29.11.2005 N 1083
|
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
21 грудня 2005 р.
за N 1529/11809
Міністр
|
Ю.В.Луценко
|
Додаток 1
до Інструкції з організації
провадження та діловодства
у справах
про адміністративні
порушення правил, норм
і стандартів, що стосуються
забезпечення безпеки
дорожнього руху,
затвердженої наказом
МВС України
22.10.2003 N 1217
( z0974-03 )
(в редакції наказу
МВС України
від 29.11.2005 N 1083)
_________ 200_ року Місце ______________ Час __ год.__ хв.
(нас. пункт, км. складання протоколу
автодороги)
__________________________________________________________________
(посада, прізвище, ім'я, по батькові особи, яка склала протокол)
Відомості про особу порушника:
-------------------- ---------------- ---------------------
(прізвище) (ім'я) (по батькові)
Місце народження порушника________________________________________
(число, місяць, рік народження)
Громадянство______________________________________________________
Документ, який засвідчує особу,___________________________________
__________________________________________________________________
(назва документа, коли і ким виданий, серія, номер).
Місце проживання__________________________________________________
_____________________________________________, телефон___________.
Місце роботи, посада_________________________, телефон___________.
Транспортний засіб, марка _________________________, номерний знак
Належність _________________________________________, місце обліку
___________________(район).
Який______________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________,
(місце, час учинення, суть порушення та технічні засоби щодо його
виявлення (фіксації)
чим порушив пункт _____ ПДР (інші норми та стандарти, що
належать до забезпечення безпеки дорожнього руху), за що
передбачена відповідальність згідно з ч. _____ст. ________КУпАП.
Місце розгляду справи згідно зі ст. 221, 222 КУпАП:
_________________________________________________.
З правами та обов'язками відповідно до ст. 63 Конституції
України, ст. 268 КУпАП та ч. 2 ст. 130 КУпАП ознайомлений
__________________________________________.
(підпис порушника)
Протокол склав ___________________ _________________
(підпис інспектора) (підпис порушника)
По суті порушення пояснюю:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Свідки, поняті:
1.________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові, місце проживання, телефон)
2.________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові, місце проживання, телефон)
До протоколу додаються:___________________________________________
Причина проведення огляду на стан сп'яніння:
__________________________________________________________________
(ознаки стану сп'яніння в порушника:
нестійка хода, запах алкоголю та ін.)
Результати огляду із застосуванням трубки "Контроль
тверезості": _____________________________________________________
(проба позитивна/негативна)
З результатами огляду ______________ ________________________
(згоден / (підпис особи, яка
не згоден) оглядається)
Свідки (поняті):
1.________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові, місце проживання, телефон) (підпис)
2.________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові, місце проживання, телефон) (підпис)
Результати перевірки транспортного
засобу за допомогою АІПС Державтоінспекції
Запит проведено __________ 200_року о ____ год. ____ хв.
ОТРИМАНІ РЕЗУЛЬТАТИ
------------------------------------------------------------------
| Даним АІПС Державтоінспекції |Даним АІПС Державтоінспекції не |
| відповідає | відповідає |
------------------------------------------------------------------
(непотрібне закреслити)
Перевірку провів ___________________
(підпис інспектора)
Начальник Департаменту
ДАІ МВС України
генерал-майор міліції
|
С.Г.Коломієць
|