21.12.2007 N 1055
|
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
28 січня 2008 р.
за N 62/14753
Голова Державної
прикордонної служби України
генерал-полковник
|
М.М.Литвин
|
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Адміністрації
Держприкордонслужби України
21.12.2007 N 1055
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
28 січня 2008 р.
за N 62/14753
Начальник управління охорони
здоров'я Департаменту забезпечення
генерал-майор медичної служби
Голова Центральної лікарської
комісії Державної прикордонної
служби України
полковник медичної служби
|
В.П.Мегедь
В.В.Косарчук
|
Додаток 1
до Інструкції про порядок
проведення медичного огляду
військовослужбовців,
громадян призовного віку,
військовозобов'язаних
та жінок, яких добирають
на військову службу
за контрактом до Державної
прикордонної служби України
------------------------------
| Кутовий штамп з порядковим |
| номером та датою видачі |
------------------------------
до _________________________________ військово-лікарської комісії
_________________________________________________________________
(найменування закладу охорони здоров'я)
1. Прошу провести медичний огляд ____________________________
(військове звання, посада,
__________________________________________________________________
прізвище, ім'я, по батькові, рік народження, яким РВК
__________________________________________________________________
і коли призваний)
Для визначення стану здоров'я з метою встановлення:
1.1. Придатності до військової служби в Державній
прикордонній службі України за контрактом ________________________
(указати посаду,
__________________________________________________________________
військову спеціальність)
1.2. Придатності до вступу __________________________________
(указати назву навчального
__________________________________________________________________
закладу, його факультету)
1.3. Придатності до військової служби у зв'язку зі
звільненням ______________________________________________________
(за віком, скороченням штатів, досягненням граничного
_________________________________________________________________
віку, за сімейними обставинами, за власним бажанням,
систематичним невиконанням умов контракту)
1.4. Можливості проходження військової служби (проживання в
умовах): _________________________________________________________
(указати місце проживання, характер клімату)
1.5. Придатності до військової служби у зв'язку з погіршенням
стану здоров'я ___________________________________________________
(кількість втрачених днів працездатності
__________________________________________________________________
за останні 3 роки)
2. До цього проходив (не проходив) ВЛК ______________________
(у якому році,
__________________________________________________________________
причина, назва комісії, рішення)
3. Перебував на стаціонарному лікуванні _____________________
4. Діагноз __________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
5. Висновок ВЛК прошу надіслати _____________________________
(місцезнаходження)
М.П.
Начальник __________________________________________________
(назва органу) (військове звання /підпис/ прізвище та ініціали)
Начальник служби
охорони здоров'я ________________________________________________
(військове звання /підпис/ прізвище та ініціали)
Додаток 2
до Інструкції про порядок
проведення медичного огляду
військовослужбовців,
громадян призовного віку,
військовозобов'язаних
та жінок, яких добирають
на військову службу
за контрактом до Державної
прикордонної служби України
П.І.Б., рік народження ______________________________________
__________________________________________________________________
Місце проживання ____________________________________________
__________________________________________________________________
Прикордонний загін __________________________________________
Були чи ні черепно-мозкові травми ___________________________
__________________________________________________________________
(коли, вказати, де лікувався)
Були чи ні втрати притомності _______________________________
(якщо були, то з якої
__________________________________________________________________
причини, скільки разів)
Були чи ні епізоди нічного нетримання сечі __________________
(вказати, в якому віці)
Чи турбував біль у животі, печія ____________________________
(якщо були, то з якої причини, описати)
__________________________________________________________________
Були чи ні оперативні втручання _____________________________
(якщо були, то з якої
__________________________________________________________________
причини, вказати дату)
Були чи ні випадки сноходіння _______________________________
Лікування в лікувальних закладах ____________________________
__________________________________________________________________
(з якого приводу, термін лікування)
Яким видом спорту займався __________________________________
(інтенсивність та періодичність
__________________________________________________________________
занять, рівень спортивної майстерності)
Куріння _____________________________________________________
(якщо курить - то з якого віку, кількість
__________________________________________________________________
цигарок в день)
Підпис кандидата ____________________________________________
Додаток 3
до Інструкції про порядок
проведення медичного огляду
військовослужбовців,
громадян призовного віку,
військовозобов'язаних
та жінок, яких добирають
на військову службу
за контрактом до Державної
прикордонної служби України
Додаток 4
до Інструкції про порядок
проведення медичного огляду
військовослужбовців,
громадян призовного віку,
військовозобов'язаних
та жінок, яких добирають
на військову службу
за контрактом до Державної
прикордонної служби України
------------------------
| Місце для фотокартки |
| розміром 3х4 см |
| (назва військової |
| частини) |
------------------------
1. Прізвище, ім'я, по батькові, рік народження ______________
__________________________________________________________________
(для військовослужбовців - військове звання)
2. Місце проживання (військова частина) _____________________
