Зареєстровано в Міністерстві 

юстиції України 

31 жовтня 2006 р. 

за N 1175/13049 

Про затвердження форм реєстру для реєстрації заповітів і довіреностей, що прирівнюються до нотаріально посвідчених, посвідчувальних написів на них та зразків цих документів

Додаток 1

до наказу Міністерства

юстиції України

31.10.2006  N 83/5

(у редакції наказу

Міністерства юстиції України

від 11.12.2008 N 2147/5)

( z1186-08 )

Форма N 1

Реєстр для реєстрації заповітів і довіреностей, що прирівнюються до нотаріально посвідчених

                  _________________ на ____ рік 

-------------------------------------------------------------------------------------------------- 

|Реєстровий|    Дата     |Прізвище, ім'я, |Документи, за|    Зміст    | Підпис |  Відмітка про   | 

|  номер   | посвідчення |  по батькові,  |    якими    |посвідченого | особи, |передачу заповіту| 

|          |  заповіту   |      місце     | встановлено |  заповіту   |   що   |  до державного  | 

|          |(довіреності)|  проживання,   |  особу, що  |(довіреності)|одержала|  нотаріального  | 

|          |             |ідентифікаційний|звернулась за|             |документ| архіву (вказати | 

|          |             | номер фізичної |посвідченням |             |        |      повне      | 

|          |             |особи за даними |  заповіту   |             |        | найменування та | 

|          |             |   Державного   |(довіреності)|             |        |місцезнаходження)| 

|          |             |реєстру фізичних|             |             |        |                 | 

|          |             |осіб - платників|             |             |        |                 | 

|          |             |  податків та   |             |             |        |                 | 

|          |             |      інших     |             |             |        |                 | 

|          |             |  обов'язкових  |             |             |        |                 | 

|          |             |  платежів (за  |             |             |        |                 | 

|          |             |наявності), від |             |             |        |                 | 

|          |             |   імені якої   |             |             |        |                 | 

|          |             |  посвідчується |             |             |        |                 | 

|          |             |    заповіт     |             |             |        |                 | 

|          |             |  (довіреність) |             |             |        |                 | 

|----------+-------------+----------------+-------------+-------------+--------+-----------------| 

|    1     |      2      |        3       |      4      |      5      |    6   |        7        | 

-------------------------------------------------------------------------------------------------- 

Додаток 2

до наказу Мін'юсту

31.10.2006  N 83/5

Форма N 2

Посвідчувальний напис на заповіті, який підписаний особисто заповідачем

"____" __________________________________  року  цей  заповіт

               (число, місяць, рік словами) 

посвідчено мною, ________________________________________________, 

                            (прізвище, ім'я, по батькові) 

__________________________________________________________________ 

               (посада посадової, службової особи) 

     Заповіт записаний мною, ____________________________________, 

                              (посада посадової, службової особи) 

зі слів заповідача _______________________________________________ 

                      (прізвище, ім'я, по батькові заповідача) 

     Заповіт уголос  прочитаний  заповідачем  до його підписання у 

присутності запрошених ним свідків _______________________________ 

                            (прізвища, імена, по батькові свідків) 

____________________________________________________ і власноручно 

підписаний ним у їх та моїй присутності о _______ год. ______ хв. 

                                           (час посвідчення) 

Особу заповідача встановлено, дієздатність його (її) перевірено. 

     Особи __________________________________________ встановлено, 

                  (прізвища та ініціали свідків) 

дієздатність та справжність їх підписів перевірено. 

     Цей заповіт складено і підписано у двох примірниках,  один із 

яких надсилається  на  зберігання  до ____________________________ 

                                        (назва державного 

_________________________________________________________________, 

                      нотаріального архіву) 

а другий - видається заповідачу. 

                             Зареєстровано в реєстрі за N ________ 

                 Посада 

     Печатка                 Підпис 

Додаток 3

до наказу Мін'юсту

31.10.2006  N 83/5

Форма N 3

Посвідчувальний напис на заповіті, підписаному в присутності свідків від імені особи, яка у зв'язку з хворобою або фізичною вадою не може власноручно підписатися

"____" __________________________________  року  цей  заповіт

               (число, місяць, рік словами) 

посвідчено мною, ________________________________________________, 

                            (прізвище, ім'я, по батькові) 

__________________________________________________________________ 

               (посада посадової, службової особи) 

     Заповіт записаний мною, ____________________________________, 

                              (посада посадової, службової особи) 

зі слів заповідача _______________________________________________ 

                      (прізвище, ім'я, по батькові заповідача) 

     У зв'язку з _________________________________________________ 

                 (причина, з якої заповідач не зміг підписати 

                  заповіт власноручно) 

________________________________________________________, на  його 

    (прізвище, ім'я, по батькові заповідача) 

(її) особисте прохання,  в його (її) та в моїй  присутності  текст 

заповіту підписано _______________________________________________ 

                       (прізвище, ім'я, по батькові особи, 

                        яка підписала заповіт) 

о __________ год. _________ хв. 

