УВАГА! ДОКУМЕНТ ВТРАЧАЄ ЧИННІСТЬ.
МІНІСТЕРСТВО УКРАЇНИ У СПРАВАХ
СІМ'Ї, ДІТЕЙ ТА МОЛОДІ
Н А К А З
14.04.2004 N 15 
Зареєстровано в Міністерстві 
юстиції України 
7 травня 2004 р. 
за N 583/9182
( Наказ втратив чинність на підставі Наказу Міністерства України у справах сім'ї, молоді та спорту N 2642 (z1055-07) від 24.07.2007 )

Про затвердження Порядку виявлення та ведення обліку дітей службами у справах неповнолітніх

( Із змінами, внесеними згідно з Наказом Міністерства України у справах молоді та спорту N 875 (z0753-05) від 16.06.2005 )
Відповідно до Закону України "Про органи і служби у справах неповнолітніх та спеціальні установи для неповнолітніх" (20/95-ВР) (зі змінами та доповненнями), на виконання Державної програми запобігання дитячій бездоглядності на 2003-2005 роки, затвердженої Указом Президента України від 21.02.2003 N 154 (154/2003) та постанови Кабінету Міністрів України від 25.11.99 р. N 2136 (2136-99-п) "Про затвердження типових положень про службу у справах неповнолітніх", з метою здійснення соціально-правового захисту дітей, запобігання правопорушенням і бездоглядності серед них НАКАЗУЮ:
1. Затвердити Порядок виявлення та ведення обліку дітей службами у справах неповнолітніх.
2. Республіканському комітету у справах сім'ї та молоді Автономної Республіки Крим, службам у справах неповнолітніх обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій забезпечити організацію роботи згідно з Порядком виявлення та ведення обліку дітей службами у справах неповнолітніх.
3. Дозволити Департаменту з питань дітей у разі необхідності в робочому порядку вносити пропозиції про зміни та доповнення до додатка.
4. Визнати таким, що втратив чинність, наказ Державного комітету молодіжної політики, спорту і туризму України від 24 вересня 2001 р. N 2818 (z0051-02) "Про затвердження Порядку виявлення та ведення обліку неповнолітніх службами у справах неповнолітніх", зареєстрованому в Міністерстві юстиції 22 січня 2002 р. N 51/6339.
5. Контроль за виконанням наказу покласти на заступника Міністра Кияницю З.П.
Міністр
В.І.Довженко
ПОГОДЖЕНО:
Міністерство внутрішніх справ
України
Заступник Міністра
А.Й.Присяжнюк
Міністерство освіти і науки
України
Заступник Міністра
Т.М.Десятов
Міністерство охорони здоров'я
України
Заступник Міністра
В.В.Загородній 
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства України
у справах сім'ї, дітей
та молоді
14.04.2004  N 15
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
7 травня 2004 р.
за  N 583/9182

ПОРЯДОК

виявлення та ведення обліку дітей службами у справах неповнолітніх

1. Загальні положення

Цей Порядок розроблений та запроваджується з метою забезпечення соціально-правового захисту дітей, запобігання правопорушенням і бездоглядності серед них.
Виявлення та взяття на облік дітей здійснюється з урахуванням вимог Конвенції ООН про права дитини (995_021) , Законів України "Про охорону дитинства" (2402-14) , "Про органи і служби у справах неповнолітніх та спеціальні установи для неповнолітніх" (20/95-ВР) , "Про попередження насильства в сім'ї" (2789-14) , "Про соціальну роботу з дітьми та молоддю" (2558-14) , інших нормативно-правових актів у галузі дитинства.

2. Причини та підстави взяття дитини на облік

2.1 Підставою взяття дитини на облік є:
( Абзац другий пункту 2.1 розділу 2 вилучено на підставі Наказу Міністерства України у справах молоді та спорту N 875 (z0753-05) від 16.06.2005 )
- проживання дитини у сім'ї, у якій батьки або особи, що їх замінюють, ухиляються від виконання батьківських обов'язків;
- систематичне самовільне залишення дитиною місця постійного проживання;
- учинення дитиною суспільно небезпечних дій до досягнення нею віку, з якого настає кримінальна відповідальність;
- учинення дитиною правопорушень, передбачених статтями 44, 51, 121-127, частинами першою та другою статті 130, статтями 173, 174, 185, 190-195 Кодексу України про адміністративні правопорушення (80731-10) ;
( Абзац шостий пункту 2.1 розділу 2 в редакції Наказу Міністерства України у справах молоді та спорту N 875 (z0753-05) від 16.06.2005 )
- повернення дитини із загальноосвітньої школи чи професійного училища соціальної реабілітації, центру медико-соціальної реабілітації неповнолітніх, амністованих, які відбували покарання у вигляді позбавлення волі на певний строк;
( Абзац сьомий пункту 2.1 розділу 2 в редакції Наказу Міністерства України у справах молоді та спорту N 875 (z0753-05) від 16.06.2005 )
- уживання дитиною спиртних напоїв або допущення немедичного вживання наркотичних та запаморочливих засобів;
- засудження дитини до покарання, не пов'язаного з позбавленням волі: до громадських, виправних робіт, арешту, штрафу, звільнення від відбування покарань з випробовуванням;
( Абзац дев'ятий пункту 2.1 розділу 2 в редакції Наказу Міністерства України у справах молоді та спорту N 875 (z0753-05) від 16.06.2005 )
- скоєння фізичного, психологічного, сексуального або економічного насилля щодо дитини в сім'ї.
2.2 Підстави взяття дитини на облік оформлюються письмово з урахуванням п. 3.1 цього Порядку.

