ПРАВЛІННЯ ФОНДУ СОЦІАЛЬНОГО СТРАХУВАННЯ ВІД НЕЩАСНИХ ВИПАДКІВ
НА ВИРОБНИЦТВІ ТА ПРОФЕСІЙНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ УКРАЇНИ
П О С Т А Н О В А
01.11.2001 N 46

Про затвердження форми повідомлення про нещасний випадок, крім випадків із смертельним наслідком та групових

Відповідно до статті 17 Закону України "Про загальнообов'язкове державне соціальне страхування від нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання, які спричинили втрату працездатності" (1105-14) та пункту 16 Положення про порядок розслідування та ведення обліку нещасних випадків, професійних захворювань і аварій на виробництві, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 21.08.2001 року N 1094 (1094-2001-п) , правління Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань України ПОСТАНОВЛЯЄ:
1. Затвердити форму повідомлення про нещасний випадок, крім випадків із смертельним наслідком та групових (додається).
2. Доручити виконавчій дирекції Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань України вжити заходів щодо доведення форми повідомлення про нещасний випадок, крім випадків із смертельним наслідком та групових, до відома керівників підприємств, установ та організацій.
Голова правління
С.Сторчак 
ЗАТВЕРДЖЕНО
Постанова правління Фонду
соціального страхування від
нещасних випадків на
виробництві та професійних
захворювань України
01.11.2001  N 46
                                      Начальнику відділення
                                      виконавчої дирекції
                                      Фонду соціального
                                      страхування від нещасних
                                      випадків на виробництві
                                      та професійних захворювань
                                      України
                                      в ___________________ районі
                                      ____________________ області
                                      ____________________________
                                      (прізвище, ім'я по батькові)

ПОВІДОМЛЕННЯ

про нещасний випадок, крім випадків із смертельним наслідком та групових

   Дата і час нещасного випадку     _____________________________
 _______________________________           (підприємство)
 _______________________________    _____________________________
         (форма власності)             (адреса підприємства)
 _______________________________    _____________________________
    (клас професійного ризику)               (галузь)
__________________________________________________________________
  (міністерство, орган виконавчої  влади,  до  сфери  управління
                   якого належить підприємство)
         МІСЦЕ НЕЩАСНОГО ВИПАДКУ І ЙОГО СТИСЛА ХАРАКТЕРИСТИКА
__________________________________________________________________
       (виробництво, цех, дільниця, приміщення, вибій тощо)
__________________________________________________________________
                    ВІДОМОСТІ ПРО ПОТЕРПІЛОГО
------------------------------------------------------------------
|  N  |     Прізвище, ім'я,        |  Рік народження, професія   |
|п/п  |       по батькові          |(посада), місце роботи, стаж |
|     |                            |роботи загальний, стаж роботи|
|     |                            |  за фахом, сімейний стан,   |
|     |                            |  кількість дітей та роки їх |
|     |                            | народження, характер травм  |
|-----+----------------------------+-----------------------------|
|     |                            |                             |
|-----+----------------------------+-----------------------------|
|     |                            |                             |
|-----+----------------------------+-----------------------------|
|     |                            |                             |
------------------------------------------------------------------
            Стислі обставини та передбачувані причини
                        нещасного випадку
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 Дата, час передачі інформації ___________________________________
 Керівник _________________________________________ (підпис)
             (підприємства, установи, організації
                 незалежно від форми власності
                       та господарювання)
 (печатка)
             ____________