Фонд соціального страхування від нещасних випадків може відмовити у страхових виплатах і наданні соціальних послуг застрахованому, якщо мали місце:
1) навмисні дії потерпілого, спрямовані на створення умов для настання страхового випадку;
2) подання роботодавцем або потерпілим Фонду соціального страхування від нещасних випадків свідомо неправдивих відомостей про страховий випадок;
3) вчинення застрахованим умисного злочину, що призвів до настання страхового випадку.
Фонд соціального страхування від нещасних випадків може відмовити у виплатах і наданні соціальних послуг застрахованому, якщо нещасний випадок згідно із законодавством не визнаний пов'язаним з виробництвом.
Страхові виплати і надання соціальних послуг може бути припинено:
1) на весь час проживання потерпілого за кордоном, якщо інше не передбачено міжнародним договором України, згода на обов'язковість якого надана Верховною Радою України;
2) на весь час, протягом якого потерпілий перебуває на державному утриманні, за умови, що частка виплати, яка перевищує вартість такого утримання, надається особам, які перебувають на утриманні потерпілого;
3) якщо з'ясувалося, що виплати призначено на підставі документів, які містять неправдиві відомості. Сума витрат на страхові виплати, отримані застрахованим, стягується в судовому порядку;
4) якщо страховий випадок настав внаслідок навмисного наміру заподіяння собі травми;
5) якщо потерпілий ухиляється від медичної чи професійної реабілітації або не виконує правил, пов'язаних з установленням чи переглядом обставин страхового випадку, або порушує правила поведінки та встановлений для нього режим, що перешкоджає одужанню;
Страхові виплати провадяться щомісячно в установлені Фондом соціального страхування від нещасних випадків дні на підставі постанови Фонду або рішення суду:
потерпілому — з дня втрати працездатності внаслідок нещасного випадку або з дати встановлення професійного захворювання;
особам, які мають право на виплати у зв'язку зі смертю ^годувальника,— з дня смерті потерпілого, але не раніше дня виникнення права на виплати.
Одноразова допомога виплачується потерпілому в місячний строк з дня визначення МСЕК стійкої втрати професійної працездатності, а в разі смерті потерпілого — у місячний строк з дня смерті застрахованого особам, які мають на це право.
Якщо справи про страхові виплати розглядаються вперше по закінченні трьох років з дня втрати потерпілим працездатності внаслідок нещасного випадку або з дня смерті годувальника, страхові виплати провадяться з дня звернення.
Виплати, призначені, але не одержані своєчасно потерпілим або особою, яка має право на одержання виплат, провадяться за весь минулий час, але не більш як за три роки з дня звернення за їх одержанням.
Страхові виплати провадяться протягом строку, на який встановлено втрату працездатності у зв'язку із страховим випадком, а фінансування додаткових витрат згідно із ст. 21 Закону — протягом строку, на який визначено потребу в них.
Страхові виплати провадяться протягом строку, встановленого МСЕК або ЛКК. Строк проведення страхових виплат продовжується з дня їх припинення і до часу, встановленого при наступному огляді МСЕК або ЛКК, незалежно від часу звернення потерпілого або заінтересованих осіб до Фонду соціального страхування від нещасних випадків. При цьому сума страхових виплат за минулий час виплачується за умови підтвердження МСЕК втрати працездатності та причинного зв'язку між настанням непрацездатності та ушкодженням здоров'я.
Якщо потерпілому або особам, які мають право на одержання страхової виплати, з вини Фонду соціального страхування від нещасних випадків своєчасно не визначено або не виплачено суми страхової виплати, ця сума виплачується без обмеження протягом будь-якого строку та підлягає коригуванню у зв'язку із зростанням цін на споживчі товари та послуги в порядку, встановленому ст. 34 Закону України «Про оплату праці».
Страхові виплати за поточний місяць провадяться протягом місяця з дня настання страхового випадку. Доставка і переказ сум, що виплачуються потерпілим, провадяться за рахунок Фонду соціального страхування від нещасних випадків.
За бажанням одержувачів ці суми можуть перераховуватися на їх особові рахунки в банку.
Суми, одержані в рахунок страхових виплат потерпілим або особою, яка має право на ці виплати, можуть бути утримані Фондом соціального страхування від нещасних випадків, якщо рішення про їх виплату прийнято на підставі підроблених документів або подано свідомо неправдиві відомості, а також якщо допущено помилку, яка впливає на суму страхових виплат.
