01.04.2008 N 167
|
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
15 квітня 2008 р.
за N 304/14995
Міністр
ПОГОДЖЕНО:
В.о. Голови Державного комітету
України з питань регуляторної
політики та підприємництва
Заступник Міністра юстиції України
|
В.М.Князевич
А.О.Гота
В.В.Лутковська
|
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони
здоров'я України
01.04.2008 N 167
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
15 квітня 2008 р.
за N 304/14995
Голова Державної служби
лікарських засобів і виробів
медичного призначення
|
О.С.Соловйов
|
Додаток 1
до Порядку та умов розподілу
квот між юридичними особами,
що провадять діяльність,
пов'язану з виробництвом
лікарських засобів,
на які встановлено квоти,
та контролю
за їх дотриманням
Назва юридичної особи
Місцезнаходження, телефон _______________________________________
_________________________________________________________________
Ліцензія N ________ від "___" ____________ 20__ р.,
видана __________________________________________________________
(назва органу, який видав ліцензію)
термін дії ліцензії до ___________________ 20__ р.
ліцензія видана на види господарської діяльності:
_________________________________________________________________
Прізвище, ім'я та по батькові керівника юридичної особи _________
_________________________________________________________________
Організаційно-правова форма юридичної особи _____________________
_________________________________________________________________
Ідентифікаційний код юридичної особи за ЄДРПОУ __________________
Прошу виділити квоту на виробництво лікарського засобу "трамадол"
(торговельна назва та форма випуску) _____________________________
(вказати форми випуску,
_________________________________________________________________
на які запитуються квоти, та мету їх використання)
на період _______________________________________________________
Матеріально-технічна база юридичної особи _______________________
Номер реєстраційного посвідчення ________________________________
термін дії до _______________________ 20__ р.
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Керівник юридичної особи _________ ___________
(П.І.Б.) (підпис)
Відповідальна(і)
посадова особа _________ _________ ___________
(посада) (П.І.Б.) (підпис)
___________
(контактний
телефон)
"___" ____________ 20__ р.
(дата складання документа)
Дата і номер реєстрації заяви "___" ____________ 20__ р. N ___
Посада особи,
яка прийняла заяву ______________ _______________
(підпис) (ініціали та
прізвище)
Голова Державної служби
лікарських засобів і виробів
медичного призначення
|
О.С.Соловйов
|
Додаток 2
до Порядку та умов розподілу
квот між юридичними особами,
що провадять діяльність,
пов'язану з виробництвом
лікарських засобів,
на які встановлено квоти,
та контролю
за їх дотриманням
Назва юридичної особи
------------------------------------------------------------------
| N | Форма |Одиниці|Вироблено,| Реалізовано в |Залишки на|
| з/п | випуску |виміру | за | Україні за | складах |
| | | |20___ рік | 20___ рік | (за |
| | | | | (указати назву |попередній|
| | | | | суб'єкта | рік) |
| | | | | господарської | |
| | | | | діяльності та | |
| | | | | кількість) | |
|-----+---------+-------+----------+------------------+----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
| N | Форма |Одиниці|Виробництво,|Реалізація|Експорт,| Залишки |
|з/п | випуску|виміру | 20__ рік | в |20__ рік| на |
| | | | | Україні | | складах |
| | | | | 20__ рік | | за |
| | | | | | |20__ рік |
|----+--------+-------+------------+----------+--------+---------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
------------------------------------------------------------------
____________________________________________________
(виходячи з очікуваного балансу
____________________________________________________
між укладеними договорами про постачання і
____________________________________________________
споживання на внутрішньому ринку та про постачання
на зовнішній ринок)
Керівник юридичної особи _________ ___________
(П.І.Б.) (підпис)
Відповідальна(і)
посадова особа _________ _________ ___________
(посада) (П.І.Б.) (підпис)
___________
(контактний
телефон)
"___" ____________ 20__ р.
(дата складання документа)
Дата і номер реєстрації заяви "___" ____________ 20__ р. N ___
Посада особи,
яка прийняла заяву ______________ _______________
(підпис) (ініціали та
прізвище)
Голова Державної служби
лікарських засобів і виробів
медичного призначення
|
О.С.Соловйов
|
Додаток 3
до Порядку та умов розподілу
квот між юридичними особами,
що провадять діяльність,
пов'язану з виробництвом
лікарських засобів,
на які встановлено квоти,
та контролю
за їх дотриманням
Назва юридичної особи
Прошу виділити додаткові обсяги виробництва лікарського засобу
"трамадол" на період _____________________________________________
Матеріально-технічна база юридичної особи _______________________
Попередньо виділена квота _______________________________________
_________________________________________________________________
(вказати обсяги попередньо виділеної квоти)
Використано _____________________________________________________
_________________________________________________________________
(вказати обсяги використання квоти на час подання заяви)
Керівник юридичної особи _________ ___________
(П.І.Б.) (підпис)
Відповідальна(і)
посадова особа _________ _________ ___________
(посада) (П.І.Б.) (підпис)
___________
(контактний
телефон)
"___" ____________ 20__ р.
