ДЕРЖАВНА КОМІСІЯ З ЦІННИХ ПАПЕРІВ ТА ФОНДОВОГО РИНКУ
Р І Ш Е Н Н Я
24.06.2003 N 290 
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
29 липня 2003 р.
за N 655/7976

Про затвердження Положення про складання адміністративних даних щодо здійснення діяльності з ведення реєстрів власників іменних цінних паперів та подання відповідних документів до Державної комісії з цінних паперів та фондового ринку

( Із змінами, внесеними згідно з Рішенням Державної комісії з цінних паперів та фондового ринку N 1186 (z0737-07) від 12.06.2007 ) ( Рішення фактично втратило чинність у зв'язку з втратою чинності Рішення Державної комісії з цінних паперів та фондового ринку від 17.09.2002 N 265 (z0802-02) до якого вносились зміни )
З метою реалізації повноважень суб'єкта державного фінансового моніторингу, визначених Законом України "Про запобігання та протидію легалізації (відмиванню) доходів, одержаних злочинним шляхом" (249-15) , відповідно до п. 10 та п. 15 частини другої статті 7, пунктів 8 та 10 статті 8 та статті 11 Закону України "Про державне регулювання ринку цінних паперів в Україні" (448/96-ВР) та Закону України "Про Національну депозитарну систему та особливості електронного обігу цінних паперів в Україні" (710/97-ВР) Державна комісія з цінних паперів та фондового ринку ВИРІШИЛА:
1. Затвердити Положення про складання адміністративних даних щодо здійснення діяльності з ведення реєстрів власників іменних цінних паперів та подання відповідних документів до Державної комісії з цінних паперів та фондового ринку (додається).
2. Скасувати п. 1 рішення Комісії від 17.09.2002 N 265 (z0802-02) "Про затвердження Положення про подання адміністративних даних щодо здійснення діяльності з ведення реєстрів власників іменних цінних паперів".
3. Виконавчому секретарю М. Каскевичу забезпечити:
державну реєстрацію рішення в Міністерстві юстиції України; опублікування рішення відповідно до чинного законодавства.
4. Контроль за виконанням цього рішення покласти на Виконавчого секретаря М. Каскевича.
Голова Комісії
О.Мозговий
Протокол засідання Комісії
від 24 червня 2003 р. N 29 
ЗАТВЕРДЖЕНО
Рішення Державної комісії
з цінних паперів
та фондового ринку
24.06.2003  N 290
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
29 липня 2003 р.
за N 655/7976

ПОЛОЖЕННЯ

про складання адміністративних даних щодо здійснення діяльності з ведення реєстрів власників іменних цінних паперів та подання відповідних документів до Державної комісії з цінних паперів та фондового ринку

Це Положення розроблено відповідно до Законів України "Про інформацію" (2657-12) , "Про державне регулювання ринку цінних паперів в Україні" (448/96-ВР) , "Про Національну депозитарну систему та особливості електронного обігу цінних паперів в Україні" (710/97-ВР) та з урахуванням повноважень Державної комісії з цінних паперів та фондового ринку (далі - Комісія) як суб'єкта державного фінансового моніторингу, визначених Законом України "Про запобігання та протидію легалізації (відмиванню) доходів, одержаних злочинним шляхом" (249-15) .
( Абзац перший преамбули в редакції Рішення Державної комісії з цінних паперів та фондового ринку N 1186 (z0737-07) від 12.06.2007 )
Це Положення визначає порядок складання адміністративних даних (далі - Інформація) щодо здійснення діяльності з ведення реєстрів власників іменних цінних паперів реєстраторами та емітентами, що здійснюють діяльність із самостійного ведення власного реєстру (далі - Реєстратор, Емітент) та набули цього статусу відповідно до чинного законодавства, терміни та порядок подання відповідних документів до Комісії.