3. Виявлення дітей, які підлягають обліку

3.1 Виявлення дітей, які підлягають обліку, здійснюється службами у справах неповнолітніх за інформацією органів внутрішніх справ, закладів освіти, охорони здоров'я та інших структурних підрозділів органів місцевої виконавчої влади та органів місцевого самоврядування, громадських організацій, окремих громадян; за письмовим зверненням їх батьків або осіб, які їх замінюють, родичів, близьких.
3.2 З метою вчасного виявлення таких дітей використовуються методи опитування, звернення, запити, проведення перевірок, профілактичних рейдів, публічні виступи через засоби масової інформації тощо.
Інформація про дитину та джерела інформування стосовно дітей, які підлягають обліку, є конфіденційною.
3.3 Отримана інформація про дитину, яка підлягає обліку, перевіряється службою у справах неповнолітніх.
3.4 Не підлягає перевірці документально засвідчена інформація, що надійшла від органів опіки та піклування, виконання покарань, внутрішніх справ, з прокуратури та судів.
3.5 Узяття дитини на облік за непідтвердженою інформацією не здійснюється.

4. Порядок ведення обліку дітей та зняття з обліку

4.1 Рішення про взяття дитини на облік приймає служба у справах неповнолітніх за місцем проживання дитини.
При взятті дитини на облік заповнюється обліково-статистична картка дитини за формою, наведеною в додатку.
Кожній обліково-статистичній картці присвоюється порядковий номер, що складається з двох останніх цифр року взяття на облік та порядкового тризначного номера. Щороку нумерація обліково-статистичних карток розпочинається з першого порядкового номера.
Обліково-статистична картка дитини заповнюється на основі документів, що посвідчують особу дитини, її соціальний статус, житлові та майнові права тощо. Копії усіх наявних документів додаються до обліково-статистичної картки.
4.2 У разі зміни місця проживання (утримання) дитини, яка перебуває на обліку, службою у справах неповнолітніх за місцем попереднього проживання (утримання) дитини в 10-денний термін надсилається повідомлення до служби у справах неповнолітніх за новим місцем проживання (утримання) цієї дитини.
4.3 Зняття дитини з обліку здійснюється за умови:
- втрати причин та підстав узяття дитини на облік, завершення терміну перебування на обліку тощо;
( Абзац другий пункту 4.3 розділу 4 в редакції Наказу Міністерства України у справах молоді та спорту N 875 (z0753-05) від 16.06.2005 )
- досягнення особою повноліття;
- смерті дитини, яка перебуває на обліку;
- зміни місця проживання, при неможливості встановлення нового місця проживання (утримання);
Пропозицію про зняття дитини з обліку може подати орган чи заклад, який ініціював узяття її на облік, та інші особи, перелічені у пункті 3.1 цього Порядку.
Узяття (зняття) дитини з обліку здійснює служба у справах неповнолітніх своїм наказом.
4.4 Після зняття дитини з обліку до її обліково-статистичної картки вноситься відповідний запис. Обліково-статистична картка дитини зберігається в службі у справах неповнолітніх протягом 5 років.

5. Ведення обліку дітей, документальне його оформлення, умови користування банком даних про дітей

