31.12.2004 N 1664
|
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
1 квітня 2005 р.
за N 354/10634
Т.в.о. Міністра
генерал-лейтенант міліції
|
В.О.Жук
|
Додаток 1
до наказу МВС України
31.12.2004 N 1664
Час складання
------ ------
| || | | || |
------ ------
Година Хвилина
Дата складання
------ ------ ------------ ---------------------
| || | | || | | || || || | | || || || || || || |
------ ------ ------------ ---------------------
День Місяць Рік Особистий номер
співробітника
_________________________________________________________________
(місце складання протоколу: населений пункт, км. автодороги)
_________________________________________________________________
(посада, прізвище, ім'я, по батькові особи, яка склала протокол)
Дата народження порушника
------ ------ ------------
| || | | || | | || || || |
------ ------ ------------
День Місяць Рік
Відомості про особу порушника:
Прізвище
------------------------------------------------------------------
| || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || |
------------------------------------------------------------------
Ім'я
------------------------------------------------------------------
| || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || |
------------------------------------------------------------------
По батькові
------------------------------------------------------------------
| || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || |
------------------------------------------------------------------
Місце народження порушника ______________________________________
Громадянство ____________________________________________________
Документ, який засвідчує особу __________________________________
_________________________________________________________________
(назва документа, коли і ким виданий, серія, номер)
Місце проживання _____________________________ Телефон __________
Місце роботи, посада _________________________ Телефон __________
Транспортний засіб, _____________________________________________
марка Номерний знак
------------------------
| || || || || || || || |
------------------------
Власник транспортного засобу ____________________________________
Місце обліку транспортного засобу ____________ район ____________
Який ____________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
(місце, час учинення і суть порушення та технічний засіб
_________________________________________________________________
щодо його виявлення /фіксації/)
------ ------ ---
чим порушив пункт | || |. | || | додаток | | ПДР (інші норми
------ ------ ---
та стандарти, що належать до забезпечення безпеки дорожнього
руху), за що передбачена відповідальність згідно
--- --------- ---
з частиною | | статті | || || | - | | КУпАП
--- --------- ---
Місце розгляду справи згідно із статтями 221, 222 КУпАП:
_________________________________________________________________
Протокол склав _______________________ ______________________
(підпис інспектора) (підпис порушника)
З правами та обов'язками відповідно до статті 63 Конституції
України, статті 268 КУпАП та статті 130 частина 2 КУпАП
ознайомлений ______________________
(підпис порушника)
По суті порушення пояснюю: ______________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Копію протоколу отримав ______________________
(підпис порушника)
Свідки, потерпілі:
1. ______________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові, домашня адреса, телефон)
2. ______________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові, домашня адреса, телефон)
3. ______________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові, домашня адреса, телефон)
До протоколу додаються:__________________________________________
_________________________________________________________________
Продовження додатка 1
________________________________________________________
(ознаки стану сп'яніння в порушника: нестійка хода,
запах алкоголю і таке інше)
Результати огляду із застосуванням трубки
"Контроль тверезості"
--- ---
| | | |
--- ---
Проба позитивна Проба негативна
(потрібне закреслити)
З результатами огляду
--- ---
| | | |
--- --- _______________________________
Згоден Не згоден (підпис особи, яка оглядається)
(потрібне закреслити)
Свідки (поняті):
1. _______________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові, домашня адреса, телефон) (підпис)
2. _______________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові, домашня адреса, телефон) (підпис)
Результати перевірки транспортного засобу за допомогою
АІПС Державтоінспекції
------ ------ ------------ ------ ------
Запит проведено | || | | || | | || || || | | || | | || |
------ ------ ------------ ------ ------
День Місяць Рік Година Хвилина
ОТРИМАНІ РЕЗУЛЬТАТИ
--- ---
| | | |
--- ---
Відомостям Відомостям
АІПС Державтоінспекції АІПС Державтоінспекції
відповідає не відповідає
(потрібне закреслити)
Перевірку провів ___________________
(підпис інспектора)
Т.в.о. начальника
Державного науково-дослідного
центру безпеки дорожнього руху
та діяльності дорожньо-патрульної
служби місцевої міліції
МВС України
полковник міліції
|
І.О.Матусевич
|
Додаток 2
до наказу МВС України
31.12.2004 N 1664
День Місяць Рік
------ ------ ------------ ------ ------------------
Дата розгляду справи | || | | || | | || || || | до протоколу серії | || | N | || || || || || |
------ ------ ------------ ------ ------------------
_________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові порушника та обставини,
_________________________________________________________________
установлені при розгляді справи)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
--- --------- ---
Відповідно до частини | | статті | || || | - | |
--- --------- ---
КУпАП накласти адміністративне стягнення у вигляді
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
(посада, прізвище, ініціали службової особи) (підпис)
Порядок виконання накладеного стягнення, а також порядок і
строк оскарження постанови мені роз'яснені.
Стаття 289 КУпАП: Скаргу на постанову за справою про
адміністративне правопорушення може бути подано протягом десяти
днів з дня винесення постанови. У разі пропуску зазначеного
строку з поважних причин цей строк за заявою особи, щодо якої
винесено постанову, може бути поновлено органом (службовою
особою), правочинним розглядати скаргу.
Копію постанови отримав __________
(підпис)
------ ------ ------------
Копія постанови надіслана | || | | || | | || || || | __________
------ ------ ------------ (підпис)
День Місяць Рік
Копію постанови отримав __________
(підпис)
------ ------ ------------
Копія постанови надіслана потерпілому | || | | || | | || || || |
------ ------ ------------
День Місяць Рік
Продовження додатка 2
Копія
ПОСТАНОВА
за справою про адміністративне правопорушення
День Місяць Рік
------ ------ ------------ ------ ------------------
Дата розгляду справи | || | | || | | || || || | до протоколу серії | || | N | || || || || || |
------ ------ ------------ ------ ------------------
_________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові порушника та обставини,
_________________________________________________________________
установлені при розгляді справи)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
--- --------- ---
Відповідно до частини | | статті | || || | - | |
--- --------- ---
КУпАП накласти адміністративне стягнення у вигляді
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
(посада, прізвище, ініціали службової особи) (підпис)
Порядок виконання накладеного стягнення, а також порядок і
строк оскарження постанови мені роз'яснені.
Стаття 289 КУпАП: Скаргу на постанову за справою про
адміністративне правопорушення може бути подано протягом десяти
днів з дня винесення постанови. У разі пропуску зазначеного
строку з поважних причин цей строк за заявою особи, щодо якої
винесено постанову, може бути поновлено органом (службовою
особою), правочинним розглядати скаргу.
Копію постанови отримав __________
(підпис)
------ ------ ------------
Копія постанови надіслана | || | | || | | || || || | __________
------ ------ ------------ (підпис)
День Місяць Рік
Копію постанови отримав __________
(підпис)
------ ------ ------------
Копія постанови надіслана потерпілому | || | | || | | || || || |
------ ------ ------------
День Місяць Рік
Т.в.о. начальника
Державного науково-дослідного
центру безпеки дорожнього руху
та діяльності дорожньо-патрульної
служби місцевої міліції
МВС України
полковник міліції
|
І.О.Матусевич
|
Додаток 3
до наказу МВС України
31.12.2004 N 1664
Т.в.о. начальника
Державного науково-дослідного
центру безпеки дорожнього руху
та діяльності дорожньо-патрульної
служби місцевої міліції
МВС України
полковник міліції
|
І.О.Матусевич
|