N 248 від 04.09.2001
|
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
11 жовтня 2001 р.
за N 875/6066
Голова Комісії
|
О.Мозговий
|
Додаток 1
до рішення Державної комісії
з цінних паперів
та фондового ринку
04.09.2001 N 248
(у редакції рішення
Державної комісії з цінних
паперів та фондового ринку
від 10.10.2005 N 557
( z1418-05 )
Титульний аркуш звіту
Інформацію підтверджую, відомості, зазначені в
електронній формі, що додається, збігаються з
даними паперової форми звіту:
_____________ _________________ ____________________________
(посада) (підпис) (прізвище, ім'я, по батькові
керівника)
Даю згоду на оприлюднення інформації за переліком,
визначеним у додатку 3
_____________ _________________ ____________________________
(посада) (підпис) (прізвище, ім'я, по батькові
керівника)
М.П.
----------------------------------
|Дата | |
----------------------------------
Контактна особа з питань складеної інформації:
------------------------------------------------------------------
|Посада, підрозділ | |
|--------------------------+-------------------------------------|
|Прізвище, ім'я, по | |
|батькові | |
|--------------------------+-------------------------------------|
|Міжміський код, телефон, | |
|факс | |
|--------------------------+-------------------------------------|
|E-mail | |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
| Інформація про діяльність акціонерного товариства або |
| холдингової компанії із значною державною часткою в статутному |
| капіталі |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|Звітний період: | |Квартал |рік |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|Повне найменування | |
|підприємства | |
------------------------------------------------------------------
-------------------
| Звіт прийнято: |____________ ___________________
------------------- (підпис) (прізвище, ім'я, по
батькові працівника
Комісії)
------------------------------------------------------------------
|Звіт зареєстровано за| |Дата | |
|номером | |реєстрації | |
| | |звіту | |
|---------------------+------------------------------------------|
|Примітки | |
------------------------------------------------------------------
ІНФОРМАЦІЯ
про підприємство
------------------------------------------------------------------
|Повне найменування | |
|------------------------------------+---------------------------|
|Код за ЄДРПОУ | |
|------------------------------------+---------------------------|
|Номер свідоцтва про державну | |
|реєстрацію | |
|------------------------------------+---------------------------|
|Дата видачі свідоцтва про державну | |
|реєстрацію | |
|------------------------------------+---------------------------|
|Код території за КОАТУУ | |
|------------------------------------+---------------------------|
|Територія (область) | |
|------------------------------------+---------------------------|
|Місцезнаходження (поштова адреса) | |
|------------------------------------+---------------------------|
|Міжміський | | Телефон| |
|код | | | |
|------------+-----------------------+--------+------------------|
|E-mail | | Факс| |
|------------+---------------------------------------------------|
|www-адреса | |
|------------+---------------------------------------------------|
|Основні види| (код за КВЕД) | (найменування виду |
|діяльності: | | діяльності) |
|------------+-----------------------+---------------------------|
| 1 | | |
|------------+-----------------------+---------------------------|
| 2 | | |
|------------+-----------------------+---------------------------|
| 3 | | |
|------------------------------------+---------------------------|
|Статутний капітал (грн.) | |
|------------------------------------+---------------------------|
|Чисельність працівників (чол.) | |
------------------------------------------------------------------
Додаток 2
до рішення Державної комісії
з цінних паперів та
фондового ринку
04.09.2001 N 248
(у редакції рішення
Державної комісії з цінних
паперів та фондового ринку
від 09.09.2003 N 374
( z0890-03 )
------------------------------------------------------------------
|Дата реєстрації випуску акцій | |
|--------------------------------------------+-------------------|
|Номер свідоцтва про реєстрацію випуску акцій| |
|--------------------------------------------+-------------------|
|Найменування органу, що зареєстрував випуск | |
|акцій | |
|--------------------------------------------+-------------------|
|Кількість простих іменних акцій (штук) | |
|--------------------------------------------+-------------------|
|Кількість простих акцій на пред'явника | |
|(штук) | |
|--------------------------------------------+-------------------|
|Кількість привілейованих іменних акцій | |
|(штук) | |
|--------------------------------------------+-------------------|
|Кількість привілейованих акцій на | |
|пред'явника (штук) | |
|--------------------------------------------+-------------------|
|Форма випуску акцій | |
|--------------------------------------------+-------------------|
|Номінальна вартість акції (грн.) | |
|--------------------------------------------+-------------------|
|Кількість акцій, що належать державі (штук) | |
|--------------------------------------------+-------------------|
|Найменування реєстратора власників іменних | |
|цінних паперів, випущених у документарній | |
|формі | |
|--------------------------------------------+-------------------|
|Код за ЄДРПОУ реєстратора | |
|--------------------------------------------+-------------------|
|Номер ліцензії реєстратора | |
|--------------------------------------------+-------------------|
