|
N 23 від 15.08.2001
|
|
Голова
|
С.Сторчак
|
Додаток
до постанови правління Фонду
соціального страхування від
нещасних випадків на
виробництві та професійних
захворювань України від
15 серпня 2001 р. N 23
Код за ЄДРПОУ _____________________ Код галузі за ЗКГНГ _________
N реєстрації платника страхових внесків N п/рахунка ___________
________________
Назва банку _____________________________________________________
Страхувальник ___________________________________________________
Адреса _____________________________ Телефон: ___________________
Установлені строки отримання заробітної плати Страховий тариф
_________________ _________ %
1. Загальна сума виплат, на які нараховуються страхові
внески (грн.)
---------------------------------------------------------------------------
|I квартал|(за II квартал|(за III квартал (за|IV квартал (за |Усього з |
|місяцями)| місяцями) | місяцями) |місяцями) |початку року|
|---------+--------------+-------------------+---------------+------------|
|---------+--------------+-------------------+---------------+------------|
|---------+--------------+-------------------+---------------+------------|
|---------+--------------+-------------------+---------------+------------|
|Разом | | | | |
---------------------------------------------------------------------------
2. Розрахунок страхових внесків до Фонду (грн.)
----------------------------------------------------------------------
|N рядка|Сума, |Показники | |N рядка |Сума, |
| |усього| | | |усього|
|-------+------+---------------------+--------------+---------+------|
|1 | |Кошти на початок року| | | |
|-------+------+---------------------+--------------+---------+------|
| | |Сума несплачених |Заборгованість|16 | |
| | |платежів |за Фондом | | |
|-------+------+---------------------+--------------+---------+------|
| | |нараховано: |Зараховано | | |
| | | |витрат по | | |
| | | |соціальному | | |
| | | |страхуванню: | | |
|-------+------+---------------------+--------------+---------+------|
|2 | |На початок періоду |На початок |17 | |
| | | |періоду | | |
|-------+------+---------------------+--------------+---------+------|
|3 | |За звітний період |За звітний |18 | |
| | |(за місяцями) |період | | |
| | | |(за місяцями) | | |
|-------+------+---------------------+--------------+---------+------|
| | |1-й місяць |1-й місяць | | |
|-------+------+---------------------+--------------+---------+------|
| | |2-й місяць |2-й місяць | | |
|-------+------+---------------------+--------------+---------+------|
| | |3-й місяць |3-й місяць | | |
|-------+------+---------------------+--------------+---------+------|
|4 | |Разом (2 + 3) |Разом |19 | |
| | | |(17 + 18) | | |
|-------+------+---------------------+--------------+---------+------|
| | | |З них фактично| | |
| | | |виплачено: |19а | |
|-------+------+---------------------+--------------+---------+------|
|5 | |Донараховано при |Перераховано: | | |
| | |прийманні звітності | | | |
|-------+------+---------------------+--------------+---------+------|
|6 | |Нараховано за актами,|На початок |20 | |
| | |усього |періоду | | |
|-------+------+---------------------+--------------+---------+------|
| | | |За звітний |21 | |
| | | |період (за | | |
| | | |місяцями) | | |
|-------+------+---------------------+--------------+---------+------|
| | | |1-й місяць | | |
|-------+------+---------------------+--------------+---------+------|
| | |у тому числі: |2-й місяць | | |
|-------+------+---------------------+--------------+---------+------|
| | | |3-й місяць | | |
|-------+------+---------------------+--------------+---------+------|
| | | |Разом | | |
| | | |(20 + 21) |22 | |
|-------+------+---------------------+--------------+---------+------|
|7 | |- не прийнято |Перераховано |23 | |
| | |до зарахування |за актами | | |
| | |витрат | | | |
|-------+------+---------------------+--------------+---------+------|
|8 | |- донараховані |у тому числі | | |
| | |суми страхових | | | |
| | |внесків | | | |
|-------+------+---------------------+--------------+---------+------|
|9 | |- пені |- не прийнято |24 | |
| | | |до зарахування| | |
| | | |витрат | | |
|-------+------+---------------------+--------------+---------+------|
|10 | |- штрафу |- донараховані|25 | |
| | | |суми страхових| | |
| | | |внесків | | |
|-------+------+---------------------+--------------+---------+------|
| | | |- пені |26 | |
|-------+------+---------------------+--------------+---------+------|
|11 | |Отримано від Фонду |- штрафу |27 | |
| | |на розрахунковий | | | |
| | |рахунок | | | |
|-------+------+---------------------+--------------+---------+------|
| | | |Усього | | |
| | | |зараховано | | |
| | | |і заплачено | | |
| | | |(16 + 19 + | | |
| | | |22 + 23) |28 | |
|-------+------+---------------------+--------------+---------+------|
|12 | |Списано |Сума | | |
| | |заборгованості |несплачених | | |
| | | |платежів | | |
| | | |(14 - 28) |29 | |
|-------+------+---------------------+--------------+---------+------|
|13 | |Списано пені |у тому числі | | |
|-------+------+---------------------+--------------+---------+------|
|14 | |Усього належить |недоїмка |30 | |
| | |до сплати (1 + 4 + |за платежами | | |
| | |5 + 6 + 11 - 12 - 13)| | | |
|-------+------+---------------------+--------------+---------+------|
|15 | |Залишок заборговано- |сума страхових|31 | |
| | |сті на кінець |внесків, строк| | |
| | |звітного періоду за |сплати яких | | |
| | |Фондом |не настав | | |
----------------------------------------------------------------------
3. Середньооблікова чисельність персоналу в
еквіваленті повної зайнятості (осіб)
--------------------------------------------------------------------
|I квартал |II квартал |III квартал |IV квартал |Усього з |
| | | | | початку року|
|-----------+------------+-------------+-------------+-------------|
|-----------+------------+-------------+-------------+-------------|
|-----------+------------+-------------+-------------+-------------|
|-----------+------------+-------------+-------------+-------------|
| Разом | | | | |
--------------------------------------------------------------------
4. Фонд оплати праці (тис. грн.)
