04.12.2008 N 1417
|
Голова Комісії
|
В.Альошин
|
Протокол засідання Комісії
від 4 грудня 2008 р. N 448
|
Додаток
до розпорядження
04.12.2008 N 1417
_________________________________________________
(назва страховика, код за ЄДРПОУ)
за станом на ___.___.____ р.
(к-ть місяців з початку звітного року)
------------------------------------------------------------------
| N | Показники | Значення | Значення | Зміна |
| з/п | | показника | показника | показника |
| | | станом на | станом на |за поточний|
| | | кінець | кінець | місяць |
| | |місяця, що | звітного | (4-3) |
| | | передує | місяця | |
| | | звітному | | |
|------+---------------------+-----------+-----------+-----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|------+---------------------+-----------+-----------+-----------|
| 1. |Надходження страхових| | | |
| |платежів (1), | | | |
| |(тис.грн.), з них: | | | |
|------+---------------------+-----------+-----------+-----------|
|1.1. |із страхування | | | |
| |наземного транспорту | | | |
|------+---------------------+-----------+-----------+-----------|
|1.2. |з обов'язкового | | | |
| |страхування цивільно-| | | |
| |правової | | | |
| |відповідальності | | | |
| |власників наземних | | | |
| |транспортних засобів | | | |
|------+---------------------+-----------+-----------+-----------|
|1.3. |із страхування життя | | | |
| | | | | |
|------+---------------------+-----------+-----------+-----------|
| 2. |Страхові виплати | | | |
| |(страхові | | | |
| |відшкодування) (1), | | | |
| |(тис.грн.), з них: | | | |
|------+---------------------+-----------+-----------+-----------|
|2.1. |із страхування | | | |
| |наземного транспорту | | | |
|------+---------------------+-----------+-----------+-----------|
|2.2. |з обов'язкового | | | |
| |страхування цивільно-| | | |
| |правової | | | |
| |відповідальності | | | |
| |власників наземних | | | |
| |транспортних засобів | | | |
|------+---------------------+-----------+-----------+-----------|
|2.3. |із страхування життя | | | |
|------+---------------------+-----------+-----------+-----------|
| 3. |Виплати викупних | | | |
| |сум (1) (тис.грн.) | | | |
|------+---------------------+-----------+-----------+-----------|
| 4. |Страхові резерви | | | |
| |(тис.грн.), у т.ч.: | | | |
|------+---------------------+-----------+-----------+-----------|
|4.1. |резерв заявлених, але| | | |
| |не виплачених | | | |
| |збитків (2) | | | |
|------+---------------------+-----------+-----------+-----------|
|4.2. |резерв належних | | | |
| |виплат страхових сум | | | |
|------+---------------------+-----------+-----------+-----------|
| 5. |Частка | | | |
| |перестраховиків у | | | |
| |страхових резервах | | | |
|------+---------------------+-----------+-----------+-----------|
| 6. |Сукупні активи по | | | |
| |балансу (тис.грн.), | | | |
| |з них: | | | |
|------+---------------------+-----------+-----------+-----------|
| 7. |Активи, визначені | | | |
| |статтею 31 Закону | | | |
| |України "Про | | | |
| |страхування" (крім | | | |
| |прав вимоги до | | | |
| |перестраховиків) | | | |
| |(тис.грн.), з них: | | | |
|------+---------------------+-----------+-----------+-----------|
|7.1. |активи, розміщені у | | | |
| |банківських установах| | | |
| |(грошові кошти на | | | |
| |поточних рахунках, | | | |
| |банківські вклади | | | |
| |(депозити), | | | |
| |банківські метали), | | | |
| |та готівка у касі | | | |
|------+---------------------+-----------+-----------+-----------|
| 8. |Кредиторська | | | |
| |заборгованість | | | |
| |(тис.грн.), у т.ч.: | | | |
|------+---------------------+-----------+-----------+-----------|
|8.1. |перед | | | |
| |страхувальниками | | | |
| |(крім | | | |
| |перестрахувальників) | | | |
|------+---------------------+-----------+-----------+-----------|
| 9. |Кількість заяв | | | |
| |страхувальників щодо | | | |
| |настання страхового | | | |
| |випадку, які | | | |
| |знаходяться на | | | |
| |урегулюванні | | | |
|------+---------------------+-----------+-----------+-----------|
| 10. |Кількість заяв | | | |
| |страхувальників щодо | | | |
| |настання страхового | | | |
| |випадку, щодо яких | | | |
| |прийнято рішення про | | | |
| |відмову у виплаті | | | |
| |страхового | | | |
| |відшкодування | | | |
| |(страхової | | | |
| |виплати) (1) | | | |
|------+---------------------+-----------+-----------+-----------|
| 11. |Фактичний запас | | | |
| |платоспроможності | | | |
| |(нетто-активи), | | | |
| |(тис.грн.) | | | |
|------+---------------------+-----------+-----------+-----------|
| 12. |Нормативний запас | | | |
| |платоспроможності | | | |
| |(тис.грн.) | | | |
------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------
|N з/п| Найменування активу | Код | Поточний |Термін вкладень| Сума | У т.ч. в |
| | |банку | кредитний |---------------| вкладень |іноземній |
| | | за | рейтинг |початок|кінець |(тис.грн.)| валюті |
| | |ЄДРПОУ| банку за | | | |(тис.грн.)|
| | | |національною| | | | |
| | | | шкалою (3) | | | | |
|-----+---------------------------+------+------------+-------+-------+----------+----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | | | 5 | 6 |
|-----+---------------------------+------+------------+-------+-------+----------+----------|
| 1. |грошові кошти на | Х | Х | Х | Х | | |
| |поточних рахунках, у | | | | | | |
| |тому числі: | | | | | | |
|-----+---------------------------+------+------------+-------+-------+----------+----------|
| |1. ________________________| | | Х | Х | | |
| |назва банківської установи | | | | | | |
| |... | | | | | | |
|-----+---------------------------+------+------------+-------+-------+----------+----------|
| 2. |банківські вклади | Х | Х | Х | Х | | |
| |(депозити) та валютні | | | | | | |
| |вкладення, у тому числі: | | | | | | |
|-----+---------------------------+------+------------+-------+-------+----------+----------|
| |1. ________________________| | | | | | |
| |назва банківської установи | | | | | | |
| |... | | | | | | |
|-----+---------------------------+------+------------+-------+-------+----------+----------|
| 3. |банківські метали, у | Х | Х | Х | Х | | |
| |тому числі поточні та | | | | | | |
| |вкладні (депозитні) | | | | | | |
| |рахунки в банківських | | | | | | |
| |металах, у тому числі: | | | | | | |
|-----+---------------------------+------+------------+-------+-------+----------+----------|
| |1. ________________________| | | | | | |
| |назва банківської установи | | | | | | |
| |... | | | | | | |
|-----+---------------------------+------+------------+-------+-------+----------+----------|
| |УСЬОГО: | Х | Х | Х | Х | | |
---------------------------------------------------------------------------------------------
Керівник ______________________ __________________
(ініціали, прізвище) (підпис)
Головний бухгалтер ______________________ __________________
(ініціали, прізвище) (підпис)
М.П.