18.10.2006 N 686
|
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
9 листопада 2006 р.
за N 1191/13065
Голова Служби
ПОГОДЖЕНО:
Т.в.о. Міністра з питань
надзвичайних ситуацій
та у справах захисту
населення від наслідків
Чорнобильської катастрофи
|
І.Дріжчаний
В.Антонець
|
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Служби безпеки України
18.10.2006 N 686
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
9 листопада 2006 р.
за N 1191/13065
ЗАТВЕРДЖУЮ
___________________________
(посада, військове звання,
підпис, ім'я, по батькові
та прізвище
____________________________
керівника підрозділу,
органу, закладу СБУ)
___ ________________ 20__ р.
(печатка підрозділу,
органу, закладу СБУ)
_________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)
_________________________________________________________________
(місце проживання потерпілого)
1. Дата і час нещасного випадку _________________________________
(число, місяць, рік, година, хвилина)
2. Підрозділ, орган, заклад СБУ, військовослужбовцем якого є
потерпілий:
_________________________________________________________________
(найменування)
2.1. Місце знаходження підрозділу, органу, закладу СБУ,
військовослужбовцем якого є потерпілий:
Автономна Республіка Крим,
область _________________________________________________________
район ___________________________________________________________
населений пункт _________________________________________________
2.2. Належність підрозділу, об'єкта, закладу, де стався нещасний
випадок
_________________________________________________________________
2.3. Форма власності ____________________________________________
2.4. Найменування й місце знаходження підрозділу, органу, закладу
СБУ, де стався нещасний випадок
_________________________________________________________________
2.5. Місце нещасного випадку ____________________________________
3. Відомості про потерпілого:
3.1. Стать: чоловіча, жіноча ____________________________________
3.2. Число, місяць, рік народження ______________________________
3.3. Посада, військове звання____________________________________
3.4. Календарна вислуга років ___________________________________
3.5. Вислуга років за посадою, під час зайняття якої стався
нещасний випадок_________________________________________________
4. Проведення навчання з потерпілим та інструктажу з охорони
праці:
4.1. Навчання за професією чи видом роботи, під час виконання
якої стався нещасний випадок_____________________________________
(число, місяць, рік)
Проведення інструктажу:
4.2. Вступного___________________________________________________
(число, місяць, рік)
4.3. Первинного__________________________________________________
(число, місяць, рік)
4.4. Повторного _________________________________________________
(число, місяць, рік)
4.5. Цільового __________________________________________________
(число, місяць, рік)
4.6. Перевірка знань за професією або виду роботи, під час
виконання якої стався нещасний випадок (для робіт підвищеної
небезпеки)_______________________________________________________
(число, місяць, рік)
5. Проходження медичного огляду:
5.1. Попереднього________________________________________________
(число, місяць, рік)
5.2. Періодичного________________________________________________
(число, місяць, рік)
6. Обставини, за яких стався нещасний випадок ___________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
6.1. Вид події __________________________________________________
6.2. Шкідливий або небезпечний фактор і його значення
_________________________________________________________________
7. Причини нещасного випадку:
7.1. Основна_____________________________________________________
7.2. Супутні ____________________________________________________
8. Устаткування, машини, механізми, транспортні засоби,
експлуатація яких призвела до нещасного випадку,
_________________________________________________________________
(найменування, тип, марка, рік випуску,
підприємство - виготовлювач)
9. Діагноз: _____________________________________________________
9.1. Перебування потерпілого в стані алкогольного або
наркотичного сп'яніння___________________________________________
(так, ні)
10. Особи, які припустилися порушення законодавства про охорону
праці: __________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові, посада, підрозділ, орган,
_________________________________________________________________
заклад, порушення вимог законодавчих та інших
_________________________________________________________________
нормативно-правових актів з охорони праці
із зазначенням статей, пунктів тощо)
11. Свідки нещасного випадку
_________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові, місце служби,
постійне місце проживання)
12. Заходи щодо усунення причин нещасного випадку _______________
_________________________________________________________________
Голова комісії: _________________ __________ _____________
(посада, (підпис) (прізвище,
військове звання) ініціали)
Члени комісії: _________________ __________ _____________
(посада, (підпис) (прізвище,
військове звання) ініціали)
_________________ __________ _____________
(посада, (підпис) (прізвище,
військове звання) ініціали)
___ __________20__ р."
ЗАТВЕРДЖУЮ
____________________________
(посада, військове звання,
підпис, ім'я, по батькові
та прізвище
____________________________
керівника підрозділу,
органу, закладу СБУ)
