23.03.2007 N 637
|
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
10 квітня 2007 р.
за N 318/13585
Голова
ПОГОДЖЕНО:
В.о. Голови Державного комітету
України з питань регуляторної
політики та підприємництва
|
В.Звєрєв
К.Ващенко
|
Додаток 13
до Ліцензійних умов
користування радіочастотним
ресурсом України
( z1237-05 )
Форма Р-1нт
----------------------------
|Реєстраційний N |
----------------------------
(заповнюється оператором
бази даних НКРЗ)
------------------------------------------------------------------
|Назва суб'єкта господарювання: |
|Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ: |
|----------------------------------------------------------------|
|Ідентифікаційний номер з ДЕФО (за наявності): |
|----------------------------------------------------------------|
|Місцезнаходження (місце проживання): |
|----------------------------------------------------------------|
|Організаційно-правова форма суб'єкта господарювання: |
|----------------------------------------------------------------|
|Банківські реквізити: рахунок N ______________________, |
|МФО ________________________ |
|Банк _______________________________, м. ___________ |
|----------------------------------------------------------------|
|Відповідальна особа (посада, прізвище, ім'я та по батькові): |
|----------------------------------------------------------------|
|Тел.: __________, факс: __________, електронна пошта: __________|
|----------------------------------------------------------------|
|Поштова адреса: |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|Номер, |Термін дії|Вид |Радіотехнологія|Вид |
|дата |ліцензії |радіозв'язку| |діяльності, |
|видачі | | | |що |
|ліцензії | | | |здійснюється |
| | | | |з |
| | | | |використанням|
| | | | |радіочастот |
|----------+----------+------------+---------------+-------------|
| | | | | |
|----------+----------+------------+---------------+-------------|
| | | | | |
|----------+----------+------------+---------------+-------------|
| | | | | |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------
|N | Регіон | Діапазон або номінали |Ширина смуги радіочастот, |
|з/п|користування| радіочастот |МГц |
| |за ліцензією| (приймання/передавання), | |
| | (населений | МГц | |
| | пункт, |--------------------------+--------------------------|
| |область, |за |фактично |за |фактично |
| |уся |ліцензією|використовується|ліцензією|використовується|
| |територія | | | | |
| |України) | | | | |
|---+------------+--------------------------+--------------------------|
| | | | |
|---+------------+--------------------------+--------------------------|
| | | | |
|---+------------+--------------------------+--------------------------|
| | | | |
|---+------------+--------------------------+--------------------------|
| | | | |
------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|N | Регіон | Діапазон або номінали |Ширина смуги |
|з/п| користування | радіочастот |радіочастот, МГц |
| |(населений пункт,|(приймання/передавання),| |
| |область, |МГц | |
| |уся територія | | |
| |України) | | |
|---+-----------------+------------------------+-----------------|
| | | | |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|Тип РЕЗ: |Потужність |Клас(и) випромінювання:|
| |випромінювання РЕЗ, | |
| |Вт: | |
|------------------+---------------------+-----------------------|
|Радіотехнологія: |Спосіб зв'язку |Дальність зв'язку або |
| |(дуплекс/симплекс): |радіус зони |
| | |обслуговування, км: |
|----------------------------------------------------------------|
|Наявність раніше отриманих ліцензій на вид діяльності у сфері |
|телекомунікацій (номер та дата ліцензії): |
|----------------------------------------------------------------|
|Термін дії ліцензії, що заявляється: |
|----------------------------------------------------------------|
|Перелік документів, що додаються: |
|----------------------------------------------------------------|
|У разі видачі по цій заяві ліцензії на користування |
|радіочастотним ресурсом для дострокового впровадження нової |
|радіотехнології прошу анулювати ліцензії |
|_______________________________________________________ |
|(номер та дата видачі ліцензій) |
|З Ліцензійними умовами користування радіочастотним ресурсом |
|України, затвердженими рішенням НКРЗ від 19.08.2005 N 53, |
|зареєстрованими в Мін'юсті України 20.10.2005 за N 1237/11517, |
|ознайомлений і зобов'язуюсь їх виконувати |
| |
|Заявник __________ ______________________ __________ 200__ року|
| (підпис) (ініціали та прізвище) |
| |
|м.п. |
|----------------------------------------------------------------|
|___________________________ ________ ____________ |
|(посада особи, яка прийняла (підпис) (ініціали та |
| заяву) прізвище) |
|----------------------------------------------------------------|
|Дата й номер реєстрації заявочних документів у НКРЗ |
|__________ 200__ року N ____ |
|----------------------------------------------------------------|
|Дата й номер реєстрації заяви в УДЦР ________ 200__ року N ____ |
------------------------------------------------------------------