Належні суми страхових виплат, що з вини Фонду соціального страхування від нещасних випадків не були своєчасно виплачені особам, які мають на них право, у разі смерті цих осіб виплачуються членам їхніх сімей, а в разі їх відсутності — включаються до складу спадщини.
Потерпілим, які проживають у будинках-інтернатах для громадян похилого віку та інвалідів, пансіонатах для ветеранів війни та праці, щомісячні суми страхових виплат перераховуються на рахунок зазначених установ з виплатою різниці між сумою страхової виплати та вартістю утримайня в них, але не менш як 25 % призначеної суми страхової виплати (втраченого заробітку).
Якщо на утриманні потерпілого, який проживає у будинку-інтернаті для громадян похилого віку та інвалідів, пансіонаті для ветеранів війни та праці, є непрацездатні члени сім'ї, сума страхової виплати сплачується в такому порядку: на одну непрацездатну особу, яка перебуває на утриманні,— чверть, на двох — третина, на трьох і більше — половина суми страхової виплати. Частина суми страхової виплати, що залишається після відрахування вартості утримання в цих установах, але не менш як 25 %, виплачується потерпілому.
Суми страхових виплат, нараховані особі, яка їх одержує в період її перебування в дитячому будинку, закладі інтернатного типу, перераховуються на спеціальний рахунок і виплачуються їй після закінчення навчання у цьому закладі.
У разі відбування потерпілим покарання у вигляді позбавлення волі належні йому суми страхових виплат перераховуються на спеціальний рахунок і виплачуються йому після звільнення 3 місця позбавлення волі, а особи, які перебувають на утриманні потерпілого, одержують виплати в установленому порядку.
У разі виїзду потерпілого або осіб, які мають право на страхові виплати, на постійне місце проживання за межі України визначені на зазначені цілі суми переказуються Фондом соціального страхування від нещасних випадків на їх адресу в порядку, передбаченому міждержавними угодами.
Копії рішень Фонду соціального страхування від нещасних випадків або суду про призначення страхових виплат, заяви потерпілих та інших заінтересованих осіб про призначення виплат з усіма необхідними документами зберігаються Фондом соціального страхування від нещасних випадків.
Через два роки після припинення страхових виплат зазначені справи передаються на постійне зберігання до архівних установ.
Застрахований має право:
1) брати участь на виборній основі в управлінні страхуванням від нещасних випадків;
2) бути повноважним представником застрахованих працівників і вимагати від Фонду соціального страхування від нещасних випадків виконання своїх обов'язків щодо соціального захисту потерпілих;
3) брати участь у розслідуванні страхового випадку, у тому числі з участю представника профспілкового органу або своєї довіреної особи;
4) у разі настання страхового випадку одержувати від Фонду соціального страхування від нещасних випадків виплати та соціальні послуги, передбачені ст. 21 Закону;
5) на послуги медичної' реабілітації;
6) на послуги професійної реабілітації, включаючи збереження робочого місця, навчання або перекваліфікацію, якщо загальна тривалість професійної реабілітації не перевищує двох років;
7) на відшкодування витрат при медичній і професійній реабілітації на проїзд до місця лікування чи навчання і назад, витрати на житло та харчування, транспортування багажу, на проїзд особи, яка його супроводжує;
8) на послуги соціальної реабілітації, включаючи придбання автомобіля, протезів, допомогу у веденні домашнього господарства, що надаються відповідно.до законодавства;
9) отримувати безоплатно від Фонду-соціального страхування від нещасних випадків роз'яснення з питань соціального страхування від нещасного випадку.
У разі смерті потерпілого члени його сім'ї мають право на одержання від Фонду соціального страхування від нещасних випадків страхових виплат (одноразової допомоги, пенсії у зв'язку із втратою годувальника) та послуг, пов'язаних з похованням померлого.