__________________________________________________________________
3. Перенесені захворювання __________________________________
__________________________________________________________________
4. Відомості про підвищену чутливість до медикаментозних
засобів __________________________________________________________
5. Відомості про інфекційну захворюваність за останні
12 місяців _______________________________________________________
__________________________________________________________________
6. Дані про перебування на диспансерному обліку з приводу
хронічних захворювань ____________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
7. На яку військову посаду (спеціальність) вступає на
військову службу за контрактом ___________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
------------------------------------------------------------------
| Найменування диспансеру | Відмітка про облік |
|----------------------------------+-----------------------------|
|Психоневрологічний | |
|----------------------------------+-----------------------------|
|Наркологічний | |
|----------------------------------+-----------------------------|
|Протитуберкульозний | |
|----------------------------------+-----------------------------|
|Дерматовенерологічний | |
------------------------------------------------------------------
8. Результати досліджень:
------------------------------------------------------------------
| Дослідження |Дата проведення|Результат|
|--------------------------------------+---------------+---------|
|Клінічний аналіз крові | | |
|--------------------------------------+---------------+---------|
|Аналіз крові на ВІЛ | | |
|--------------------------------------+---------------+---------|
|Аналіз крові на маркери гепатитів "B" | | |
|та "C" | | |
|--------------------------------------+---------------+---------|
|Аналіз крові на серологічні реакції на| | |
|сифіліс | | |
|--------------------------------------+---------------+---------|
|Загальний аналіз сечі | | |
|--------------------------------------+---------------+---------|
|Флюорографія органів грудної клітки | | |
|--------------------------------------+---------------+---------|
|ЕКГ-дослідження | | |
|--------------------------------------+---------------+---------|
|Інші дослідження | | |
------------------------------------------------------------------
9. Результати медичного огляду:
------------------------------------------------------------------
| Огляди фахівців | "____"______________ 200__ р. |
| | ВЛК військово-лікувального |
| | закладу |
|--------------------------------+-------------------------------|
| 1 | 2 |
|--------------------------------+-------------------------------|
|Зріст, вага тіла, окружність | |
|грудної клітки | |
|--------------------------------+-------------------------------|
|Хірург | |
|--------------------------------+-------------------------------|
|Терапевт | |
|--------------------------------+-------------------------------|
|Невропатолог | |
|--------------------------------+-------------------------------|
|Психіатр | |
|--------------------------------+-------------------------------|
|Окуліст | |
------------------------------------------------------------------
Місце для підклеювання аналізів та результатів спеціальних
досліджень
------------------------------------------------------------------
| 1 | 2 |
|--------------------------------+-------------------------------|
|Оториноларинголог | |
|--------------------------------+-------------------------------|
|Стоматолог | |
|--------------------------------+-------------------------------|
|Дерматовенеролог | |
|--------------------------------+-------------------------------|
|Інші лікарі-спеціалісти | |
|--------------------------------+-------------------------------|
|Діагноз | |
|--------------------------------+-------------------------------|
|Постанова ВЛК |На підставі статті ____________|
| |графи _______________ Положення|
| |_______________________________|
| | (указати: придатний(а), |
| |_______________________________|
| | непридатний(а) до військової |
| | служби за контрактом, |
| |_______________________________|
| | за військовою спеціальністю) |
| |Голова ВЛК ____________________|
| | (військове звання, |
| |_______________________________|
| | підпис, прізвище, ініціали) |
| |Секретар ВЛК __________________|
| |_______________________________|
| | (підпис, прізвище, ініціали) |
| | |
| |М.П. |
------------------------------------------------------------------
Додаток 5
до Інструкції про порядок
проведення медичного огляду
військовослужбовців,
громадян призовного віку,
військовозобов'язаних
та жінок, яких добирають
на військову службу
за контрактом до Державної
прикордонної служби України
---------------------------
| Кутовий штамп |
| військового лікувально- |
| профілактичного закладу |
---------------------------
__________________________________________________________________
(військове звання, прізвище, ім'я та по батькові,
рік народження, військова частина, коли і яким
__________________________________________________________________
військкоматом призваний у Державну прикордонну службу України)
Пройшов медичний огляд у військово-лікарській комісії
__________________________________________________________________
_______________________________________"___"___________________ р.
Діагноз та постанова військово-лікарської комісії ___________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
На підставі статті ____________ графи _________ Положення про
військово-лікарську експертизу та медичний огляд у Збройних Силах
України, затвердженого наказом Міністра оборони України від
04.01.94 N 2, зареєстрованого в Міністерстві юстиції України
29 липня 1994 року за N 177/386, _________________________________
(указати постанову комісії)
Голова ВЛК ______________________________________________________
(військове звання, підпис, прізвище)
Секретар ВЛК ____________________________________________________
(військове звання, підпис, прізвище)
М.П.
Місцезнаходження ВЛК ____________________________________________