-----+--------------------------------------------------+-------| 
|5.2  |природний газ (р.3.2 р.III x 5%)                  |       | 
|-----+--------------------------------------------------+-------| 
|5.3  |газовий конденсат (р.3.3 р.III x 5%)              |       | 
|-----+--------------------------------------------------+-------| 
|VI.  |Пояснення (розкриття) окремих результатів         |       | 
|     |фінансово-господарської діяльності(6)          на |   арк.| 
|-----+--------------------------------------------------+-------| 
|VII. |Додаток(и) щодо уточнення податкового             |       | 
|     |зобов'язання з рентної плати за минулий(лі)       |       | 
|     |період(и)(7)                                   на |   арк.| 
------------------------------------------------------------------
---------------
(1) повна або скорочена назва, зазначена в установчих документах;
(2) на бажання платника;
(3) обсяг видобутої вуглеводневої сировини: для нафти та газового конденсату зазначається у тоннах, для природного газу - у тисячах кубічних метрів з точністю до трьох десяткових знаків після коми;
(4) установлюються Законом України про Державний бюджет України на відповідний рік для одиниці обсягу видобутої вуглеводневої сировини;
(5) заповнюється у разі подання уточнюючого розрахунку, що містить виправлені показники;
(6) заповнюється у разі подання уточнюючого розрахунку, що містить виправлені показники, або в разі зазначення уточнених показників у складі звітного або нового звітного розрахунку за будь-який наступний податковий період, протягом якого платником були самостійно виявлені помилки;
(7) заповнюються у разі зазначення уточнених показників у складі звітного або нового звітного розрахунку за будь-який наступний податковий (звітний) період, протягом якого платником були самостійно виявлені помилки.
Відповідно до підпункту "б" пункту 17.2 статті 17 Закону України від 21 грудня 2000 року "Про порядок погашення зобов'язань платників податків перед бюджетами та державними цільовими фондами" до цього податкового розрахунку додається(ються) додаток(ки) щодо перерахунку податкового зобов'язання з рентної плати за минулий(і) період(и) "_________________ 20__року", "_________________ 20__року" і т.інш.
Інформація, наведена в розрахунку, додатках, поясненнях (розкриттях), є достовірною. 
-------------------------------------------------------------------- 
|Дата заповнення розрахунку|   |   | Х |   |   | Х |   |   |   |   | 
|(дд.мм.рррр)              |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   | 
-------------------------------------------------------------------- 
 Керівник або підприємець    ---------------     ---------------- 
                                (підпис)           (ініціали та 
                          М.П.                      прізвище) 
 Головний бухгалтер          ---------------     ---------------- 
                                (підпис)           (ініціали та 
                                                    прізвище) 
     Ця частина  розрахунку заповнюється посадовими особами органу 
державної податкової служби 
------------------------------------------------------------------ 
|    Відмітка про внесення даних          "__"_________20___ року| 
|до електронної бази податкової звітності                        | 
|                                                                | 
|________________________________________________________________| 
|      (посадова особа органу державної податкової служби        | 
|                 /підпис, прізвище, ініціали/)                  | 
|                                                                | 
|                                                                | 
|        За результатами камеральної перевірки розрахунку        | 
|                      (потрібне позначити)                      | 
|                                                                | 
|порушень (помилок)    Складено акт від "__"_________20___ року  | 
|  не виявлено.                         N______________________  | 
|                                                                | 
|"__"_________20___ року _______________________________________ | 
|                           (посадова особа органу державної     | 
|                          податкової служби /підпис, прізвище,  | 
|                                        ініціали/)              | 
------------------------------------------------------------------
Директор Департаменту
податку на прибуток
та інших податків
і зборів (обов'язкових
платежів) ДПА України
Н.В.Хоцянівська 
 Відмітка про одержання               Додаток 
 (штамп органу державної              до податкового розрахунку 
 податкової служби)                   рентної плати за видобуті 
                                      нафту, природний газ 
                                      і газовий конденсат 