Застрахований зобов'язаний:
1) знати та виконувати вимоги законодавчих та інших нормативно-правових актів про охорону праці, що стосуються застрахованого, а також додержуватися зобов'язань щодо охорони праці, передбачених колективним договором (угодою, трудовим договором, контрактом) та правилами внутрішнього трудового розпорядку підприємства;
2) у разі настання нещасного випадку або професійного захворювання:
а) лікуватися в лікувально-профілактичних закладах або у медичних працівників, з якими Фонд соціального страхування від нещасних випадків уклав угоди на медичне обслуговування;
б) додержувати правил поведінки та режиму лікування, визначених лікарями, які його лікують;
в) не ухилятися від професійної реабілітації та виконання вказівок, спрямованих на якнайшвидше повернення його до трудової діяльності;
г) своєчасно повідомляти робочий орган виконавчої дирекції Фонду соціального страхування від нещасних випадків про обставини, що призводять до зміни розміру матеріального забезпечення, складу соціальних послуг та порядку їх надання (зміни стану непрацездатності, складу сім'ї, звільнення з роботи, працевлаштування, виїзд за межі держави тощо).
Роботодавець як страхувальник має право:
1) брати участь на виборній основі в управлінні страхуванням від нещасних випадків;
2) вимагати від Фонду соціального страхування від нещасних випадків виконання обов'язків Фонду щодо організації профілактики нещасних випадків і професійних захворювань та соціального захисту потерпілих;
3) оскаржувати рішення працівників Фонду соціального страхування від нещасних випадків у спеціальних комісіях з питань вирішення спорів при виконавчій дирекції Фонду та при її робочих органах;
4) брати участь у визначенні йому знижок чи надбавок до страхового тарифу;
5) захищати свої права та законні інтереси, а також права та законні інтереси застрахованих, у тому числі в суді.
Роботодавець як страхувальник зобов'язаний:
1) своєчасно та повністю нараховувати і сплачувати в установленому порядку страхові внески до Фонду соціального страхування від нещасних випадків;
2) інформувати робочий орган виконавчої дирекції Фонду соціального страхування від нещасних випадків:
а) про кожний нещасний випадок або професійне захворювання на підприємстві;
б) про зміну технології робіт або виду діяльності підприємства для переведення його до відповідного класу професійного ризику.
Фонд соціального страхування від нещасних випадків несе відповідальність згідно із законодавством за шкоду, заподіяну застрахованим особам внаслідок невиконання, несвоєчасного або неналежного виконання умов страхування, встановлених законодавством. Працівники Фонду соціального страхування від нещасних випадків за порушення законодавчих або інших нормативно-правових актів про страхування від нещасного випадку несуть відповідальність згідно із законодавством України.
Заклади охорони здоров'я, заклади професійної реабілітації та громадяни, які надають соціальні послуги застрахованим особам, несуть цивільно-правову відповідальність за шкоду, заподіяну застрахованим особам або Фонду соціального страхування від нещасних випадків внаслідок фальсифікації даних про обсяги та якість наданих послуг.
Достовірність зазначених у документах даних перевіряється виконавчою дирекцією Фонду соціального страхування від нещасних випадків.
Страхувальник несе відповідальність за шкоду, заподіяну застрахованому або Фонду соціального страхування від нещасних випадків внаслідок невиконання своїх обов'язків із страхування від нещасного випадку, відповідно до закону.
За прострочення сплати страхового внеску до Фонду соціального страхування від нещасних випадків із страхувальника стягується пеня згідно із законом.
За несвоєчасне та неповне нарахування і сплату страхових внесків, приховування (заниження) суми заробітної плати (доходу), на яку нараховуються страхові внески, неподання, несвоєчасне подання, подання не за встановленою формою звітності щодо страхових внесків, несвоєчасне інформування Фонду соціального страхування від нещасних випадків про чисельність працівників, річний фактичний обсяг реалізованої продукції (робіт, послуг), суму заробітної плати на підприємстві, нещасні випадки на виробництві та професійні захворювання, що сталися на підприємстві, про зміни техно-логії'робіт або виду діяльності підприємства, ухилення від подання заяви про взяття на облік або несвоєчасне подання заяви про взяття на облік у Фонді соціального страхування від нещасних випадків, за вчинення дій, що перешкоджають уповноваженим особам органів Фонду соціального страхування від нещасних випадків у здійсненні перевірок, страхувальник притягується до відповідальності згідно із законом.
