МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
Н А К А З
30.10.2006 N 713 
Зареєстровано в Міністерстві 
юстиції України 
15 листопада 2006 р. 
за N 1203/13077

Про затвердження форми первинної облікової документації 079-1/о та Порядку видачі форми первинної облікової документації 079-1/о "Медична довідка про стан здоров'я дитини, яка виїжджає за кордон на відпочинок та оздоровлення"

Згідно з Порядком організації виїзду дітей за кордон на відпочинок та оздоровлення, затвердженим постановою Кабінету Міністрів України від 21 грудня 2005 року N 1251 (1251-2005-п) , НАКАЗУЮ:
1. Затвердити:
1.1. Форму первинної облікової документації 079-1/о "Медична довідка про стан здоров'я дитини, яка виїжджає за кордон на відпочинок та оздоровлення", що додається.
1.2. Порядок видачі форми первинної облікової документації 079-1/о "Медична довідка про стан здоров'я дитини, яка виїжджає за кордон на відпочинок та оздоровлення", що додається.
2. Контроль за виконанням наказу покласти на директора Департаменту організації та розвитку медичної допомоги населенню Моісеєнко Р.О. та начальника Центру медичної статистики Голубчикова М.В.
Міністр
Ю.В.Поляченко 
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони
здоров'я України
30.10.2006  N 713
-------------------------------------------------------------------- 
|------------------------------------------------------------------| 
||Назва міністерства, іншого          |  МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ     || 
||центрального органу виконавчої      |Форма первинної облікової  || 
||влади, органу місцевого             |      документації         || 
||самоврядування, у сфері управління  |       N 079-1/o           || 
||якого перебуває заклад              |                           || 
||________________________________    |                           || 
||Найменування та місцезнаходження    |        ЗАТВЕРДЖЕНО        || 
||(повна поштова адреса) закладу,     |    Наказом МОЗ України    || 
||відповідальні особи якого           |                           || 
||заповнювали форму                   |   3 0 1 0 0 6   N   7 1 3 || 
||________________________________    |  -------------     -------|| 
||Ідентифікаційний код ЄДРПОУ         |                           || 
||-------------------------           |                           || 
|------------------------------------------------------------------| 
|                                                                  | 
|                                                                  | 
|                       МЕДИЧНА ДОВІДКА                            | 
|            про стан здоров'я дитини, яка виїжджає                | 
|           за кордон на відпочинок та оздоровлення                | 
|                                                                  | 
|                                                                  | 
| 1. Прізвище, ім'я, по батькові __________________________________| 
|__________________________________________________________________| 
|                                                                  | 
| 2. Дата народження ______________________________________________| 
|                                                                  | 
| 3. Місце проживання, телефон ____________________________________| 
|__________________________________________________________________| 
|                                                                  | 
| 4. Навчальний заклад N __________________________________________| 
|_____________________, клас _______, район, місто ________________| 
|                                                                  | 
| 5. Стан здоров'я дитини _________________________________________| 
|                                       (здоровий                  | 
|__________________________________________________________________| 
|         або вказати повний діагноз диспансерного нагляду)        | 
|__________________________________________________________________| 
|__________________________________________________________________| 
|                                                                  | 
| Ознак корости та педикульозу немає (підкреслити).                | 
| Дитина в  контакті  з хворими  на інфекційні захворювання не була| 
|(підкреслити).                                                    | 
| Результати аналізів:                                             | 
|група крові та резус-фактор ____________________,                 | 
|загальний аналіз крові __________________________________________,| 
|загальний аналіз сечі ____________________________________________| 
|                                                                  | 
| 6.  Перенесені   інфекційні  захворювання - кір,  вітряна  віспа,| 
|епідемічний  паротит,  скарлатина,   кашлюк,   вірусні   гепатити,| 
|дифтерія (підкреслити), інші (вписати)                            | 
|__________________________________________________________________| 
|__________________________________________________________________| 
|                                                                  | 
| 7. Перенесені оперативні втручання, дата (вписати) ______________| 
|__________________________________________________________________| 
|                                                                  | 
| 8. Профілактичні щеплення, дата останнього:                      | 
|АКДП (АДП) _________________________,                             | 
|проти поліомієліту ____________________,                          | 
|БЦЖ ________________________________,                             | 
|проти кору, паротиту, краснухи ____________________________,      | 
|проти гепатиту В ______________________                           | 
|                                                                  | 
| Дата видачі довідки "____" ________________ _______ р.           | 
|                                                                  | 
| Підпис лікаря _____________________                              | 
|                       (місце особистої печатки)                  | 
|                                                                  | 
| Підпис керівника                                                 | 
| лікувально-профілактичного                                       | 
| закладу _______________________________                          | 
|                        (місце печатки)                           | 
-------------------------------------------------------------------- 
                                                Зворотній бік 
-------------------------------------------------------------------- 
| Відмітки  медичного  працівника оздоровчого закладу або керівника| 
|групи.                                                            | 
|                                                                  | 
|                                                                  | 
|                                                                  | 
|                                                                  | 
|                                                                  | 
|                                                                  | 
|                                                                  | 
|                                                                  | 
|                                                                  | 
| Підпис ___________________                                       | 
|                                                                  | 
| Довідка підлягає поверненню до закладу, відповідальні особи якого| 
|заповнювали форму.                                                | 
--------------------------------------------------------------------
Директор Департаменту
організації та розвитку
медичної допомоги населенню
Начальник Центру медичної
статистики
Р.О.Моісеєнко
М.В.Голубчиков 
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони
здоров'я України
30.10.2006  N 713
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
15 листопада 2006 р.
за N 1203/13077