      (час посвідчення) 

Особу заповідача встановлено, дієздатність його (її) перевірено. 

     Особу __________________________________________ встановлено, 

       (прізвище та ініціали особи, яка підписала заповіт) 

дієздатність та справжність його (її) підпису перевірено. 

     Заповіт уголос прочитаний заповідачем до  його  підписання  у 

присутності запрошених ним свідків _______________________________ 

                            (прізвища, імена, по батькові свідків) 

і підписаний _____________________________________________________ 

              (прізвище та ініціали особи, яка підписала заповіт) 

у моїй присутності та у присутності заповідача і свідків. 

     Особи __________________________________________ встановлено, 

                  (прізвища та ініціали свідків) 

дієздатність та справжність їх підписів перевірено. 

     Цей заповіт складено і підписано у двох примірниках,  один із 

яких надсилається на зберігання до _______________________________ 

                                   (назва державного нотаріального 

_________________________________________________________________, 

                             архіву) 

а другий - видається заповідачу. 

                             Зареєстровано в реєстрі за N ________ 

                 Посада 

     Печатка                 Підпис 

Додаток 4

до наказу Мін'юсту

31.10.2006  N 83/5

Форма N 4

Посвідчувальний напис на довіреності, виданій фізичною особою

"____" _______________________________  року  ця  довіреність

             (число, місяць, рік словами) 

посвідчена мною, ________________________________________________, 

                          (прізвище, ім'я, по батькові) 

__________________________________________________________________ 

               (посада посадової, службової особи) 

     Довіреність підписана _______________________________________ 

                               (прізвище, ім'я, по батькові) 

у моїй присутності.  Особу  його  (її)  встановлено,  дієздатність 

перевірено. 

                             Зареєстровано в реєстрі за N ________ 

                 Посада 

     Печатка                 Підпис 

Додаток 5

до наказу Мін'юсту

31.10.2006  N 83/5

Форма N 5

Посвідчувальний напис на довіреності, виданій фізичною особою, яка не може підписатися особисто внаслідок фізичної вади або хвороби

"___" _________________________________ року  ця  довіреність

              (число, місяць, рік словами) 

посвідчена мною, ________________________________________________, 

                           (прізвище, ім'я, по батькові) 

__________________________________________________________________ 

               (посада посадової, службової особи) 

     У зв'язку з _________________________________________________ 

                 (причина, з якої довіритель не зміг підписати 

                  довіреність власноручно) 

__________________________________________________________________ 

             (прізвище, ім'я, по батькові довірителя) 

і на  його  (її) прохання довіреність підписана у моїй присутності 

_________________________________________________________________. 

  (прізвище, ім'я, по батькові особи, яка підписала довіреність) 

     Особу _______________________________________________________ 

                        (прізвище та ініціали довірителя) 

встановлено, дієздатність    його    (її)    перевірено.     Особу 

_________________________________________, який (яка) підписав(ла) 

    (прізвище та ініціали) 

довіреність, встановлено. 

                             Зареєстровано в реєстрі за N ________ 

                 Посада 

     Печатка                 Підпис 

Додаток 6

до наказу Мін'юсту

31.10.2006  N 83/5

Форма N 6

Посвідчувальний напис на довіреності, виданій неповнолітньою дитиною, яка діє за згодою батьків (усиновителя, піклувальника)

"___" _________________________________  року  ця довіреність

           (число, місяць, рік словами) 

посвідчена мною, ________________________________________________, 

                          (прізвище, ім'я, по  батькові) 

__________________________________________________________________ 

               (посада посадової, службової особи) 

     Довіреність підписана      неповнолітнім     (неповнолітньою) 

_________________________________________________________________, 

       (прізвище, ім'я, по батькові, дата і рік народження) 

який (яка) діє за згодою _________________________________________ 

_________________________________________________________________, 

 (прізвище, ім'я, по батькові батьків, усиновителя, піклувальника) 

у моїй  присутності,  особу  його  (її) встановлено,  дієздатність 

перевірено. 