5.1 Ведення обліку дітей, щодо яких виникли причини або підстави обліковувати їх, здійснюється за місцем проживання дитини (районними, міськими, районними у містах службами у справах неповнолітніх органів місцевої виконавчої влади чи органів місцевого самоврядування), Республіканським комітетом у справах сім'ї та молоді Автономної Республіки Крим, службами у справах неповнолітніх обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій та Міністерством України у справах сім'ї, дітей та молоді.
5.2 З метою обліку дітей заповнюється обліково-статистична картка дитини за формою, установленою додатком до цього Порядку, на паперових та електронних носіях (електронна версія первинної картки обліку виготовляється за наявності автоматизованого робочого місця (АРМ)).
5.3 Регіональний рівень передбачає заповнення електронної версії картки обліку, яка за змістом повторює первинну обліково-статистичну картку дитини у межах відповідної області, Автономної Республіки Крим.
5.4 Центральний рівень передбачає створення загального банку даних про дітей, щодо яких виникли підстави для взяття їх на облік, шляхом отримання інформації з регіонального рівня через локальну комп'ютерну мережу, on-line доступ до Internet, off-line доступ (поштою, e-mail), за допомогою передання інформації на магнітних або оптичних носіях (дискети, CD-R, CD-RW) з урахуванням вимог п. 3.3 Порядку. У даному випадку на центральному рівні систематизуються для регіональних банків даних локальні версії бази даних, а перед звітним періодом здійснюється відповідна синхронізація даних.
5.5 Поновлення первинної бази даних здійснюється у міру надходження обліково-статистичних карток обліку, регіональної та центральної бази даних - не менше одного разу на квартал. Прямий зв'язок на одному рівні не передбачається.
5.6 База даних забезпечена багаторівневим захистом, який виключає неавторизоване втручання в комплекс з метою доступу до конфіденційної інформації, а також часткове або повне її знищення.
5.7 Допуск до бази даних про дітей мають визначені окремим наказом працівники відповідної служби у справах неповнолітніх та відповідальний за ведення банку даних на центральному рівні. За бажанням неповнолітнього, який перебуває на обліку, його батьків або осіб, які їх замінюють, відповідальний працівник служби у справах неповнолітніх може їх ознайомити з інформацією, закладеною в обліково-статистичній картці.
5.8 Уся інформація про дитину, відображена в банках даних різних рівнів, є конфіденційною. За її розголошення передбачається відповідальність, установлена законодавством.
Начальник управління
профілактичної роботи
І.У.Жогло 
Додаток
до наказу Міністерства
України у справах сім'ї,
дітей та молоді
14.04.2004  N 15