                                 ------    ----------------------- 
                       ДОДАТОК N |    | до |   |звітного         | 
                                 ------    |---+-----------------| 
                                           |   |нового звітного  | 
                                           ----------------------- 
------------------------------------------------------------------ 
|       місяць       |     |     |          | 2 | 0 |   |   |року| 
------------------------------------------------------------------ 
                           ПЕРЕРАХУНОК 
                податкового зобов'язання з рентної 
              плати за видобуті нафту, природний газ 
             і газовий конденсат за минулий період(1) 
------------------------------------------------------------------ 
|       місяць       |     |     |          | 2 | 0 |   |   |року| 
------------------------------------------------------------------ 
     Порядковий номер  місяця  проставляється  арабськими  цифрами 
(для чисел з однієї цифри в першому полі проставляється "0") 
------------------------------------------------------------------ 
|N з/п|        Назва      |   Обсяг   |  Ставка   |Кори- | Сума  | 
|     |    вуглеводневої  | видобутої |  рентної  |гуючий|рентної| 
|     |       сировини    |вуглеводне-|  плати(3) |коефі-| плати | 
|     |                   | вої сиро- |(грн. коп.)|цієнт | (грн. | 
|     |                   |  вини(2)  |           |      | коп.) | 
|     |                   |(тонн, тис.|           |      |(гр.3 x| 
|     |                   |  куб. м)  |           |      |гр.4 x | 
|     |                   |           |           |      | гр.5) | 
|-----+-------------------+-----------+-----------+------+-------| 
|  1  |          2        |     3     |     4     |   5  |   6   | 
|-----+--------------------------------------------------+-------| 
|I.   |Податкове зобов'язання з рентної плати, усього    |       | 
|     |(р.1 + р.2 + р.3)                                 |       | 
|-----+--------------------------------------------------+-------| 
|1    |нафта, усього (р.1.1 + р.1.2 + р.1.3 + р.1.4 +    |       | 
|     |р.1.5 + р.1.6)                                    |       | 
|     |у тому числі:                                     |       | 
|-----+--------------------------------------------------+-------| 
|1.1  |нафта, видобута з покладів, більша частина яких   |       | 
|     |залягає на глибині до 4.000 метрів (р.1.1.1 +     |       | 
|     |р.1.1.2 + ...)                                    |       | 
|-----+--------------------------------------------------+-------| 
|1.1.1|назва родовища 1   |           |           |      |       | 
|-----+-------------------+-----------+-----------+------+-------| 
|1.1.2|назва родовища 2...|           |           |      |       | 
|-----+--------------------------------------------------+-------| 
|1.2  |нафта, видобута з покладів із важковидобувними    |       | 
|     |і виснаженими запасами, більша частина яких       |       | 
|     |залягає на глибині до 4.000 метрів (р.1.2.1 +     |       | 
|     |р.1.2.2 + ...)                                    |       | 
|-----+--------------------------------------------------+-------| 
|1.2.1|назва родовища 1   |           |           |      |       | 
|-----+-------------------+-----------+-----------+------+-------| 
|1.2.2|назва родовища 2...|           |           |      |       | 
|-----+--------------------------------------------------+-------| 
|1.3  |нафта, видобута з покладів, більша частина яких   |       | 
|     |залягає на глибині від 4.000 до 5.000 метрів      |       | 
|     |(р.1.3.1 + р.1.3.2 + ...)                         |       | 
|-----+--------------------------------------------------+-------| 
|1.3.1|назва родовища 1   |           |           |      |       | 
|-----+-------------------+-----------+-----------+------+-------| 
|1.3.2|назва родовища 2...|           |           |      |       | 
|-----+--------------------------------------------------+-------| 
|1.4  |нафта, видобута з покладів із важковидобувними    |       | 
|     |і виснаженими запасами, більша частина яких       |       | 
|     |залягає на глибині від 4.000 до 5.000 метрів      |       | 
|     |(р.1.4.1 + р.1.4.2 + ...)                         |       | 
|-----+--------------------------------------------------+-------| 
|1.4.1|назва родовища 1   |           |           |      |       | 
|-----+-------------------+-----------+-----------+------+-------| 
|1.4.2|назва родовища 2...|           |           |      |       | 
|-----+--------------------------------------------------+-------| 
|1.5  |нафта, видобута з покладів, більша частина яких   |       | 
|     |залягає на глибині понад 5.000 метрів (р.1.5.1    |       | 
|     |+ р.1.5.2 + ...)                                  |       | 
|-----+--------------------------------------------------+-------| 