1. Визначення термінів

1.1. Терміни "випуск цінних паперів", "номінальний утримувач", "реєстр власників іменних цінних паперів", "Реєстратор" уживаються у цьому Положенні згідно з визначеннями, що наведені в Законі України "Про Національну депозитарну систему та особливості електронного обігу цінних паперів в Україні" (710/97-ВР) .
1.2. Терміни "власник пакета акцій", "дата виникнення нерегулярної Інформації", "журнал прийняття Інформації", "прийнята Інформація" уживаються виключно для потреб цього Положення.
1.3. Власник пакета акцій - юридична або фізична особа (резидент або нерезидент), на особовому рахунку в цінних паперах якого в Реєстратора (Емітента) обліковуються акції певного емітента в кількості, що становить 10 і більше відсотків статутного капіталу емітента, або номінальний утримувач цих акцій.
1.4. Дата виникнення нерегулярної Інформації - дата виникнення змін на особових рахунках у цінних паперах власників пакетів акцій у Реєстратора (Емітента) щодо володіння акціями, що складають 10 та більше відсотків статутного капіталу емітента (набуття пакета акцій, збільшення, зменшення, вибуття акцій), дата відкриття та закриття рахунків таких власників та номінальних утримувачів.
1.5. Документ - матеріальна форма одержання, зберігання, використання і поширення Інформації, зафіксованої на папері, магнітному диску, оптичному диску або іншому носієві.
1.6. Журнал прийняття документів - електронний журнал як частина програмно-технічного комплексу прийняття Інформації з документів, у якому в автоматичному режимі (без участі оператора) фіксуються дані щодо дати початку перевірки Інформації, дати її прийняття до накопичувача, особистого номера, за яким реєструється надходження Інформації, та щодо остаточного прийняття Інформації після перевірки. Інформація в журналі захищена від внесення несанкціонованих змін.
1.7. Прийнята Інформація - Інформація, яка подана до Комісії в електронній та паперовій формах документа в терміни та в обсязі, що встановлені цим Положенням. Інформація з паперової форми документа за складом даних відповідає електронній формі та містить усі визначені цим Положенням реквізити. Документи реєструється у журналі прийняття Інформації, про що робиться відмітка на титульному аркуші документів.

2. Порядок складання Інформації

2.1. Інформація складається у вигляді документів, передбачених цим Положенням, у електронній та паперовій формах. Документи в електронній формі складаються шляхом заповнення українською мовою таблиць та форм, передбачених цим Положенням, за допомогою програмних засобів, які забезпечують формування файлів у форматі, визначеному Комісією.
2.2. За термінами складання Інформація поділяється на:
- регулярну Інформацію (щоквартальну, щорічну);
- нерегулярну Інформацію (інформацію, яка складається за фактом її виникнення).
2.3. Щоквартальна Інформація Реєстратора складається за станом на останній день кварталу. Щокварталу Реєстратор складає такі документи:
- дані про Реєстратора (додаток 1);
- дані про підпорядковані Реєстратору відокремлені підрозділи, які здійснюють ведення реєстру (додаток 2);
- дані про укладені з емітентами договори про ведення реєстрів власників іменних цінних паперів (додаток 3);
- баланси випусків іменних цінних паперів (додаток 4).
2.4. Щоквартальна Інформація Емітента складається за станом на останній день кварталу. Щокварталу Емітент складає такі документи:
- дані про Емітента (додаток 1, форма "Перелік випусків цінних паперів емітента"- додаток 3);
- баланси випусків іменних цінних паперів (додаток 4).
2.5. Щорічна Інформація складається Реєстратором за станом на 31 грудня року, за який подаються дані. Щороку Реєстратор складає такі документи:
- Реєстратор - не банк - річний "Баланс", "Звіт про фінансові результати", "Звіт про рух грошових коштів", "Звіт про власний капітал", підтверджені аудиторським висновком у випадках, передбачених чинним законодавством;
- Реєстратор - суб'єкт малого підприємництва - фінансовий звіт суб'єкта малого підприємництва, який складається з "Балансу" та "Звіту про фінансові результати", підтверджених аудиторським висновком у випадках, передбачених чинним законодавством;
- Реєстратор - банк - "Баланс комерційного банку" (форма N 11-місячна) та "Звіт про прибутки та збитки" (форма N 2-КБ), підтверджені аудиторським висновком у випадках, передбачених чинним законодавством.
2.6. Нерегулярна Інформація про осіб, що володіють 10 і більше відсотками акцій емітента, складається за фактом її виникнення у таких випадках:
- зміни на особовому рахунку (відкриття рахунку) в цінних паперах власника пакета акцій або номінального утримувача в Реєстратора (Емітента), внаслідок яких він стає власником пакета акцій емітента в обсязі від 10 і більше відсотків статутного капіталу;
- збільшення або зменшення кількості акцій на особовому рахунку в цінних паперах власника пакета акцій або номінального утримувача в обсязі від 10 до 100 відсотків статутного капіталу;
- зміни на особовому рахунку власника пакета акцій або номінального утримувача, внаслідок чого його володіння акціями емітента стає меншим 10 відсотків статутного капіталу (або закриття рахунку).
2.6.1. Якщо на особовому рахунку в цінних паперах кілька змін відбувалось протягом одного робочого дня, інформація про власників пакетів акцій складається за станом на час закриття робочого дня.
2.6.2. У разі набуття прав власності держави на пакет акцій у відповідності до чинного законодавства (за рішенням суду, інше) Реєстратор (Емітент) протягом трьох робочих днів з дати внесення відповідних змін на особовому рахунку зобов'язаний повідомити про це Комісію.