___ ________________ 20__ р.
(печатка підрозділу,
органу, закладу СБУ)
_________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)
_________________________________________________________________
(місце проживання потерпілого)
1. Дата і час нещасного випадку _________________________________
(число, місяць, рік, година, хвилина)
2. Підрозділ, орган, заклад СБУ, військовослужбовцем якого є
потерпілий:
_________________________________________________________________
(найменування)
2.1. Місце знаходження підрозділу, органу, закладу СБУ,
військовослужбовцем якого є потерпілий:
Автономна Республіка Крим,
область _________________________________________________________
район ___________________________________________________________
населений пункт _________________________________________________
2.2. Належність підрозділу, об'єкта, закладу, де стався нещасний
випадок
_________________________________________________________________
2.3. Форма власності ____________________________________________
2.4. Найменування й місце знаходження підрозділу, органу, закладу
СБУ, де стався нещасний випадок
_________________________________________________________________
2.5. Місце нещасного випадку ____________________________________
3. Відомості про потерпілого:
3.1. Стать: чоловіча, жіноча ____________________________________
3.2. Число, місяць, рік народження ______________________________
3.3. Посада, військове звання____________________________________
3.4. Календарна вислуга років ___________________________________
3.5. Вислуга років за посадою, під час зайняття якої стався
нещасний випадок_________________________________________________
4. Проведення навчання з потерпілим та інструктажу з охорони
праці:
4.1. Навчання за професією чи видом роботи, під час виконання
якої стався нещасний випадок_____________________________________
(число, місяць, рік)
Проведення інструктажу:
4.2. Вступного___________________________________________________
(число, місяць, рік)
4.3. Первинного__________________________________________________
(число, місяць, рік)
4.4. Повторного _________________________________________________
(число, місяць, рік)
4.5. Цільового __________________________________________________
(число, місяць, рік)
4.6. Перевірка знань за професією або виду роботи, під час
виконання якої стався нещасний випадок ( для робіт підвищеної
небезпеки)_______________________________________________________
(число, місяць, рік)
5. Проходження медичного огляду:
5.1. Попереднього________________________________________________
(число, місяць, рік)
5.2. Періодичного________________________________________________
(число, місяць, рік)
6. Обставини, за яких стався нещасний випадок ___________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
6.1. Вид події __________________________________________________
6.2. Шкідливий або небезпечний фактор і його значення
_________________________________________________________________
7. Причини нещасного випадку:
7.1. Основна_____________________________________________________
7.2. Супутні ____________________________________________________
8. Устаткування, машини, механізми, транспортні засоби,
експлуатація яких призвела до нещасного випадку,
_________________________________________________________________
(найменування, тип, марка, рік випуску,
підприємство - виготовлювач)
9. Діагноз: _____________________________________________________
9.1. Перебування потерпілого в стані алкогольного або
наркотичного сп'яніння___________________________________________
(так, ні)
10. Особи, які припустилися порушення законодавства про охорону
праці: __________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові, посада, підрозділ, орган,
_________________________________________________________________
заклад, порушення вимог законодавчих та інших
_________________________________________________________________
нормативно-правових актів з охорони праці
із зазначенням статей, пунктів тощо)
11. Свідки нещасного випадку
_________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові, місце служби,
постійне місце проживання)
12. Заходи щодо усунення причин нещасного випадку _______________
_________________________________________________________________
Голова комісії: _________________ __________ _____________
(посада, (підпис) (прізвище,
військове звання) ініціали)
Члени комісії: _________________ __________ _____________
(посада, (підпис) (прізвище,
військове звання) ініціали)
_________________ __________ _____________
(посада, (підпис) (прізвище,
військове звання) ініціали)
___ __________20__ р."
ЗАТВЕРДЖУЮ
____________________________
(посада, військове звання,
підпис, ім'я, по батькові
та прізвище
____________________________
керівника підрозділу,
органу, закладу СБУ)
___ ________________ 20__ р.
(печатка підрозділу,
органу, закладу СБУ)
____ _________ 20__ р. о ___ год. ___ хв.
у _______________________________________________________________
(найменування підрозділу, органу, закладу СБУ, де стався
нещасний випадок)
_____________________________ ___________________________
(дата складання акта) (місце складання акта)
Комісія призначена наказом
від ___ ___ 20__р. N ___ ________________________________________
_________________________________________________________________
(найменування підрозділу, органу, закладу СБУ,
яким призначена комісія)
у складі:
______________________ ______________________ - голова комісії
(прізвище, ім'я (посада, військове
та по батькові) звання)
членів комісії:
______________________ ________________________
(прізвище, ім'я (посада, військове
та по батькові) звання)
______________________ ________________________
(прізвище, ім'я (посада, військове
та по батькові) звання)
за участю:
______________________ ________________________
(прізвище, ім'я (посада, військове
та по батькові) звання)
______________________ ________________________
(прізвище, ім'я (посада, військове
та по батькові) звання)
провела за період з ___ _________20___ р.
до ___ _____________ 20___ р.
(спеціальне) розслідування нещасного випадку, що стався _________
_________________________________________________________________
(зазначається місце події і кількість потерпілих,
у тому числі зі смертельним наслідком)
Голова комісії _____________ ______________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
Члени комісії: _____________ ______________________
(підпис) (ініціали, прізвище)".
Начальник Інспекції пожежного
і технічного нагляду
та охорони праці
Згідно
Начальник УРДЗК
Апарату Голови СБ України
підполковник
|
А.Катещенок
А.Лукашенко
|