     Особи _______________________________________________________ 

        (прізвища та ініціали батьків, усиновителя, піклувальника) 

встановлено, повноваження перевірено. 

                             Зареєстровано в реєстрі за N ________ 

                 Посада 

     Печатка                 Підпис 

ЗРАЗОК 

Додаток 7

до наказу Мін'юсту

31.10.2006  N 83/5

Відмова у посвідченні заповіту або довіреності

    Місто (селище, село) ________________________________________, 

__________________________________________________________________ 

                   (число, місяць, рік словами) 

     Я, _________________________________________________________, 

         (прізвище, ім'я, по батькові посадової, службової особи) 

_________________________________________________________________, 

                          (назва посади) 

розглянувши прохання _____________________________________________ 

                  (прізвище, ім'я, по батькові та місце проживання 

__________________________________________________________________ 

  особи, яка звернулася за посвідченням заповіту чи довіреності) 

про посвідчення   ________________________________________________ 

на підставі  статті 49 Закону України "Про нотаріат",  відмовляю у 

посвідченні заповіту (довіреності) з таких підстав: 

__________________________________________________________________ 

                        (підстави відмови) 

__________________________________________________________________ 

__________________________________________________________________ 

__________________________________________________________________ 

                 Посада 

     Печатка                 Підпис 

ЗРАЗОК

Додаток 8

до наказу Мін'юсту

31.10.2006  N 83/5

Заповіт на все майно

     Місто (селище, село) _______________________________________, 

__________________________________________________________________ 

                   (число, місяць, рік словами) 

     Я, _________________________________________________________, 

      (прізвище, ім'я, по батькові та дата народження заповідача) 

що мешкаю _______________________________________________________, 

                                (адреса) 

в присутності двох свідків, обраних мною особисто: 

_______________________________________, паспорт ________________, 

 (прізвище, ім'я, по батькові свідка) 

який мешкає _____________________________________________________, 

_______________________________________, паспорт ________________, 

 (прізвище, ім'я, по батькові свідка) 

який мешкає _____________________________________________________, 

на випадок моєї смерті роблю таке розпорядження: 

усе моє майно, що буде мені належати на день моєї смерті, 

де б воно не знаходилось і з чого не складалось, а також все те, 

на що я за законом буду мати право, 

     заповідаю ___________________________________________________ 

                      (прізвище, ім'я та по батькові) 

Зміст статті 1241, 1254, частини другої статті 1307 Цивільного 

кодексу України мені роз'яснено. 

     Підпис заповідача ___________________________________ 

     Ми, свідки: _____________________, _________________________, 

                         (прізвища та ініціали свідків) 

зачитали цей заповіт вголос та поставили свої підписи на ньому. 

     Ми, свідки: _____________________, _________________________, 

не є   спадкоємцями  за  заповітом,  членами  сім'ї  та  близькими 

родичами спадкоємців за заповітом. 

 Підписи свідків: ____________________________________ 

                  ____________________________________ 

                      Посвідчувальний напис 

ЗРАЗОК

Додаток 9

до наказу Мін'юсту

31.10.2006  N 83/5

Заповіт на окремі види майна

     Місто (селище, село) _______________________________________, 

__________________________________________________________________ 

                   (число, місяць, рік словами) 

     Я, _________________________________________________________, 

      (прізвище, ім'я, по батькові та дата народження заповідача) 

що мешкаю _______________________________________________________, 

                               (адреса) 

в присутності двох свідків, обраних мною особисто: 

_______________________________________, паспорт ________________, 

 (прізвище, ім'я, по батькові свідка) 

який мешкає ____________________________________________________. 

_______________________________________, паспорт ________________, 

 (прізвище, ім'я, по батькові свідка) 

який мешкає _____________________________________________________, 

на випадок моєї смерті роблю таке розпорядження: 

    належну мені   на   праві   приватної  власності  квартиру  за 

N _________, що знаходиться в місті ______________________, вулиця 

__________________________, будинок N ___________, 

    заповідаю ____________________________________________________ 

                      (прізвище, ім'я та по батькові) 

     Підпис заповідача ___________________________________ 

     Ми, свідки: ________________________________________________, 

                         (прізвище та ініціали свідків) 

зачитали цей заповіт вголос та поставили свої підписи на ньому. 

     Ми, свідки: _____________________, _________________________, 

не є   спадкоємцями  за  заповітом,  членами  сім'ї  та  близькими 

родичами спадкоємців за заповітом. 