3. Порядок подання документів

3.1. Реєстратори подають документи, передбачені цим Положенням, до центрального апарату Комісії, Емітенти - до територіальних управлінь Комісії за їх місцезнаходженням. Документи подаються в електронній та паперовій формах.
3.2. Документи, які містять регулярну Інформацію, подаються:
- щоквартальні - до 15-го числа місяця, наступного за звітним кварталом, включно;
- щорічні - до 31 березня року, наступного за звітним, включно.
3.3. Документи, які містять нерегулярну Інформацію, подаються протягом трьох робочих днів після виникнення змін, які передбачені цим Положенням.
3.4. У тому разі, коли останній день подання документів є неробочим, термін подання подовжується до першого, після неробочого, робочого дня, включно.
3.5. При надходженні документів після встановленого цим Положенням терміну, датою подання документів уважається день фактичної їх передачі до загального відділу Комісії, а в разі надсилання їх поштою - дата одержання Комісією документів, зазначена на штемпелі підприємства зв'язку, що обслуговує Комісію. У разі відсутності такого штемпелю датою подання паперової форми документів до Комісії уважається день фактичного їх надходження до загального відділу Комісії.
( Пункт 3.5 розділу 3 в редакції Рішення Державної комісії з цінних паперів та фондового ринку N 1186 (z0737-07) від 12.06.2007 )
3.6 Інформація у паперовій формі зазначена у пункті 2.5, подається до Комісії один раз у складі будь-яких щорічних адміністративних даних учасника ринку цінних паперів, передбачених нормативними актами Комісії.
3.7. Усі документи в паперовій формі, подання яких передбачено цим Положенням, зшиваються, сторінки нумеруються, засвідчуються підписом керівника та печаткою Реєстратора (Емітента).
3.8. Електронну форму документів, які містять нерегулярну Інформацію, можна подавати електронною поштою за адресою: owners@stockmarket.gov.ua. Після прийняття Інформації Комісія надсилає відправнику електронною поштою номер, за яким документ, яким надано Інформацію, зареєстровано в журналі прийнятих документів. У разі відсутності такого номера Інформація вважається неприйнятою.
3.9. Реєстратори та відокремлені підрозділи Реєстраторів, які мають право консолідації реєстрів, подають документи, які містять нерегулярну Інформацію, до центрального апарату Комісії, Емітенти - до територіальних управлінь Комісії за місцезнаходженням.
3.10. Паперова форма щоквартальних документів (додатки 1-4) за складом даних має відповідати електронній формі таких документів.
3.11. Реєстратор (Емітент) подає до Комісії за її окремим запитом інформацію про загальну кількість особових рахунків за формою, наведеною у додатку 5.
3.12. Паперова форма документів, які містять нерегулярну Інформацію (додаток 6), подається разом із щоквартальними документами та за складом даних відповідає електронній формі документів, які містять нерегулярну Інформацію, що надсилались протягом кварталу, із зазначенням на окремому аркуші номерів реєстрації цих документів у журналі прийнятих документів.
3.13. Ідентичність даних у паперовій та електронній формах документів підтверджується підписом керівника Реєстратора (Емітента) та печаткою Реєстратора (Емітента) на першому аркуші документа, що містить Інформацію.
3.14. Документи, що містять регулярну Інформацію, супроводжуються листом Реєстратора (Емітента), у якому зазначаються найменування Реєстратора (Емітента), адреса, телефони, звітний період і перелік документів паперової та електронної форм, що додаються.

4. Контроль за поданням Інформації

За неподання, неподання в повному обсязі, несвоєчасне подання, подання завідомо недостовірної інформації до Комісії Реєстратор (Емітент) несе відповідальність відповідно до законодавства.
( Розділ 4 в редакції Рішення Державної комісії з цінних паперів та фондового ринку N 1186 (z0737-07) від 12.06.2007 )
Начальник управління звітності
учасників ринку цінних паперів
О.Величко 
Додаток 1
до Положення
про складання
адміністративних даних щодо
здійснення діяльності з
ведення реєстрів власників
іменних цінних паперів та
подання відповідних
документів до Державної
комісії з цінних паперів
та фондового ринку

Форма документа "Дані про Реєстратора (Емітента)"