ОБЛІКОВО-СТАТИСТИЧНА КАРТКА ДИТИНИ N___

         Інформація (усі питання, окрім тих, що позначені 
       сірим кольором, уводяться до електронної бази даних) 
-------------------------------------------------------------------- 
| N |            Назва змінної            |Код |  Інструкції для   | 
|з/п|                                     |зна-|    заповнення.    | 
|   |                                     |чень|    Інформація     | 
|   |                                     |    | вноситься особою, | 
|   |                                     |    |що заповнює анкету | 
|---+------------------------------------------+-------------------| 
|1  |Регіон:                                   |Інформація         | 
|   |                                          |стосується         | 
|   |                                          |організації та     | 
|   |                                          |особи, яка заповнює| 
|   |                                          |анкету             | 
|   |------------------------------------------|                   | 
|   |Область                                   |                   | 
|   |------------------------------------------|                   | 
|   |Район (місто)                             |                   | 
|---+------------------------------------------|                   | 
|2  |Дата заповнення:                          |                   | 
|   |------------------------------------------|                   | 
|   |Число (1-31)                              |                   | 
|   |------------------------------------------|                   | 
|   |Місяць (1-12)                             |                   | 
|   |------------------------------------------|                   | 
|   |Рік (3-10)                                |                   | 
|---+------------------------------------------|                   | 
|3  |Інформація про організацію, у якій        |                   | 
|   |первісно заповнили анкету                 |                   | 
|   |------------------------------------------|                   | 
|   |Назва                                     |                   | 
|   |------------------------------------------|                   | 
|   |Область                                   |                   | 
|   |------------------------------------------|                   | 
|   |Район                                     |                   | 
|   |------------------------------------------|                   | 
|   |Місто/село                                |                   | 
|   |------------------------------------------|                   | 
|   |Вулиця                                    |                   | 
|   |------------------------------------------|                   | 
|   |Будинок                                   |                   | 
|---+------------------------------------------|                   | 
|4  |Прізвище і посада особи, що заповнила     |                   | 
|   |анкету                                    |                   | 
|   |------------------------------------------|                   | 
|   |Прізвище                                  |                   | 
|   |------------------------------------------|                   | 
|   |Ім'я                                      |                   | 
|   |------------------------------------------|                   | 
|   |По батькові                               |                   | 
|   |------------------------------------------|                   | 
|   |Посада                                    |                   | 
|   |------------------------------------------|                   | 
|   |Телефон                                   |                   | 
|   |------------------------------------------|                   | 
|   |Наказ служби у справах неповнолітніх      |                   | 
|   |про взяття (зняття) на облік              |                   | 
|------------------------------------------------------------------| 
|                         Дані про дитину                          | 
|------------------------------------------------------------------| 
|5  |Прізвище                                  |Інформація первісно| 
|---+------------------------------------------|заноситься зі слів | 
|6  |Ім'я                                      |дитини,            | 
|---+------------------------------------------|але підтверджується| 
|7  |По батькові                               |документально      | 
|---+------------------------------------------|                   | 
|8  |Стать                                     |                   | 
|   |------------------------------------------|                   | 
|   |Чоловіча                             | 1  |                   | 
|   |-------------------------------------+----|                   | 
|   |Жіноча                               | 2  |                   | 
|---+------------------------------------------|                   | 
|9  |Дата народження                           |                   | 
|   |------------------------------------------|                   | 
|   |Число (1-31)                              |                   | 
|   |------------------------------------------|                   | 
|   |Місяць (1-12)                             |                   | 
|   |------------------------------------------|                   | 
|   |Рік (3-10)                                |                   | 
|---+------------------------------------------|                   | 
|10 |Місце народження:                         |                   | 
|   |------------------------------------------|                   | 
|   |Країна                                    |                   | 
|   |------------------------------------------|                   | 
|   |Область                                   |                   | 
|   |------------------------------------------|                   | 
|   |Район                                     |                   | 
|   |------------------------------------------|                   | 
|   |Місто/село                                |                   | 
|---+------------------------------------------|                   | 
|11 |Адреса реєстрації дитини:                 |                   | 
|   |------------------------------------------|                   | 
|   |Країна                                    |                   | 
|   |------------------------------------------|                   | 
|   |Область                                   |                   | 
|   |------------------------------------------|                   | 
|   |Район                                     |                   | 
|   |------------------------------------------|                   | 
|   |Вулиця                                    |                   | 
|   |------------------------------------------|                   | 
|   |Квартира                                  |                   | 
|---+------------------------------------------+-------------------| 
|12 |Адреса проживання дитини                  |Інформація первісно| 
|   |------------------------------------------|заноситься зі слів | 
|   |Країна                                    |дитини, але повинна| 
|   |------------------------------------------|бути підтверджена у| 
|   |Область                                   |визначений термін  | 