 Підписи свідків: ____________________________________ 

                  ____________________________________ 

                      Посвідчувальний напис 

ЗРАЗОК

Додаток 10

до наказу Мін'юсту

31.10.2006  N 83/5

Довіреність на оформлення спадкових прав

     Місто (селище, село) _______________________________________, 

__________________________________________________________________ 

                   (число, місяць, рік словами) 

     Я, _________________________________________________________, 

               (прізвище, ім'я, по батькові довірителя) 

що мешкаю _______________________________________________________, 

згідно з попереднім усним договором,  цією довіреністю уповноважую 

_________________________________________________________________, 

    (прізвище, ім'я, по батькові уповноваженої особи) 

що мешкає _______________________________________________________, 

вести справи у ________________________________________  державній 

                    (назва нотаріальної контори) 

нотаріальній конторі  з  оформлення  моїх спадкових прав на майно, 

яке залишилось після померлої(го), __________________________ року 

                                   (дата смерті спадкодавця) 

__________________________________________________________________ 

            (прізвище, ім'я, по батькові спадкодавця) 

     Довіреність видана терміном на ____________________ та дійсна 

                                 (термін дії довіреності) 

до ________________________________________ 

   (дата, до якої чинна видана довіреність) 

                             Підпис ______________________________ 

                      Посвідчувальний напис 

ЗРАЗОК

Додаток 11

до наказу Мін'юсту

31.10.2006  N 83/5

Довіреність на ведення справ в суді та в інших організаціях і установах

     Місто (селище, село) _______________________________________, 

__________________________________________________________________ 

                   (число, місяць, рік словами) 

     Я, _________________________________________________________, 

               (прізвище, ім'я, по батькові довірителя) 

що мешкаю _______________________________________________________, 

згідно з попереднім усним договором,  цією довіреністю уповноважую 

_________________________________________________________________, 

    (прізвище, ім'я, по батькові уповноваженої особи) 

що мешкає _______________________________________________________, 

бути моїм   представником   в   усіх   організаціях,    установах, 

підприємствах,    органах   влади,   органах   внутрішніх   справ, 

прокуратурі,  виконавчій  службі,  суді  з  питань  захисту   моїх 

законних прав та інтересів. 

     Довіреність видана  терміном на ___________________ та дійсна 

                                (термін дії довіреності) 

до ________________________________________ 

   (дата, до якої чинна видана довіреність) 

                             Підпис ______________________________ 

                      Посвідчувальний напис 

ЗРАЗОК

Додаток 12

до наказу Мін'юсту

31.10.2006  N 83/5

Довіреність на дарування нерухомого майна

     Місто (селище, село) _______________________________________, 

__________________________________________________________________ 

                   (число, місяць, рік словами) 

     Я, _________________________________________________________, 

               (прізвище, ім'я, по батькові довірителя) 

що мешкаю _______________________________________________________, 

згідно з попереднім усним договором,  цією довіреністю уповноважую 

_________________________________________________________________, 

    (прізвище, ім'я, по батькові уповноваженої особи) 

що мешкає _______________________________________________________, 

подарувати належну мені на праві власності квартиру N ___________, 

яка знаходиться за адресою: місто _______________________________, 

вулиця ____________________, будинок _______ 

__________________________________________________________________ 

            (прізвище, ім'я, по батькові обдарованого) 

     Довіреність видана  терміном на ___________________ та дійсна 

                                (термін дії довіреності) 

до ________________________________________ 

   (дата, до якої чинна видана довіреність) 

                             Підпис ______________________________ 

                      Посвідчувальний напис 

ЗРАЗОК

Додаток 13

до наказу Мін'юсту

31.10.2006  N 83/5

Довіреність на продаж квартири

     Місто (селище, село) _______________________________________, 

__________________________________________________________________ 

                   (число, місяць, рік словами) 

     Я, _________________________________________________________, 

               (прізвище, ім'я, по батькові довірителя) 

що мешкаю _______________________________________________________, 

згідно з попереднім усним договором,  цією довіреністю уповноважую 

_________________________________________________________________, 

    (прізвище, ім'я, по батькові уповноваженої особи) 

що мешкає _______________________________________________________,             

продати  за  ціну  та  на умовах за своїм розсудом належну мені на 

праві власності квартиру N ____, яка знаходиться за адресою: місто 

_________, вулиця _________, будинок _______, мати вільний вхід до 

квартири,   сплачувати  комунальні  та  інші  платежі,  бути  моїм 

представником в усіх установах та організаціях,  у тому  числі:  в 

ЖЕК з питання отримання необхідних довідок та документів,  а також 

зняття з реєстраційного  обліку  та  постановки  на  реєстраційний 

облік,  у  телефонному вузлі з питання переоформлення телефону,  в 

бюро технічної інвентаризації та  реєстрації  права  власності  на 

об'єкти нерухомого майна з питання одержання витягу з Реєстру прав 

власності на  нерухоме  майно  (довідки-характеристики)  та  інших 

необхідних документів та довідок. 