 Інформацію підтверджую, відомості,
 зазначені в електронній формі, що
 додається, збігаються з даними
 паперової форми:
 ____________ ________________ ____________________________
   (посада)       (підпис)           (прізвище, ім'я,
                                   по батькові керівника)
                    М.П.
--------------------------------
| Дата         |               |
--------------------------------
 Контактна особа з питань складеної Інформації:
------------------------------------------------------------------
|Посада, підрозділ       |                                       |
|------------------------+---------------------------------------|
|Прізвище, ім'я, по      |                                       |
|батькові                |                                       |
|------------------------+---------------------------------------|
|Міжміський код, телефон,|                                       |
|факс                    |                                       |
|------------------------+---------------------------------------|
|E-mail                  |                                       |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|   Адміністративні дані щодо здійснення діяльності з ведення    |
|            реєстру власників іменних цінних паперів            |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|Звітний    |     |Квартал |       |Рік  |Кількість     |        |
|період:    |     |        |       |     |аркушів       |        |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|Повне найменування       |                                      |
|суб'єкта звітності       |                                      |
|-------------------------+--------------------------------------|
|Код за ЄДРПОУ   |        |Вид суб'єкта        |                 |
|суб'єкта        |        |(Реєстратор/Емітент)|                 |
|----------------+--------+--------------------+-----------------|
|Серія ліцензії  |        |Номер ліцензії на   |                 |
|на здійснення   |        |здійснення          |                 |
|професійної     |        |професійної         |                 |
|діяльності на   |        |діяльності на       |                 |
|ринку цінних    |        |ринку цінних        |                 |
|паперів, а саме |        |паперів, а саме     |                 |
|діяльності щодо |        |діяльності щодо     |                 |
|ведення реєстру |        |ведення реєстру     |                 |
|власників       |        |власників іменних   |                 |
|іменних цінних  |        |цінних паперів      |                 |
|паперів         |        |                    |                 |
------------------------------------------------------------------
     ---------------------- ________  ___________________________
     |Інформацію прийнято:|
     ---------------------- (підпис)  (П.І.Б. працівника Комісії)
------------------------------------------------------------------
|Документ         |       |Дата реєстрації    |                  |
|зареєстровано за |       |документа          |                  |
|номером          |       |                   |                  |
|-----------------+----------------------------------------------|
|Примітки         |                                              |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|        Ідентифікаційні реквізити Реєстратора (Емітента)        |
|----------------------------------------------------------------|
|Код за ЄДРПОУ        |                                          |
|Реєстратора          |                                          |
|(Емітента)           |                                          |
|---------------------+------------------------------------------|
|Організаційно-правова|                                          |
|форма                |                                          |
|---------------------+------------------------------------------|
|Повне найменування   |                                          |
|---------------------+------------------------------------------|
|Скорочене            |                                          |
|найменування         |                                          |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|Реквізити ліцензії на здійснення професійної діяльності на ринку|
|                         цінних паперів                         |
|----------------------------------------------------------------|
|Серія ліцензії      |          |Номер ліцензії     |            |
|--------------------+-------------------------------------------|
|Дата видачі ліцензії|                                           |
|--------------------+-------------------------------------------|
|Ліцензія дійсна з   |          |Ліцензія дійсна до |            |
|(дата)              |          |(дата)             |            |
|--------------------+-------------------------------------------|
|Орган, що видав     |                                           |
|ліцензію            |                                           |
|--------------------+-------------------------------------------|
|Номер рішення про   |          |Дата рішення про   |            |
|видачу ліцензії     |          |видачу ліцензії    |            |
|--------------------+-------------------------------------------|
|Дата анулювання     |                                           |
|ліцензії            |                                           |
|--------------------+-------------------------------------------|
|Причина анулювання  |                                           |
|ліцензії            |                                           |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|            Місцезнаходження Реєстратора (Емітента)             |
|----------------------------------------------------------------|
|Код території за|                                               |
|КОАТУУ          |                                               |
|----------------+-----------------------------------------------|
|Поштовий індекс |                                               |
|----------------+-----------------------------------------------|
|Область         |                                               |
|----------------+-----------------------------------------------|
|Район           |                                               |
|----------------+-----------------------------------------------|
|Населений пункт |                                               |
|----------------+-----------------------------------------------|
|Вулиця, будинок |                                               |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|         Показники систем (системи) реєстрів (реєстру)          |
|----------------------------------------------------------------|
|Кількість емітентів, з якими |         |Кількість        |      |
|укладені договори на ведення |         |випусків іменних |      |
|реєстрів *                   |         |цінних паперів   |      |
|---------------------------------------+------------------------|
|Кількість особових рахунків:           |Резидентів|Нерезидентів |
|---------------------------------------+----------+-------------|
|власників іменних цінних паперів -     |          |             |
|фізичних осіб                          |          |             |
|---------------------------------------+----------+-------------|
|власників іменних цінних паперів -     |          |             |
|юридичних осіб (крім власників         |          |             |
|державних пакетів)                     |          |             |
|---------------------------------------+----------+-------------|
|власників державних пакетів (без       |          |      X      |
|передачі управління корпоративними     |          |             |
|правами до уповноважених осіб)         |          |             |
|---------------------------------------+----------+-------------|
|власників державних пакетів, управління|          |      X      |
|корпоративними правами щодо яких       |          |             |
|передано до уповноважених осіб         |          |             |
|---------------------------------------+----------+-------------|