|   |------------------------------------------|                   | 
|   |Район                                     |                   | 
|   |------------------------------------------|                   | 
|   |Місто/село                                |                   | 
|   |------------------------------------------|                   | 
|   |Вулиця                                    |                   | 
|   |------------------------------------------|                   | 
|   |Будинок                                   |                   | 
|   |------------------------------------------|                   | 
|   |Квартира                                  |                   | 
|   |------------------------------------------|                   | 
|   |Телефон                                   |                   | 
|   |------------------------------------------|                   | 
|   |Не визначено місце перебування            |                   | 
|---+--------------------------------------------------------------| 
|13 |Причина або підстава взяття дитини на облік:                  | 
|   |--------------------------------------------------------------| 
|   |Сирітство або позбавлення дитини     | 1  |Визначаються згідно| 
|   |батьківського піклування             |    |з чинним           | 
|   |-------------------------------------+----|законодавством на  | 
|   |Проживання дитини в сім'ї, у якій    | 2  |момент заповнення. | 
|   |батьки або особи, які їх замінюють,  |    |Можна відзначити   | 
|   |ухиляються від виконання батьківських|    |декілька відповідей| 
|   |обов'язків;                          |    |                   | 
|   |-------------------------------------+----|                   | 
|   |Систематичне самовільне залишення    | 3  |                   | 
|   |дитиною місця постійного проживання  |    |                   | 
|   |-------------------------------------+----|                   | 
|   |Учинення дитиною суспільно           | 4  |                   | 
|   |небезпечних дій (бездіяльність) до   |    |                   | 
|   |досягнення нею віку, з якого настає  |    |                   | 
|   |кримінальна відповідальність         |    |                   | 
|   |-------------------------------------+----|                   | 
|   |Учинення дитиною правопорушень, за   | 5  |                   | 
|   |які щодо неї застосовано заходів     |    |                   | 
|   |громадського впливу, примусових      |    |                   | 
|   |заходів виховного впливу або         |    |                   | 
|   |адміністративного стягнення (ст. 24-1|    |                   | 
|   |КУпАП. Далі громадський вплив)       |    |                   | 
|   |-------------------------------------+----|                   | 
|   |Повернення дитини із                 | 6  |                   | 
|   |загальноосвітньої школи чи           |    |                   | 
|   |професійного училища соціальної      |    |                   | 
|   |реабілітації, центру                 |    |                   | 
|   |медико-соціальної реабілітації,      |    |                   | 
|   |виховної колонії                     |    |                   | 
|---+-------------------------------------+----|                   | 
|   |Уживання дитиною спиртних напоїв або | 7  |                   | 
|   |допущення вживання з немедичною метою|    |                   | 
|   |наркотичних та запаромочливих засобів|    |                   | 
|   |-------------------------------------+----|                   | 
|   |Засудження дитини до покарання, не   | 8  |                   | 
|   |пов'язаного з позбавленням волі:до   |    |                   | 
|   |громадських та виправних робіт,      |    |                   | 
|   |звільнення від відбування покарання з|    |                   | 
|   |випробуванням                        |    |                   | 
|   |-------------------------------------+----|                   | 
|   |Скоєння фізичного, психологічного,   | 9  |                   | 
|   |сексуального або економічного насилля|    |                   | 
|   |щодо дитини в сім'ї та поза нею      |    |                   | 
|   |-------------------------------------+----|                   | 
|   |                                     |    |                   | 
|---+--------------------------------------------------------------| 
|14 |Офіційний статус дитини                                       | 
|   |--------------------------------------------------------------| 
|   |Дитина-сирота (в цьому разі не треба | 1  |                   | 
|   |відповідати на питання про характерні|    |                   | 
|   |ознаки сім'ї)                        |    |                   | 
|   |-------------------------------------+----|                   | 
|   |Дитина, позбавлена батьківського     | 2  |                   | 
|   |піклування                           |    |                   | 
|   |-------------------------------------+----|                   | 
|   |Дитина-біженець                      | 3  |                   | 
|   |-------------------------------------+----|                   | 
|   |Безпритульна дитина                  | 4  |                   | 
|   |-------------------------------------+----|                   | 
|   |Дитина-інвалід                       | 5  |                   | 
|   |-------------------------------------+----|                   | 
|   |Постраждалий від аварії на ЧАЕС      | 6  |                   | 
|   |-------------------------------------+----|                   | 
|   |Проживають у повній сім'ї            | 7  |                   | 
|---+--------------------------------------------------------------| 
|15 |Характерні ознаки сім'ї (фактичний стан):                     | 
|   |--------------------------------------------------------------| 
|   |Повна сім'я                          | 1  |тільки для         | 
|   |                                     |    |розробників ПЗ     | 
|   |-------------------------------------+----|                   | 
|   |  батько і мати рідні                | 2  |                   | 
|   |-------------------------------------+----|                   | 
|   |Неповна сім'я                        | 3  |                   | 
|   |-------------------------------------+----|                   | 
|   |Багатодітна сім'я                    | 4  |                   | 
|---+-------------------------------------+----+-------------------| 
|   |Вітчим                               | 5  |                   | 
|   |-------------------------------------+----|                   | 
|   |Мачуха                               | 6  |                   | 
|   |-------------------------------------+----|                   | 
|   |Сестри, брати                        | 7  |                   | 
|   |-------------------------------------+----|                   | 
|   |   кількість                         |чис-|                   | 
|   |                                     |ло  |                   | 
|   |-------------------------------------+----|                   | 
|   |Бабуся, дідусь                       | 8  |                   | 
|   |-------------------------------------+----|                   | 
|   |Тітка, дядько, інші родичі           | 9  |                   | 
|---+--------------------------------------------------------------| 