|Найменування зберігача цінних паперів, який | |
|обслуговує бездокументарні цінні папери у | |
|разі їх викупу | |
|--------------------------------------------+-------------------|
|Код за ЄДРПОУ зберігача | |
|--------------------------------------------+-------------------|
|Номер ліцензії зберігача | |
|--------------------------------------------+-------------------|
|Найменування депозитарію цінних паперів, | |
|який обслуговує бездокументарні цінні папери| |
|--------------------------------------------+-------------------|
|Код за ЄДРПОУ депозитарію | |
|--------------------------------------------+-------------------|
|Номер ліцензії депозитарію | |
------------------------------------------------------------------
Інформація про облігації
----------------------------------------------------------------------------------------------------
|Дата |Номер |Орган, що |Дата |Дата |Дата |Сумарна |Адреса, за |Примітки|
|реєстрації|свідоцтва |зареєстрував|початку |закінчення|погашення|вартість |якою | |
|випуску |про |випуск |виплати |виплати | |непогашених|звертатись | |
| |реєстрацію| |процентів|процентів | |облігацій |за | |
| |випуску | | | | |на кінець |інформацією| |
| | | | | | |звітного |з питань | |
| | | | | | |періоду за |викупу, | |
| | | | | | |номінальною|погашення | |
| | | | | | |вартістю |або виплати| |
| | | | | | |(тис. грн.)|процентів | |
| | | | | | | |за | |
| | | | | | | |облігаціями| |
|----------+----------+------------+---------+----------+---------+-----------+-----------+--------|
| | | | | | | | | |
----------------------------------------------------------------------------------------------------
Додаток 3
до рішення Державної комісії
з цінних паперів
та фондового ринку
04.09.2001 N 248
------------------------------------------------------------------
|Повне найменування | |
|---------------------------------+------------------------------|
|Код за ЄДРПОУ | |
|---------------------------------+------------------------------|
|Звітний період | |
|---------------------------------+------------------------------|
|Номер свідоцтва про державну | |
|реєстрацію | |
|---------------------------------+------------------------------|
|Дата видачі свідоцтва про | |
|державну реєстрацію | |
|---------------------------------+------------------------------|
|Код території за КОАТУУ | |
|---------------------------------+------------------------------|
|Територія (область) | |
|---------------------------------+------------------------------|
|Місцезнаходження (поштова адреса)| |
|---------------------------------+------------------------------|
|Телефон | |
|---------------------------------+------------------------------|
|Факс | |
|---------------------------------+------------------------------|
|E-mail | |
|---------------------------------+------------------------------|
|Основні види діяльності (код за |(найменування виду діяльності)|
|КВЕД) | |
|---------------------------------+------------------------------|
| 1 | | |
|-----+---------------------------+------------------------------|
| 2 | | |
|-----+---------------------------+------------------------------|
| 3 | | |
|---------------------------------+------------------------------|
|Статутний капітал (грн.) | |
|---------------------------------+------------------------------|
|Дата реєстрації випуску акцій, | |
|які формують статутний капітал | |
|---------------------------------+------------------------------|
|Номер свідоцтва про реєстрацію | |
|випуску акцій | |
|---------------------------------+------------------------------|
|Найменування органу, що | |
|зареєстрував випуск | |
|---------------------------------+------------------------------|
|Вид акцій | |
|---------------------------------+------------------------------|
|Форма випуску | |
|---------------------------------+------------------------------|
|Номінальна вартість (грн.) | |
|---------------------------------+------------------------------|
|Загальна кількість акцій (штук) | |
|---------------------------------+------------------------------|
|Кількість акцій, що належать | |
|державі (штук) | |
|---------------------------------+------------------------------|
|Чисельність працівників | |
------------------------------------------------------------------
Основні показники фінансово-господарської
діяльності підприємства (тис.грн.)
------------------------------------------------------------------
| Найменування показника | Період |
| |--------------------|
| | звітний |попередній|
|-------------------------------------------+---------+----------|
|Усього активів | | |
|-------------------------------------------+---------+----------|
|Необоротні активи | | |
|-------------------------------------------+---------+----------|
|Оборотні активи | | |
|-------------------------------------------+---------+----------|
|Власний капітал | | |
|-------------------------------------------+---------+----------|
|Довгострокові зобов'язання | | |
|-------------------------------------------+---------+----------|
|Поточні зобов'язання | | |
|-------------------------------------------+---------+----------|
|Дохід (виручка) від реалізації продукції | | |
|(товарів, робіт, послуг) | | |
|-------------------------------------------+---------+----------|
|Валовий прибуток | | |
|-------------------------------------------+---------+----------|
| збиток | | |
|-------------------------------------------+---------+----------|
|Чистий прибуток | | |
|-------------------------------------------+---------+----------|
| збиток | | |
------------------------------------------------------------------