|номінальних утримувачів іменних цінних |          |      X      |
|паперів                                |          |             |
------------------------------------------------------------------
---------------
* Емітентами не заповнюється.
------------------------------------------------------------------
|                     Адреса для листування                      |
|----------------------------------------------------------------|
|Код території за|                                               |
|КОАТУУ          |                                               |
|----------------+-----------------------------------------------|
|Поштовий індекс |                                               |
|----------------+-----------------------------------------------|
|Область         |                                               |
|----------------+-----------------------------------------------|
|Район           |                                               |
|----------------+-----------------------------------------------|
|Населений пункт |                                               |
|----------------+-----------------------------------------------|
|Вулиця, будинок |                                               |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|          Реквізити свідоцтва про державну реєстрацію           |
|----------------------------------------------------------------|
|Номер свідоцтва               |                                 |
|------------------------------+---------------------------------|
|Дата свідоцтва                |                                 |
|------------------------------+---------------------------------|
|Орган, що здійснив державну   |                                 |
|реєстрацію                    |                                 |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|     Відомості про статутний капітал Реєстратора (Емітента)     |
|----------------------------------------------------------------|
|Зареєстрований розмір         |                                 |
|статутного капіталу           |                                 |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|                         Засоби зв'язку                         |
|----------------------------------------------------------------|
|Телефон (із зазначенням коду  |                                 |
|ММТЗ)                         |                                 |
|------------------------------+---------------------------------|
|Факс (із зазначенням коду     |                                 |
|ММТЗ)                         |                                 |
|------------------------------+---------------------------------|
|Електронна пошта (E-mail)     |                                 |
|------------------------------+---------------------------------|
|WWW-адреса                    |                                 |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|                      Банківські реквізити                      |
|----------------------------------------------------------------|
|Поточний рахунок              |                                 |
|------------------------------+---------------------------------|
|МФО банківської установи, що  |                                 |
|обслуговує                    |                                 |
|------------------------------+---------------------------------|
|Найменування банківської      |                                 |
|установи                      |                                 |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|    Відомості про отримання та формування системи реєстру *     |
|----------------------------------------------------------------|
|Дата отримання                     |                            |
|-----------------------------------+----------------------------|
|Отримано від (код за ЄДРПОУ)       |                            |
|-----------------------------------+----------------------------|
|Отримано від (найменування)        |                            |
|-----------------------------------+----------------------------|
|Дата формування системи реєстру    |                            |
------------------------------------------------------------------
---------------
* Реєстраторами не заповнюється. Заповнюється Емітентами у разі, якщо систему реєстру було сформовано за документами та даними, переданими від попереднього (іншого) Реєстроутримувача.
------------------------------------------------------------------
|  Відомості про припинення ведення системи реєстру та передачу  |
|                       системи реєстру *                        |
|----------------------------------------------------------------|
|Дата припинення                    |                            |
|-----------------------------------+----------------------------|
|Дата закриття реєстру              |                            |
|-----------------------------------+----------------------------|
|Дата передачі                      |                            |
|-----------------------------------+----------------------------|
|Передано систему реєстру до (код за|                            |
|ЄДРПОУ)                            |                            |
|-----------------------------------+----------------------------|
|Передано систему реєстру до        |                            |
|(найменування)                     |                            |
------------------------------------------------------------------
---------------
* Реєстраторами не заповнюється. Заповнюється Емітентами у разі, якщо Емітент припинив самостійне ведення власного реєстру та передав документи та дані системи реєстру Реєстратору.
------------------------------------------------------------------
|                           Членство в СРО                       |
|----------------------------------------------------------------|
|Найменування СРО, членом |                                      |
|якої є Реєстратор        |                                      |
|-------------------------+--------------------------------------|
|Код за ЄДРПОУ|           |Дата вступу | " __ " _________ ___ р  |
|СРО          |           |в СРО       |                         |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|              Відомості про аудиторську перевірку               |
|----------------------------------------------------------------|
|Найменування аудитора           |                               |
|(аудиторської фірми)            |                               |
|--------------------------------+-------------------------------|
|Код за ЄДРПОУ                   |                               |
|--------------------------------+-------------------------------|
|Дата видачі, назва, номер та    |                               |
|серія документа, що підтверджує |                               |
|повноваження особи              |                               |
|--------------------------------+-------------------------------|
|Дата проведення останньої       |                               |
|аудиторської перевірки          |                               |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|    Перелік керівників, сертифікованих фахівців Реєстратора     |
|        (Емітента) та осіб, що безпосередньо здійснюють         |
|                   реєстраторську діяльність                    |
|----------------------------------------------------------------|
|Прізвище,| Ідентифі-| Посада|Загальний|Освіта|    Сертифікат    |
|ім'я, по | каційний |       |стаж     |      |------------------|
|батькові | номер    |       |роботи   |      |номер| дата видачі|
|         |          |       |(років)  |      |     |            |
|---------+----------+-------+---------+------+-----+------------|
|         |          |       |         |      |     |            |
------------------------------------------------------------------
Додаток 2
до Положення
про складання
адміністративних даних щодо
здійснення діяльності з
ведення реєстрів власників
іменних цінних паперів та
подання відповідних
документів до Державної
комісії з цінних паперів
та фондового ринку