Спори щодо суми страхових внесків, а також щодо розміру шкоди та прав на її відшкодування, накладення штрафів та з інших питань вирішуються в судовому порядку. За бажанням заінтересована особа може звернутися з питань вирішення спору до спеціальної комісії при виконавчій дирекції Фонду соціального страхування від нещасних випадків. До складу цієї комісії на громадських і паритетних засадах входять представники держави, застрахованих осіб і страхувальників.
Такі ж комісії на тих же засадах створюються при робочих органах виконавчої дирекції Фонду соціального страхування від нещасних випадків із залученням представників місцевих органів виконавчої влади, застрахованих осіб і страхувальників.
Положення про діяльність і персональний склад цих комісій затверджується правлінням Фонду соціального страхування від нещасних випадків.
Рішення комісії при робочому органі виконавчої дирекції Фонду соціального страхування від нещасних випадків може бути оскаржено до комісії, створеної при виконавчій дирекції цього Фонду, а рішення останньої — до його правління.
Законом № 717 від 23.02.2007 р. передбачено вилучення зі ст. ст. 1, 21, 28, 34 та 35 Закону норми щодо обов'язку Фонду соціального страхування від нещасних випадків виплачувати грошову суму за моральну шкоду потерпілому внаслідок нещасного випадку на виробництві або професійного захворювання. Це обумовлено практикою інших країн щодо відшкодування моральної шкоди на підставі цивільного законодавства і за рахунок того, хто спричинив моральні страждання людині, тобто за рахунок роботодавця.
Нормою ст. 1167 Цивільного кодексу України, що набрав чинності з 2004 p., установлено, що моральна шкода, завдана фізичній або юридичній особі неправомірними рішеннями, діями чи бездіяльністю, відшкодовується особою, яка її завдала.
Згідно зі ст. 237-1 Кодексу законів про працю України відшкодування власником або уповноваженим ним органом моральної шкоди працівнику провадиться, якщо порушення його законних прав призвело до моральних страждань, утрати нормальних життєвих зв'язків і вимагає від нього додаткових зусиль для організації свого життя.
Оскільки працівники отримували травми або профзахворювання під час виконання трудових обов'язків, то заподіяна їм шкода випливає з трудових правовідносин і має відшкодовуватися роботодавцем, який не створив безпечних умов праці.
Тобто вилучення з Закону обов'язку Фонду соціального страхування від нещасних випадків сплачувати грошові суми за моральну шкоду не знижує рівня соціальної захищеності потерпілих на виробництві, оскільки в разі встановлення факту заподіяння моральної шкоди вони й надалі матимуть право отримувати її відшкодування.
Змінами до Закону встановлено право Фонду соціального страхування від нещасних випадків брати участь у розслідуванні всіх нещасних випадків на виробництві, а не лише групових, зі смертельними наслідками та з тяжкими наслідками, в тому числі з можливою інвалідністю потерпілого, як було передбачено до внесення змін. Запровадження цієї норми дозволить підвищити об'єктивність та неупередженість розслідування всіх нещасних випадків на виробництві та зменшить кількість звернень до судів щодо незгоди потерпілих на виробництві з висновками комісії по розслідуванню.
Крім того, участь страхових експертів робочих органів Фонду соціального страхування від нещасних випадків у розслідуванні всіх нещасних випадків на виробництві підвищить рівень профілактичної роботи та відповідальність роботодавця за створення здорових і безпечних умов праці.
Доповнення абзацу другого ч.2 ст. 34 Закону словами «але не вище чотирикратного розміру граничної суми заробітної плати (доходу), з якої справляють внески до Фонду» впорядковує страхові виплати одноразової допомоги в разі повторного ушкодження здоров'я у зв'язку з іншим професійним захворюванням або іншим нещасним випадком на виробництві, пов'язаним з виконанням трудових обов'язків, і як наслідок,— збільшення відсотка втрати працездатності. Сума такої одноразової допомоги визначається з розрахунку середньомісячного заробітку потерпілого за кожний відсоток збільшення ступеня втрати професійної працездатності щодо попереднього обстеження МСЕК, з урахуванням обмеження чотирикратним розміром граничної суми заробітної плати (доходу), з якої справляють внески до Фонду.
Тобто законодавчо встановлено однакові норми щодо розміру одноразової допомоги внаслідок одноразового ушкодження здоров'я, а також можливих наступних виробничих травм.