|16 |Відомості про батьків:                                        | 
|   |--------------------------------------------------------------| 
|   |Батько:                              |    |                   | 
|   |-------------------------------------+----|                   | 
|   |Прізвище                             |    |                   | 
|   |-------------------------------------+----|                   | 
|   |Ім'я                                 |    |                   | 
|   |-------------------------------------+----|                   | 
|   |По батькові                          |    |                   | 
|   |-------------------------------------+----|                   | 
|   |Мати:                                |    |                   | 
|   |-------------------------------------+----|                   | 
|   |Прізвище                             |    |                   | 
|   |-------------------------------------+----|                   | 
|   |Ім'я                                 |    |                   | 
|   |-------------------------------------+----|                   | 
|   |По батькові                          |    |                   | 
|---+--------------------------------------------------------------| 
|17 |Місце проживання батьків або осіб, що їх замінюють:           | 
|   |--------------------------------------------------------------| 
|   |Країна                               |    |                   | 
|   |-------------------------------------+----|                   | 
|   |Область                              |    |                   | 
|   |-------------------------------------+----|                   | 
|   |Район                                |    |                   | 
|   |-------------------------------------+----|                   | 
|   |Місто/село                           |    |                   | 
|   |-------------------------------------+----|                   | 
|   |Вулиця                               |    |                   | 
|   |-------------------------------------+----|                   | 
|   |Будинок                              |    |                   | 
|   |-------------------------------------+----|                   | 
|   |Квартира                             |    |                   | 
|   |-------------------------------------+----|                   | 
|   |Телефон                              |    |                   | 
|   |-------------------------------------+----|                   | 
|   |Не визначено місце перебування       |    |                   | 
|---+--------------------------------------------------------------| 
|18 |Проживає з дитиною:                                           | 
|   |--------------------------------------------------------------| 
|   |Батько так                           | 1  |                   | 
|   |                                     |----+-------------------| 
|   |       ні                            | 2  |                   | 
|   |-------------------------------------+----+-------------------| 
|   |Мати   так                           | 1  |                   | 
|   |                                     |----+-------------------| 
|   |       ні                            | 2  |                   | 
|---+------------------------------------------+-------------------| 
|19 |Місце роботи батьків:                     |Інформація первісно| 
|   |                                          |заноситься зі слів | 
|   |------------------------------------------|дитини, але        | 
|   |  Батько працює                      | 1  |підтверджується    | 
|   |                                     |    |документально      | 
|   |------------------------------------------|                   | 
|   |     де працює (питання не вноситься до   |                   | 
|   |     електронного банку данних) *         |                   | 
|   |------------------------------------------|                   | 
|   |     ким працює (питання не вноситься до  |                   | 
|   |     електронного банку даних) *          |                   | 
|   |------------------------------------------|                   | 
|   |     не працює                       | 2  |                   | 
|   |-------------------------------------+----|                   | 
|   |  Мати працює                        | 1  |                   | 
|   |------------------------------------------|                   | 
|   |     де працює (питання не вноситься до   |                   | 
|   |     електронного банку данних) *         |                   | 
|   |------------------------------------------|                   | 
|   |     ким працює (питання не вноситься до  |                   | 
|   |     електронного банку данних) *         |                   | 
|   |------------------------------------------|                   | 
|   |     не працює                       | 2  |                   | 
|---+------------------------------------------+-------------------| 
|20 |Постійне місце проживання (утримання)     |інформація від     | 
|   |дитини (на момент узяття на облік;        |соціального        | 
|   |коригування даних; поточного              |працівника, що веде| 
|   |контакту, роботи з дитиною):              |соціальний супровід| 
|   |                                          |дитини             | 
|   |------------------------------------------|                   | 
|   |Сім'я батьків                        | 1  |                   | 
|   |-------------------------------------+----|                   | 
|   |Сім'я опікунів (піклувальників)      | 2  |                   | 
|   |-------------------------------------+----|                   | 
|   |Сім'я родичів, близьких              | 3  |                   | 
|   |-------------------------------------+----|                   | 
|   |Прийомна сім'я                       | 4  |                   | 
|   |-------------------------------------+----|                   | 
|   |Дитячий будинок сімейного типу       | 5  |                   | 
|   |-------------------------------------+----|                   | 
|   |Будинок дитини                       | 6  |                   | 
|   |-------------------------------------+----|                   | 
|   |Дитячий будинок                      | 7  |                   | 
|   |-------------------------------------+----|                   | 
|   |Школа-інтернат                       | 8  |                   | 
|   |-------------------------------------+----|                   | 
|   |Будинок-інтернат для дітей-інвалідів | 9  |                   | 
|   |-------------------------------------+----|                   | 
|   |Місце проживання не визначено (у     |10  |                   | 
|   |цьому разі не треба відповідати на   |    |                   | 
|   |запитання про тимчасове місце        |    |                   | 
|   |утримання)                           |    |                   | 
|---+------------------------------------------+-------------------| 
|21 |Тимчасове місце утримання та виховання    |заповнюється       | 
|   |дитини:                                   |кожного разу, коли | 
|   |------------------------------------------|настає термін      | 
|   |Притулок для неповнолітніх           | 1  |поновлення         | 
|   |                                     |    |інформації         | 
|   |-------------------------------------+----|                   | 