Форма документа "Дані про підпорядковані Реєстратору відокремлені підрозділи, які здійснюють ведення реєстру"

------------------------------------------------------------------
|              Ідентифікаційні реквізити підрозділу              |
|----------------------------------------------------------------|
|Код за ЄДРПОУ        |                                          |
|підрозділу *         |                                          |
|---------------------+------------------------------------------|
|Повне найменування   |                                          |
|---------------------+------------------------------------------|
|Скорочене            |                                          |
|найменування         |                                          |
------------------------------------------------------------------
---------------
* Заповнюється, якщо відрізняється від коду за ЄДРПОУ Реєстратора.
------------------------------------------------------------------
|       Реквізити копії ліцензії на право ведення реєстру        |
|----------------------------------------------------------------|
|Серія ліцензії      |          |Номер ліцензії     |            |
|--------------------+-------------------------------------------|
|Дата видачі ліцензії|                                           |
|--------------------+-------------------------------------------|
|Ліцензія дійсна з   |          |Ліцензія дійсна до |            |
|(дата)              |          |(дата)             |            |
|--------------------+-------------------------------------------|
|Орган, що видав     |                                           |
|ліцензію            |                                           |
|--------------------+-------------------------------------------|
|Номер рішення про   |          |Дата рішення про   |            |
|видачу ліцензії     |          |видачу ліцензії    |            |
|--------------------+-------------------------------------------|
|Дата анулювання     |                                           |
|ліцензії            |                                           |
|--------------------+-------------------------------------------|
|Причина анулювання  |                                           |
|ліцензії            |                                           |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|                  Місцезнаходження підрозділу                   |
|----------------------------------------------------------------|
|Код території за     |                                          |
|КОАТУУ               |                                          |
|---------------------+------------------------------------------|
|Поштовий індекс      |                                          |
|---------------------+------------------------------------------|
|Область              |                                          |
|---------------------+------------------------------------------|
|Район                |                                          |
|---------------------+------------------------------------------|
|Населений пункт      |                                          |
|---------------------+------------------------------------------|
|Вулиця, будинок      |                                          |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|          Показники систем (системи) реєстрів (реєстру)         |
|----------------------------------------------------------------|
|Кількість емітентів, за      |           |Кількість       |     |
|ведення реєстрів яких        |           |випусків        |     |
|відповідає підрозділ         |           |іменних цінних  |     |
|                             |           |паперів         |     |
|-----------------------------------------+----------------------|
|Кількість особових рахунків:             |Резидентів|Нерези-    |
|                                         |          |дентів     |
|-----------------------------------------+----------+-----------|
|власників іменних цінних паперів -       |          |           |
|фізичних осіб                            |          |           |
|-----------------------------------------+----------+-----------|
|власників іменних цінних паперів -       |          |           |
|юридичних осіб (крім власників державних |          |           |
|пакетів)                                 |          |           |
|-----------------------------------------+----------+-----------|
|власників державних пакетів (без передачі|          |     X     |
|управління корпоративними правами до     |          |           |
|уповноважених осіб)                      |          |           |
|-----------------------------------------+----------+-----------|
|власників державних пакетів, управління  |          |     X     |
|корпоративними правами щодо яких передано|          |           |
|до уповноважених осіб                    |          |           |
|-----------------------------------------+----------+-----------|
|номінальних утримувачів іменних цінних   |          |     X     |
|паперів                                  |          |           |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|                     Адреса для листування                      |
|----------------------------------------------------------------|
|Код території за|                                               |
|КОАТУУ          |                                               |
|----------------+-----------------------------------------------|
|Поштовий індекс |                                               |
|----------------+-----------------------------------------------|
|Область         |                                               |
|----------------+-----------------------------------------------|
|Район           |                                               |
|----------------+-----------------------------------------------|
|Населений пункт |                                               |
|----------------+-----------------------------------------------|
|Вулиця, будинок |                                               |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|                         Засоби зв'язку                         |
|----------------------------------------------------------------|
|Телефон (із зазначенням коду  |                                 |
|ММТЗ)                         |                                 |
|------------------------------+---------------------------------|
|Факс (із зазначенням коду     |                                 |
|ММТЗ)                         |                                 |
|------------------------------+---------------------------------|
|Електронна пошта (E-mail)     |                                 |
|------------------------------+---------------------------------|
|WWW-адреса                    |                                 |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|                      Банківські реквізити                      |
|----------------------------------------------------------------|
|Поточний рахунок              |                                 |
|------------------------------+---------------------------------|
|МФО банківської установи, що  |                                 |
|обслуговує                    |                                 |
|------------------------------+---------------------------------|
|Найменування банківської      |                                 |
|установи                      |                                 |
------------------------------------------------------------------
ПЕРЕЛІК
керівників, сертифікованих фахівців відокремленого підрозділу та осіб, що безпосередньо здійснюють реєстраторську діяльність
------------------------------------------------------------------
|Прізвище,| Ідентифі-| Посада|Загальний| Освіта|  Сертифікат     |
|ім'я, по | каційний |       |стаж     |       |-----------------|
|батькові | номер    |       |роботи   |       |Номер|Дата видачі|
|         |          |       |(років)  |       |     |           |
|---------+----------+-------+---------+-------+-----+-----------|
|         |          |       |         |       |     |           |
------------------------------------------------------------------
Додаток 3
до Положення
про складання
адміністративних даних щодо
здійснення діяльності з
ведення реєстрів власників
іменних цінних паперів та
подання відповідних
документів до Державної
комісії з цінних паперів
та фондового ринку