ПОРЯДОК

видачі форми первинної облікової документації 079-1/о "Медична довідка про стан здоров'я дитини, яка виїжджає за кордон на відпочинок та оздоровлення"

1. Медична довідка про стан здоров'я дитини, яка виїжджає за кордон на відпочинок та оздоровлення, форма первинної облікової документації 079-1/о (далі-довідка) - є обов'язковим медичним документом для дітей, які виїжджають за кордон на відпочинок та оздоровлення у складі організованої групи дітей.
2. Довідка засвідчує, що в дитини немає протипоказань для виїзду за кордон на відпочинок та оздоровлення, а також інформує медичний персонал або керівника групи про стан здоров'я дитини для організації необхідних медичних заходів у період відпочинку.
3. Довідка видається лікувально-профілактичним закладом, під наглядом якого перебуває дитина, на підставі медичного обстеження, яке включає огляд лікаря, визначення групи крові та резус-фактора, проведення загальних аналізів крові та сечі, якщо відсутні медичні протипоказання для виїзду дитини за кордон на відпочинок та оздоровлення, а також якщо їй проведено профілактичні щеплення згідно з календарем щеплень.
4. Довідка не видається за наявності в дитини гострого або загострення хронічного захворювання, хронічного захворювання у стадії декомпенсації, туберкульозу, корости, педикульозу, у разі перебування її у контакті з інфекційним хворим.
5. Довідка підписується лікарем, який її заповнює, та керівником лікувально-профілактичного закладу.
6. У разі виникнення протягом періоду оздоровлення захворювань, травм, отруєнь, контактів з хворим на інфекційне захворювання на зворотному боці довідки робиться відмітка про це медичним працівником дитячого оздоровчого закладу або керівником групи, що виїжджає на відпочинок та оздоровлення.
7. У разі, коли для виїзду за кордон організованої групи дітей міжнародним договором України передбачено видачу інших медичних документів, діють правила міжнародного договору.
Директор Департаменту
організації та розвитку
медичної допомоги населенню
Начальник Центру медичної
статистики
Р.О.Моісеєнко
М.В.Голубчиков