|   |Центр соціально-психологічної        | 2  |                   | 
|   |реабілітації                         |    |                   | 
|   |-------------------------------------+----|                   | 
|   |Школа, профучилище соціальної        | 3  |                   | 
|   |реабілітації                         |    |                   | 
|   |-------------------------------------+----|                   | 
|   |Центр медико-соціальної реабілітації | 4  |                   | 
|   |-------------------------------------+----|                   | 
|   |Заклад охорони здоров'я              | 5  |                   | 
|   |-------------------------------------+----|                   | 
|   |Сім'я родичів                        | 6  |                   | 
|   |-------------------------------------+----|                   | 
|   |Сім'я знайомих                       | 7  |                   | 
|   |-------------------------------------+----|                   | 
|   |Інша сім'я                           | 8  |                   | 
|---+--------------------------------------------------------------| 
|22 |Відомості про належні дитині майно та житло, підтвердний      | 
|   |документ (договір дарування, заповіт, свідоцтво про право     | 
|   |власності тощо)                                               | 
|   |--------------------------------------------------------------| 
|   |Житло:                               |    |                   | 
|   |-------------------------------------+----|                   | 
|   |квартира (будинок)                   | 1  |                   | 
|   |-------------------------------------+----|                   | 
|   |частина квартири (будинку)           | 2  |                   | 
|   |-------------------------------------+----|                   | 
|   |Майно:                               |    |                   | 
|   |-------------------------------------+----|                   | 
|   |земельна ділянка                     | 3  |                   | 
|   |-------------------------------------+----|                   | 
|   |земельний пай                        | 4  |                   | 
|   |-------------------------------------+----|                   | 
|   |Цінні папери (акції, облігації,      | 5  |                   | 
|   |рахунки в банку, інше)               |    |                   | 
|   |-------------------------------------+----|                   | 
|   |Автомобіль                           | 6  |                   | 
|   |-------------------------------------+----|                   | 
|   |Житлові умови                        | 7  |                   | 
|---+--------------------------------------------------------------| 
|23 |Відомості про встановлення опіки над житлом, майном           | 
|   |--------------------------------------------------------------| 
|   |                                     |    |                   | 
|   |-------------------------------------+----|                   | 
|   |                                     |    |                   | 
|---+--------------------------------------------------------------| 
|24 |Поведінкова характеристика дитини:                            | 
|   |--------------------------------------------------------------| 
|   |Уживання наркотиків                  | 1  |заповнюється зі    | 
|   |-------------------------------------+----|слів дитини та     | 
|   |Схильність до токсикоманії           | 2  |особистих          | 
|   |-------------------------------------+----|спостережень. Можна| 
|   |Тютюнокуріння                        | 3  |відзначити декілька| 
|   |-------------------------------------+----|відповідей         | 
|   |Уживання алкоголю                    | 4  |                   | 
|   |-------------------------------------+----|                   | 
|   |Бродяжництво                         | 5  |                   | 
|   |-------------------------------------+----|                   | 
|   |Жебракування                         | 6  |                   | 
|   |-------------------------------------+----|                   | 
|   |Крадіжки                             | 7  |                   | 
|   |-------------------------------------+----|                   | 
|   |Агресія                              | 8  |                   | 
|   |-------------------------------------+----|                   | 
|   |Проституція                          | 9  |                   | 
|   |-------------------------------------+----|                   | 
|   |Інші прояви асоціальної поведінки    |10  |                   | 
|---+--------------------------------------------------------------| 
|25 |Негативні прояви щодо дитини:                                 | 
|   |--------------------------------------------------------------| 
|   |Втягування:                          |    |                   | 
|   |-------------------------------------+----|                   | 
|   |до вживання наркотичних чи токсичних | 1  |                   | 
|   |речовин, алкоголю                    |    |                   | 
|   |-------------------------------------+----|                   | 
|   |до занять з незаконним обігом        | 2  |                   | 
|   |наркотиків                           |    |                   | 
|   |-------------------------------------+----|                   | 
|   |до бродяжництва                      | 3  |                   | 
|   |-------------------------------------+----|                   | 
|   |до скоєння крадіжок                  | 4  |                   | 
|   |-------------------------------------+----|                   | 
|   |Примушення до жебракування           | 5  |                   | 
|   |-------------------------------------+----+-------------------| 
|   |Психологічне насильство              | 7  |  інструкції для   | 
|   |                                     |    |    заповнення     | 
|   |                                     |    |    Інформація     | 
|   |                                     |    | вноситься особою, | 
|   |                                     |    |що заповняє анкету | 
|   |-------------------------------------+----+-------------------| 
|   |Сексуальне домагання, насильство     | 8  |                   | 
|   |-------------------------------------+----|                   | 
|   |Фізичне насильство                   | 9  |                   | 
|---+-------------------------------------+----+-------------------| 
|26 |Освіта дитини:                       |    |                   | 
|   |-------------------------------------+----+-------------------| 
|   |Навчається                           | 1  |інформація повинна | 
|   |-------------------------------------+----|бути уточнена в    | 
|   |Не навчається                        | 2  |навчальному закладі| 
|   |-------------------------------------+----|                   | 
|   |Ніколи не навчається (у цьому разі не| 3  |                   | 
|   |треба відповідати на запитання про   |    |                   | 
|   |заклад, у якому навчається дитина,   |    |                   | 
|   |про освіту та термін, протягом якого |    |                   | 
|   |дитина не відвідує заняття)          |    |                   | 
|---+------------------------------------------+-------------------| 
|27 |Відомості про навчальний заклад:          |                   | 
|   |------------------------------------------|                   | 