Форма документа "Дані про укладені з емітентами договори про ведення реєстрів власників іменних цінних паперів"

------------------------------------------------------------------
|               Ідентифікаційні реквізити Емітента               |
|----------------------------------------------------------------|
|Код за ЄДРПОУ        |                                          |
|Емітента             |                                          |
|---------------------+------------------------------------------|
|Організаційно-правова|                                          |
|форма                |                                          |
|---------------------+------------------------------------------|
|Повне найменування   |                                          |
|---------------------+------------------------------------------|
|Скорочене            |                                          |
|найменування         |                                          |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|                   Місцезнаходження Емітента                    |
|----------------------------------------------------------------|
|Код території за     |                                          |
|КОАТУУ               |                                          |
|---------------------+------------------------------------------|
|Поштовий індекс      |                                          |
|---------------------+------------------------------------------|
|Область              |                                          |
|---------------------+------------------------------------------|
|Район                |                                          |
|---------------------+------------------------------------------|
|Населений пункт      |                                          |
|---------------------+------------------------------------------|
|Вулиця, будинок      |                                          |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|             Реквізити договору про ведення реєстру             |
|----------------------------------------------------------------|
|Номер договору       |                                          |
|---------------------+------------------------------------------|
|Дата укладення       |                                          |
|---------------------+------------------------------------------|
|Діє до (дата)        |                                          |
|---------------------+------------------------------------------|
|Обліковий номер      |                                          |
|відособленого        |                                          |
|підрозділу *         |                                          |
|---------------------+------------------------------------------|
|Найменування         |                                          |
|відособленого        |                                          |
|підрозділу *         |                                          |
------------------------------------------------------------------
---------------
* Заповнюються, якщо за ведення системи реєстру емітента відповідає один з відокремлених підрозділів Реєстратора.
------------------------------------------------------------------
|     Відомості про отримання та формування системи реєстру      |
|----------------------------------------------------------------|
|Дата отримання                     |                            |
|-----------------------------------+----------------------------|
|Отримано від (код за ЄДРПОУ)       |                            |
|-----------------------------------+----------------------------|
|Отримано від (найменування)        |                            |
|-----------------------------------+----------------------------|
|Дата формування системи реєстру    |                            |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|    Відомості про припинення договору про ведення реєстру та    |
|                   передачу системи реєстру *                   |
|----------------------------------------------------------------|
|Дата припинення                    |                            |
|-----------------------------------+----------------------------|
|Дата закриття реєстру              |                            |
|-----------------------------------+----------------------------|
|Дата передачі                      |                            |
|-----------------------------------+----------------------------|
|Передано систему реєстру до (код за|                            |
|ЄДРПОУ)                            |                            |
|-----------------------------------+----------------------------|
|Передано систему реєстру до        |                            |
|(найменування)                     |                            |
------------------------------------------------------------------
---------------
* Заповнюється у разі припинення дії договору та подальшої передачі документів та даних системи реєстру іншому реєстроутримувачу.
------------------------------------------------------------------
|                   Показники системи реєстру                    |
|----------------------------------------------------------------|
|Кількість випусків іменних цінних       |                       |
|паперів                                 |                       |
|----------------------------------------+-----------------------|
|Кількість особових рахунків:            |Резидентів|Нерезидентів|
|----------------------------------------+----------+------------|
|власників іменних цінних паперів -      |          |            |
|фізичних осіб                           |          |            |
|----------------------------------------+----------+------------|
|власників іменних цінних паперів -      |          |            |
|юридичних осіб (крім власників          |          |            |
|державних пакетів)                      |          |            |
|----------------------------------------+----------+------------|
|власників державних пакетів (без        |          |     X      |
|передачі управління корпоративними      |          |            |
|правами до уповноважених осіб)          |          |            |
|----------------------------------------+----------+------------|
|власників державних пакетів, управління |          |     X      |
|корпоративними правами щодо яких        |          |            |
