29.03.2004 N 334
|
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
6 квітня 2004 р.
за N 434/9033
Міністр
генерал-лейтенант міліції
|
М.Білоконь
|
Додаток 1
до Інструкції з організації
провадження та діловодства у
справах про адміністративні
порушення правил, норм і
стандартів, що стосуються
забезпечення безпеки
дорожнього руху,
затвердженої наказом МВС
України
22.10.2003 N 1217
( z0974-03 )
(у редакції наказу МВС
України
від 29.03.2004 N 334)
Серія АА N 000000
_______200_ року Місце ________________________ Час ___ год.___хв. складання протоколу.
(нас. пункт, км. автодороги)
________________________________________________________________________________________
(посада, прізвище, ім'я, по батькові особи, яка склала протокол)
_______________________________________________________________________
Відомості про особу порушника:
--------------------------- --------------------- ---------------------------------
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
--------------------------- --------------------- ---------------------------------
(прізвище) (ім'я) (по батькові)
----- ----- ---------
| | | | | | | | | | |
-----. -----. ---------
(число, місяць, рік народження)
Місце народження порушника _________________________________________________________
Громадянство _______________________________________________________________________
Документ, який засвідчує особу
____________________________________________________________________________________
(назва документа, коли і ким виданий, серія, номер)
Місце проживання _____________________________________ Телефон ___________________
Місце роботи, посада _________________________________ Телефон ___________________
-----------------
Транспортний засіб, марка _______________________, номерний знак | | | | | | | | |
-----------------
Належність __________________________________________________________________________
Місце обліку _________________________________________________________________(район)
Який ________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(місце, час вчинення і суть порушення та технічні засоби щодо
_____________________________________________________________________________________
його виявлення (фіксації))
чим порушив пункт ___ ПДР, (інші норми та стандарти, що належать до забезпечення
безпеки дорожнього руху), за що передбачена відповідальність згідної з ч. ___ ст. ___
КУпАП
Місце розгляду справи згідно із ст.ст. 221, 222 КУпАП: --------------------------
Протокол склав ______________________ | |
(підпис інспектора) --------------------------
(підпис порушника)
З правами та обов'язками відповідно до ст. 63 Конституції України, ст. 268 КУпАП та
ст. 130 ч. 2 КУпАП ознайомлений --------------------------
| |
--------------------------
(підпис порушника)
По суті порушення пояснюю: ___________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Копію протоколу отримав --------------------------
| |
--------------------------
(підпис порушника)
Свідки, потерпілі:
1. ___________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові, домашня адреса, телефон)
2. ___________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові, домашня адреса, телефон)
3. ___________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові, домашня адреса, телефон)
До протоколу додаються: ______________________________________________________________
Причина проведення огляду на стан сп'яніння:
__________________________________________________________________
(ознаки стану сп'яніння у порушника: нестійка хода,
__________________________________________________________________
запах алкоголю і таке інше)
Результати огляду із застосуванням трубки "Контроль тверезості"
____________________________
(проба позитивна/ негативна)
--------------------
З результатами огляду ___________________ | |
(згоден/ не згоден) --------------------
(підпис особи, яка
оглядається)
Свідки (поняті):
1._______________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові, домашня адреса) (підпис)
2._______________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові, домашня адреса) (підпис)
------------------------------------------------------------------
РЕЗУЛЬТАТИ
перевірки транспортного засобу за допомогою АІПС Державтоінспекції
Запит проведено __________________ 200_ року о __ год. __ хв.
ОТРИМАНІ РЕЗУЛЬТАТИ
-----------------------------------------------------------------
| Відомостям АІПС | Відомостям АІПС |
| Державтоінспекції | Державтоінспекції |
| | |
| відповідає | не відповідає |
-----------------------------------------------------------------
(непотрібне закреслити)
Перевірку провів ___________________
(підпис інспектора)
Начальник ДДАІ МВС України
полковник міліції
|
Г.В.Георгієнко
|
Додаток 2
до Інструкції з організації
провадження та діловодства у
справах про адміністративні
порушення правил, норм і
стандартів, що стосуються
забезпечення безпеки
дорожнього руху,
затвердженої наказом МВС
України
22.10.2003 N 1217
( z0974-03 )
(у редакції наказу МВС
України
від 29.03.2004 N 334)
до протоколу серії АА N -------------
| | | | |
-------------
______________________ 200_ року
(дата розгляду справи)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові порушника та обставини,
_________________________________________________________________
установлені при розгляді справи)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Відповідно до ч. ____ ст. ____ КУпАП накласти адміністративне
стягнення у вигляді _____________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
(посада, прізвище, ініціали службової особи) (підпис)
--------------------
Копію постанови отримав | |
--------------------
(підпис)
Копія постанови вислана __________ 200_ року ________________
(підпис)
--------------------
Копію постанови отримав | |
--------------------
(підпис)
Копія постанови вислана потерпілому __________200_ року.
Начальник ДДАІ МВС України
полковник міліції
|
Г.В.Георгієнко
|