     Довіреність видана  терміном на ___________________ та дійсна 

                                (термін дії довіреності) 

до ________________________________________ 

   (дата, до якої чинна видана довіреність) 

                             Підпис ______________________________ 

                      Посвідчувальний напис 

ЗРАЗОК

Додаток 14

до наказу Мін'юсту

31.10.2006  N 83/5

Довіреність загальна

     Місто (селище, село) _______________________________________, 

__________________________________________________________________ 

                   (число, місяць, рік словами) 

     Я, _________________________________________________________, 

               (прізвище, ім'я, по батькові довірителя) 

що мешкаю _______________________________________________________, 

згідно з попереднім усним договором,  цією довіреністю уповноважую 

_________________________________________________________________, 

    (прізвище, ім'я, по батькові уповноваженої особи) 

що мешкає _______________________________________________________, 

РОЗПОРЯДЖАТИСЬ всім моїм майном,  з чого б воно не складалось і де 

б воно не знаходилось,  укладати всі дозволені законом правочини з 

розпорядження  майном:  купувати,  продавати,  приймати   у   дар, 

обмінювати,  заставляти  і  приймати  під  заставу  будови та інше 

майно,  здавати  в  оренду,  проводити  розрахунки   з   укладених 

договорів,  розривати  договори,  отримувати  належне  мені майно, 

гроші (вклади),  у тому числі з валютних рахунків, цінні папери, а 

також документи від всіх осіб,  установ, підприємств, організацій, 

у тому числі  з  відділень  ощадного  та  інших  банків,  поштових 

відділень  зв'язку  та  телеграфу  на  всіх підставах,  відкривати 

рахунки,  в тому числі  валютні  рахунки,  в  установах  банку  та 

розпоряджатися ними, отримувати поштову, телеграфну і всякого роду 

кореспонденцію,  у тому числі  грошову  та  посилочну,  бути  моїм 

представником  в ЖЕК,  відділі внутрішніх справ з питання зняття з 

реєстраційного  обліку  та  постановки  на  реєстраційний   облік, 

телефонному  вузлі  з  питання  переоформлення  телефону,  в  бюро 

технічної інвентаризації та реєстрації права власності на  об'єкти 

нерухомого  майна  з  питання  одержання  витягу  з  Реєстру  прав 

власності на нерухоме майно (довідку-характеристику) та реєстрації 

договорів,   вести   від  мого  імені  справи  у  всіх  державних, 

кооперативних і громадських організаціях,  а також  мої  справи  у 

всіх  судових  установах  з  усіма  правами,  які  надані  законом 

позивачу,  відповідачу та третій особі,  у  тому  числі  з  правом 

визнання  або відмови повністю від позовних вимог,  зміни предмета 

позову,  укладання  мирової  угоди,   оскарження   рішення   суду, 

отримання  або  пред'явлення  виконавчих  документів до стягнення, 

отримання майна або грошей. 

     Довіреність видана  терміном на ___________________ та дійсна 

                                (термін дії довіреності) 

до ________________________________________ 

   (дата, до якої чинна видана довіреність) 

                             Підпис ______________________________ 

                      Посвідчувальний напис 

ЗРАЗОК

Додаток 15

до наказу Мін'юсту

31.10.2006  N 83/5

Довіреність на одержання пенсії

     Місто (селище, село) _______________________________________, 

__________________________________________________________________ 

                   (число, місяць, рік словами) 

     Я, _________________________________________________________, 

               (прізвище, ім'я, по батькові довірителя) 

що мешкаю _______________________________________________________, 

згідно з попереднім усним договором,  цією довіреністю уповноважую 

_________________________________________________________________, 

    (прізвище, ім'я, по батькові уповноваженої особи) 

що мешкає _______________________________________________________, 

отримувати належну мені пенсію та інші грошові доплати в поштовому 

відділенні зв'язку N _____________________________________________ 

             (найменування та місцезнаходження відділення зв'язку) 

     Довіреність видана  терміном на ___________________ та дійсна 

                                (термін дії довіреності) 

до ________________________________________ 

   (дата, до якої чинна видана довіреність) 

                             Підпис ______________________________ 

                      Посвідчувальний напис