|1.5.1|назва родовища 1   |           |           |      |       | 
|-----+-------------------+-----------+-----------+------+-------| 
|1.5.2|назва родовища 2...|           |           |      |       | 
|-----+--------------------------------------------------+-------| 
|1.6  |нафта, видобута з покладів із важковидобувними    |       | 
|     |і виснаженими запасами, більша частина яких       |       | 
|     |залягає на глибині понад 5.000 метрів (р.1.6.1    |       | 
|     |+ р.1.6.2 + ...)                                  |       | 
|-----+--------------------------------------------------+-------| 
|1.6.1|назва родовища 1   |           |           |      |       | 
|-----+-------------------+-----------+-----------+------+-------| 
|1.6.2|назва родовища 2...|           |           |      |       | 
|-----+--------------------------------------------------+-------| 
|2    |природний газ, усього (р.2.1 + р.2.2 + р.2.3 +    |       | 
|     |р.2.4 + р.2.5 + р.2.6) у тому числі:              |       | 
|-----+--------------------------------------------------+-------| 
|2.1  |природний газ, видобутий у межах території        |       | 
|     |України з родовищ із видобувними запасами, крім   |       | 
|     |обсягів, зазначених у рядках 2.2, 2.5 і 2.6       |       | 
|     |(р.2.1.1 + р.2.1.2 + ...)                         |       | 
|-----+--------------------------------------------------+-------| 
|2.1.1|назва родовища 1   |           |           |  X   |       | 
|-----+-------------------+-----------+-----------+------+-------| 
|2.1.2|назва родовища 2...|           |           |  X   |       | 
|-----+--------------------------------------------------+-------| 
|2.2  |нафтовий (попутний) газ, видобутий у межах        |       | 
|     |території України з родовищ із видобувними        |       | 
|     |запасами, крім обсягів, зазначених у рядку 2.6    |       | 
|     |(р.2.2.1 + р.2.2.2 + ...)                         |       | 
|-----+--------------------------------------------------+-------| 
|2.2.1|назва родовища 1   |           |           |  X   |       | 
|-----+-------------------+-----------+-----------+------+-------| 
|2.2.2|назва родовища 2...|           |           |  X   |       | 
|-----+--------------------------------------------------+-------| 
|2.3  |природний газ, видобутий з родовищ із             |       | 
|     |важковидобувними і виснаженими запасами в межах   |       | 
|     |території України, крім обсягів, зазначених у     |       | 
|     |рядках 2.4, 2.5 і 2.6 (р.2.3.1 + р.2.3.2 + ...)   |       | 
|-----+--------------------------------------------------+-------| 
|2.3.1|назва родовища 1   |           |           |  X   |       | 
|-----+-------------------+-----------+-----------+------+-------| 
|2.3.2|назва родовища 2...|           |           |  X   |       | 
|-----+--------------------------------------------------+-------| 
|2.4  |нафтовий (попутний) газ, видобутий з родовищ із   |       | 
|     |важковидобувними і виснаженими запасами в межах   |       | 
|     |території України, крім обсягів, зазначених у     |       | 
|     |рядку 2.6 (р.2.4.1 + р.2.4.2 + ...)               |       | 
|-----+--------------------------------------------------+-------| 
|2.4.1|назва родовища 1   |           |           |  X   |       | 
|-----+-------------------+-----------+-----------+------+-------| 
|2.4.2|назва родовища 2...|           |           |  X   |       | 
|-----+--------------------------------------------------+-------| 
|2.5  |природний газ, видобутий з покладів, що повністю  |       | 
|     |залягають на глибині понад 5000 метрів у межах    |       | 
|     |території України, крім обсягів, зазначених       |       | 
|     |у рядку 2.6 (р.2.5.1 + р.2.5.2 + ...)             |       | 
|-----+--------------------------------------------------+-------| 
|2.5.1|назва родовища 1   |           |           |  X   |       | 
|-----+-------------------+-----------+-----------+------+-------| 
|2.5.2|назва родовища 2...|           |           |  X   |       | 
|-----+--------------------------------------------------+-------| 
|2.6  |нафтовий (попутний) газ, видобутий з покладів, |          | 
|     |що повністю залягають на глибині понад 5000    |          | 
|     |метрів у межах території України (р.2.6.1 +    |          | 
|     |р.2.6.2 + ...)                                 |          | 
|-----+--------------------------------------------------+-------| 
|2.6.1|назва родовища 1   |           |           |  X   |       | 
|-----+-------------------+-----------+-----------+------+-------| 
|2.6.2|назва родовища 2...|           |           |  X   |       | 
|-----+--------------------------------------------------+-------| 
|3    |газовий конденсат, усього (р.3.1 + р.3.2) у       |       | 
|     |тому числі:                                       |       | 