(дата складання документа)
Дата і номер реєстрації заяви "___" ____________ 20__ р. N ___
Посада особи,
яка прийняла заяву ______________ _______________
(підпис) (ініціали та
прізвище)
Голова Державної служби
лікарських засобів і виробів
медичного призначення
|
О.С.Соловйов
|
Додаток 4
до Порядку та умов розподілу
квот між юридичними особами,
що провадять діяльність,
пов'язану з виробництвом
лікарських засобів,
на які встановлено квоти,
та контролю
за їх дотриманням
Назва юридичної особи
Прошу прийняти квоту (частину квоти) на виробництво лікарського
засобу "трамадол" у формі випуску ________________________________
(вказати кількість)
на період _______________________________________________________
Попередньо виділена(і) квота(и) _________________________________
_________________________________________________________________
(вказати обсяги попередньо виділеної квоти)
Використано _____________________________________________________
_________________________________________________________________
(вказати обсяги використання квоти на час подання заяви)
Повернення здійснюється у зв'язку з _____________________________
_________________________________________________________________
Керівник юридичної особи _________ ___________
(П.І.Б.) (підпис)
Відповідальна(і)
посадова особа _________ _________ ___________
(посада) (П.І.Б.) (підпис)
___________
(контактний
телефон)
"___" ____________ 20__ р.
(дата складання документа)
Дата і номер реєстрації заяви "___" ____________ 20__ р. N ___
Посада особи,
яка прийняла заяву ______________ _______________
(підпис) (ініціали та
прізвище)
Голова Державної служби
лікарських засобів і виробів
медичного призначення
|
О.С.Соловйов
|
Додаток 5
до Порядку та умов розподілу
квот між юридичними особами,
що провадять діяльність,
пов'язану з виробництвом
лікарських засобів,
на які встановлено квоти,
та контролю
за їх дотриманням
Назва юридичної особи
-------------------------------------------------------------------------
| N | Форма |Одиниці|Вироблено,| Реалізовано за |Залишки на|
|з/п|випуску| виміру|за _______| __________20___ рік | складах |
| | | | 20__року | |за_______ |
| | | | | | 20__ році|
| | | | |-----------------------------+----------|
| | | | | назва |N ліцензії|обсяг| |
| | | | | суб'єкта |отримувача| | |
| | | | | господар- | | | |
| | | | | ської | | | |
| | | | |діяльності -| | | |
| | | | | отримувача | | | |
|---+-------+-------+----------+------------+----------+-----+----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
-------------------------------------------------------------------------
Керівник юридичної особи _________ ___________
(П.І.Б.) (підпис)
Відповідальна(і)
посадова особа _________ _________ ___________
(посада) (П.І.Б.) (підпис)
___________
(контактний
телефон)
"___" ____________ 20__ р.
(дата складання документа)
Дата і номер реєстрації звіту "___" ____________ 20__ р. N ___
Посада особи,
яка прийняла звіту ______________ _______________
(підпис) (ініціали та
прізвище)
Голова Державної служби
лікарських засобів і виробів
медичного призначення
|
О.С.Соловйов
|
Додаток 6
до Порядку та умов розподілу
квот між юридичними особами,
що провадять діяльність,
пов'язану з виробництвом
лікарських засобів,
на які встановлено квоти,
та контролю
за їх дотриманням
Назва юридичної особи
----------------------------------------------------------------------------------------------------
| N | Форма |Одиниці|Серія| Отримано |Виро-| Реалізовано |Залишки на|
|з/п|випуску|виміру | | за _______20__рік |бник | за _______20__рік | складах |
| | | | | | | |за________|
| | | | | | | | 20__ рік |
| | | | |-------------------------+-----+-----------------------------+----------|
| | | | | назва | N |обсяг| | назва |N ліцензії|обсяг| |
| | | | | суб'єкта |ліцензії| | | суб'єкта |отримувача| | |
| | | | | госпо- | | | | госпо- | | | |
| | | | | дарської | | | | дарської | | | |
| | | | |діяльності| | | |діяльності -| | | |
| | | | | | | | | отримувача | | | |
|---+-------+-------+-----+----------+--------+-----+-----+------------+----------+-----+----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
----------------------------------------------------------------------------------------------------
Керівник юридичної особи _________ ___________
(П.І.Б.) (підпис)
Відповідальна(і)
посадова особа _________ _________ ___________
(посада) (П.І.Б.) (підпис)
___________
(контактний
телефон)
"___" ____________ 20__ р.
(дата складання документа)
Дата і номер реєстрації звіту "___" ____________ 20__ р. N ___
Посада особи,
яка прийняла звіту ______________ _______________
(підпис) (ініціали та
прізвище)
Голова Державної служби
лікарських засобів і виробів
медичного призначення
|
О.С.Соловйов
|
Додаток 7
до Порядку та умов розподілу
квот між юридичними особами,
що провадять діяльність,
пов'язану з виробництвом
лікарських засобів,
на які встановлено квоти,
та контролю
за їх дотриманням
Рішенням від "___" _______ 20__ р. N ___ комісії, затвердженої
наказом МОЗ N ______________ від _______________________, заявнику
__________________________________________________________________
(назва)
надана квота на виробництво лікарського засобу "трамадол".
Згідно з наказом МОЗ від "___"________ 200_ р. N ________ "Про
розподіл обсягів виробництва "трамадолу" в межах квоти,
встановленої Кабінетом Міністрів України на період
з ______ _______________ року по ______ _______________ року"
__________________________________________________________________
доведені обсяги виробництва лікарського засобу "трамадол" у
кількості ________________________________________________________
в межах квоти, встановленої Кабінетом Міністрів України, та
поставки на внутрішній ринок лікарського засобу "трамадол" у
кількості ________________________________________________________
в межах квоти, встановленої Кабінетом Міністрів України.
Виділений обсяг даному заявнику складає ____% від загального
обсягу виробництва "трамадолу" в межах квоти, встановленої
Кабінетом Міністрів України
Голова комісії (прізвище) (підпис)
Секретар комісії (прізвище) (підпис)
Голова Державної служби
лікарських засобів і виробів
медичного призначення
|
О.С.Соловйов
|