--------------------------------------------------------------------
|I квартал |II квартал |III квартал |IV квартал |Усього з |
| | | | | початку року|
|-----------+------------+-------------+-------------+-------------|
--------------------------------------------------------------------
5. Сума заборгованості з виплати заробітної плати на
кінець звітного періоду (тис. грн.)
--------------------------------------------------------------------
|за I квартал | за перше півріччя| за 9 місяців | за рік |
|-------------+------------------+------------------+--------------|
--------------------------------------------------------------------
6. Сума несплачених страхових внесків
на кінець звітного періоду (тис. грн.)
--------------------------------------------------------------------
|за I квартал | за перше півріччя| за 9 місяців | за рік |
|-------------+------------------+------------------+--------------|
--------------------------------------------------------------------
7. Витрати по коштах Фонду з початку року (грн.)
------------------------------------------------------------------------------
|Найменування витрат |Код |Кількість |Фактична |Сума, усього|
| |рядків |потерпілих|кількість | |
| | | |днів виплат| |
| | | |допомоги | |
|------------------------------+---------+----------+-----------+------------|
|Допомога у зв'язку з | | | | |
|тимчасовою непрацездатністю | | | | |
|до відновлення працездатності | | | | |
|або встановлення інвалідності |32 | | | |
|------------------------------+---------+----------+-----------+------------|
|Витрати на поховання | | | | |
|потерпілого |33 | | Х | |
|------------------------------+---------+----------+-----------+------------|
|Інші витрати |34 | Х | Х | |
|------------------------------+---------+----------+-----------+------------|
|Разом (32 + 33 + 34) |35 | Х | Х | |
------------------------------------------------------------------------------
7.1. Розшифровка інших витрат (грн.)
---------------------------------------------------------------------
|Найменування витрат |Код |Кількість |Сума, усього|
| |рядків |потерпілих | |
|-----------------------------+---------+--------------+------------|
|Одноразова допомога в | | | |
|разі стійкої втрати | | | |
|професійної працездатності | | | |
|потерпілого |36 | | |
|-----------------------------+---------+--------------+------------|
|Щомісячна грошова сума в | | | |
|разі часткової чи повної | | | |
|втрати працездатності, що | | | |
|компенсує відповідну частину | | | |
|втраченого заробітку | | | |
|потерпілого |37 | | |
|-----------------------------+---------+--------------+------------|
|Грошова сума за моральну | | | |
|шкоду за наявності факту | | | |
|заподіяння шкоди |38 | | |
|-----------------------------+---------+--------------+------------|
|Страхова виплата потерпілому | | | |
|у розмірі його середньомі- | | | |
|сячного заробітку при | | | |
|тимчасовому переведенні | | | |
|потерпілого на легшу роботу |39 | | |
|-----------------------------+---------+--------------+------------|
|Страхова виплата потерпілому | | | |
|під час його професійної | | | |
|реабілітації |40 | | |
|-----------------------------+---------+--------------+------------|
|Витрати на медичну та | | | |
|соціальну допомогу |41 | | |
|-----------------------------+---------+--------------+------------|
|Одноразова допомога в разі | | | |
|смерті потерпілого |42 | | |
|-----------------------------+---------+--------------+------------|
|Щомісячна страхова виплата | | | |
|особам, що мають на це право | | | |
|в разі смерті потерпілого |43 | | |
|-----------------------------+---------+--------------+------------|
|Разом (36 + 37 + 38 + | | | |
|39 + 40 + 41 + 42 + 43) |44 | Х | |
---------------------------------------------------------------------
Керівник_________________________ _____________________________
(підпис) (прізвище, ім'я та по батькові)
М.П. Головний бухгалтер ________ ___________________________
(підпис) (прізвище, ім'я та по батькові)
"___" _______________ 200_ р.
Прийняв звіт ________________________ "___" _______ 200_ р.
(прізвище, ім'я та по батькові)