|-----+--------------------------------------------------+-------| 
|3.1  |газовий конденсат, видобутий з покладів, що       |       | 
|     |залягають на глибині до 5000 метрів включно       |       | 
|     |(р.3.2.1 + р.3.1.2 + ...)                         |       | 
|-----+--------------------------------------------------+-------| 
|3.1.1|назва родовища 1   |           |           |      |       | 
|-----+-------------------+-----------+-----------+------+-------| 
|3.1.2|назва родовища 2...|           |           |      |       | 
|-----+--------------------------------------------------+-------| 
|3.2  |газовий конденсат, видобутий з покладів, що       |       | 
|     |повністю залягають на глибині понад 5000 метрів   |       | 
|     |(3.2.1 + 3.2.2 + ...)                             |       | 
|-----+--------------------------------------------------+-------| 
|3.2.1|назва родовища 1   |           |           |      |       | 
|-----+-------------------+-----------+-----------+------+-------| 
|3.2.2|назва родовища 2...|           |           |      |       | 
|-----+--------------------------------------------------+-------| 
|II.  |Податкове зобов'язання з рентної плати за даними  |       | 
|     |раніше поданого розрахунку, що уточнюється, усього|       | 
|     |у тому числі:                                     |       | 
|-----+--------------------------------------------------+-------| 
|2.1  |нафта (дані р.1 р.I розрахунку, що уточнюється)   |       | 
|-----+--------------------------------------------------+-------| 
|2.2  |природний газ (дані р.2 р.I розрахунку, що        |       | 
|     |уточнюється)                                      |       | 
|-----+--------------------------------------------------+-------| 
|2.3  |газовий конденсат (дані р.3 р.I розрахунку, що    |       | 
|     |уточнюється)                                      |       | 
|-----+--------------------------------------------------+-------| 
|III. |Сума рентної плати (недоплата), яка збільшує      |       | 
|     |податкове зобов'язання у зв'язку з виправленням   |       | 
|     |помилки                                           |       | 
|     |у тому числі:                                     |       | 
|-----+--------------------------------------------------+-------| 
|3.1  |нафта (р.1 р.I - р.2.1 р.II)                      |       | 
|-----+--------------------------------------------------+-------| 
|3.2  |природний газ (р.2 р.I - р.2.2 р.II)              |       | 
|-----+--------------------------------------------------+-------| 
|3.3  |газовий конденсат (р.3 р.I - р.2.3 р.II)          |       | 
|-----+--------------------------------------------------+-------| 
|IV.  |Сума рентної плати, яка зменшує податкове         |       | 
|     |зобов'язання у зв'язку з виправленням помилки у   |       | 
|     |тому числі:                                       |       | 
|-----+--------------------------------------------------+-------| 
|4.1  |нафта (р.2.1 р.II - р.1 р.I)                      |       | 
|-----+--------------------------------------------------+-------| 
|4.2  |природний газ (р.2.2 р.II - р.2 р.I)              |       | 
|-----+--------------------------------------------------+-------| 
|4.3  |газовий конденсат (р.2.3 р.II - р.3 р.I)          |       | 
------------------------------------------------------------------
---------------
(1) складається у разі уточнення податкових зобов'язань за минулий податковий (звітний) період у складі звітного або нового звітного розрахунку і подається разом з таким розрахунком відповідно до підпункту "б" пункту 17.2 статті 17 Закону України від 21 грудня 2000 року "Про порядок погашення зобов'язань платників податків перед бюджетами та державними цільовими фондами";
(2) кількість видобутої вуглеводневої сировини: для нафти та газового конденсату зазначається у тоннах, для природного газу - у тисячах кубічних метрів з точністю до трьох десяткових знаків після коми;
(3) ставки рентної плати для одиниці обсягу видобутої вуглеводневої сировини зазначаються у гривнях з двома десятковими знаків після коми згідно із Законом України про Державний бюджет України на відповідний рік.
Наведена інформація є достовірною. 
                         ----------------------------------------- 
 Дата заповнення додатка |   |   | Х |   |   | Х |   |   |   |   | 
 (дд.мм.рррр)            |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   | 
                         ----------------------------------------- 
 Керівник або підприємець    ---------------     ---------------- 
                                (підпис)           (ініціали та 
                          М.П.                      прізвище) 
 Головний бухгалтер          ---------------     ---------------- 
                                (підпис)           (ініціали та 
                                                    прізвище)