|   |Назва                                     |                   | 
|   |------------------------------------------|                   | 
|   |Адреса                                    |                   | 
|   |------------------------------------------|                   | 
|   |Телефон                                   |                   | 
|---+------------------------------------------+-------------------| 
|28 |Освіта дитини на момент заповнення картки:|                   | 
|   |------------------------------------------|                   | 
|   |Повних класів загальноосвітнього          |                   | 
|   |навчального закладу                       |                   | 
|   |------------------------------------------|                   | 
|   |Повних курсів ПТУ, іншого вищого          |                   | 
|   |навчального закладу                       |                   | 
|---+------------------------------------------+-------------------| 
|29 |Термін, протягом якого дитина не          |                   | 
|   |навчається:                               |                   | 
|   |------------------------------------------|                   | 
|   |Років                                     |                   | 
|   |------------------------------------------|                   | 
|   |Місяців                                   |                   | 
|---+--------------------------------------------------------------| 
|30 |Причина, через яку дитина залишила сім'ю:                     | 
|   |--------------------------------------------------------------| 
|   |Жорстокість, насилля з боку батьків  | 1  |заповнюється зі    | 
|   |-------------------------------------+----|слів дитини        | 
|   |Жорстокість, насилля з боку інших    | 2  |                   | 
|   |членів сім'ї                         |    |                   | 
|   |-------------------------------------+----|                   | 
|   |Не може пояснити                     | 3  |                   | 
|   |-------------------------------------+----|                   | 
|   |Інше                                 | 4  |                   | 
|---+------------------------------------------|                   | 
|31 |Причина, через яку дитина залишила        |                   | 
|   |загальноосвітній навчальний заклад,       |                   | 
|   |заклад соціального захисту:               |                   | 
|   |------------------------------------------+-------------------| 
|   |Проблеми в стосунках з однолітками,  | 1  |                   | 
|   |іншими дітьми                        |    |                   | 
|   |-------------------------------------+----+-------------------| 
|   |Негативне ставлення з боку педагогів | 2  |заповнюється зі    | 
|   |                                     |    |слів дитини        | 
|   |-------------------------------------+----|                   | 
|   |Незадовільні умови проживання        | 3  |                   | 
|   |(утримання)                          |    |                   | 
|   |-------------------------------------+----|                   | 
|   |Психологічні проблеми самої дитини   | 4  |                   | 
|   |(некомунікабельність,                |    |                   | 
|   |закомплексованість, педагогічна      |    |                   | 
|   |запущеність тощо)                    |    |                   | 
|   |-------------------------------------+----|                   | 
|   |Звичка до переміни місць, нових      | 5  |                   | 
|   |вражень                              |    |                   | 
|---+-------------------------------------+----|                   | 
|32 |Відомості про працю дитини:          |    |                   | 
|   |-------------------------------------+----+-------------------| 
|   |Працює офіційно:                     | 1  |                   | 
|   |------------------------------------------+-------------------| 
|   |    Де працює (питання не вноситься до    |заповнюється зі    | 
|   |    електронного банку данних) *          |слів дитини        | 
|   |------------------------------------------|                   | 
|   |    Ким працює (питання не вноситься до   |                   | 
|   |    електронного банку даннних) *         |                   | 
|   |------------------------------------------|                   | 
|   |Працює неофіційно:                   | 2  |                   | 
|   |------------------------------------------|                   | 
|   |    Де працює (питання не вноситься до    |                   | 
|   |    електронного банку даних) *           |                   | 
|   |------------------------------------------|                   | 
|   |    Ким працює (питання не вноситься до   |                   | 
|   |    електронного банку даних) *           |                   | 
|   |------------------------------------------|                   | 
|   |Не працює                            | 3  |                   | 
|   |-------------------------------------+----|                   | 
|   |Інше                                 | 4  |                   | 
|---+------------------------------------------|                   | 
|33 |Відомості про стан здоров'я дитини:       |                   | 
|   |------------------------------------------+-------------------| 
|   |Практично здоровий                   | 1  |інформація первинно| 
|   |-------------------------------------+----|заноситься зі слів | 
|   |Часто хворіє                         | 2  |дитини, але повинна| 
|   |                                     |    |бути підтверджена у| 
|   |-------------------------------------+----|медичній установі  | 
|   |Має хронічні захворювання            | 3  |                   | 
|   |                                     |    |                   | 
|   |------------------------------------------|                   | 
|   |    Які (не вноситься до електронного     |                   | 
|   |    банку даних) *                        |                   | 
|   |------------------------------------------+-------------------| 
|   |    Чи перебуває на диспансерному обліку *|                   | 
|   |------------------------------------------+-------------------| 
|   |Має вади психофізичного розвитку     | 4  |                   | 
|   |-------------------------------------+----+-------------------| 
|   |Установлена інвалідність             | 5  |                   | 
|   |-------------------------------------+----+-------------------| 
|   |Інше                                 | 6  |                   | 
|---+--------------------------------------------------------------| 
|34 |Дата внесення змін:                                           | 
|   |--------------------------------------------------------------| 
|   |Число (1-31)                         |    |                   | 
|   |-------------------------------------+----|                   | 
|   |Місяць (1-12)                        |    |                   | 
|   |-------------------------------------+----|                   | 
|   |Рік (3-10)                           |    |                   | 
--------------------------------------------------------------------
---------------
* Питання, які позначені сірим кольором 
 Начальник служби у справах 
 неповнолітніх                              Підпис _______________ 
                                            П.І.Б. (           )