|передано до уповноважених осіб          |          |            |
|----------------------------------------+----------+------------|
|номінальних утримувачів іменних цінних  |          |     X      |
|паперів                                 |          |            |
------------------------------------------------------------------
                   Додаткові відомості про Емітента
------------------------------------------------------------------
|                     Адреса для листування                      |
|----------------------------------------------------------------|
|Код території за|                                               |
|КОАТУУ          |                                               |
|----------------+-----------------------------------------------|
|Поштовий індекс |                                               |
|----------------+-----------------------------------------------|
|Область         |                                               |
|----------------+-----------------------------------------------|
|Район           |                                               |
|----------------+-----------------------------------------------|
|Населений пункт |                                               |
|----------------+-----------------------------------------------|
|Вулиця, будинок |                                               |
|----------------------------------------------------------------|
|  Реквізити свідоцтва про державну реєстрацію та відомості про  |
|                       статутний капітал                        |
|----------------------------------------------------------------|
|Номер свідоцтва               |                                 |
|------------------------------+---------------------------------|
|Дата свідоцтва                |                                 |
|------------------------------+---------------------------------|
|Орган, що здійснив державну   |                                 |
|реєстрацію                    |                                 |
|------------------------------+---------------------------------|
|Зареєстрований розмір         |                                 |
|статутного капіталу (грн.)    |                                 |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|                         Засоби звя'зку                         |
|----------------------------------------------------------------|
|Телефон (із зазначенням коду  |                                 |
|ММТЗ)                         |                                 |
|------------------------------+---------------------------------|
|Факс (із зазначенням коду     |                                 |
|ММТЗ)                         |                                 |
|------------------------------+---------------------------------|
|Електронна пошта (E-mail)     |                                 |
|------------------------------+---------------------------------|
|WWW-адреса                    |                                 |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|                      Банківські реквізити                      |
|----------------------------------------------------------------|
|Поточний рахунок              |                                 |
|------------------------------+---------------------------------|
|МФО банківської установи, що  |                                 |
|обслуговує                    |                                 |
|------------------------------+---------------------------------|
|Найменування банківської      |                                 |
|установи                      |                                 |
------------------------------------------------------------------
ПЕРЕЛІК
випусків цінних паперів Емітента
 Реквізити емітента
------------------------------------------------------------------
|Код за ЄДРПОУ          |                                        |
|-----------------------+----------------------------------------|
|Скорочене найменування |                                        |
------------------------------------------------------------------
 Перелік випусків цінних паперів Емітента
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|Найме- |Вид    |Кате-  |Форма  |Ознака  |Номі-   |Кіль-  |Сумарна |Частка у|Код    |Інформація про        |
|нування|цінних |горія  |випуску|іменного|нальна  |кість  |вартість|статут- |випуску|реєстрацію випуску    |
|випуску|паперів|цінних |цінних |цінного |вартість|цінних |випуску |ному    |(ISIN) |----------------------|
|цінних |       |паперів|паперів|папера  |цінного |паперів|за      |капіталі|       |реєстра-|дата  |ким   |
|паперів|       |       |       |(так/ні)|папера  |у      |номі-   |(для    |       |ційний  |реєс- |видано|
|       |       |       |       |        |(грн.)  |випуску|нальною |акцій)  |       |номер   |трації|сві-  |
|       |       |       |       |        |        |(шт.)  |вартістю|  (%)   |       |        |      |доцтво|
|       |       |       |       |        |        |       |(грн.)  |        |       |        |      |      |
|-------+-------+-------+-------+--------+--------+-------+--------+--------+-------+--------+------+------|
|       |       |       |       |        |        |       |        |        |       |        |      |      |
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
                 Відомості про тарифи на послуги
 Реквізити емітента
------------------------------------------------------------------
|Код за ЄДРПОУ          |                                        |
|-----------------------+----------------------------------------|
|Скорочене найменування |                                        |
------------------------------------------------------------------
 Діючі тарифи на послуги
------------------------------------------------------------------
|Вид послуги| Вид тарифу 1)|База тарифу 2)|  Максимальний тариф  |
|           |              |              |----------------------|
|           |              |              |грн.|% до бази тарифу |
|-----------+--------------+--------------+----+-----------------|
|           |              |              |    |                 |
|-----------+--------------+--------------+----+-----------------|
|           |              |              |    |                 |
------------------------------------------------------------------
---------------
1) Фіксований/змінний.
2) Фіксована, сума за номіналом, сума договору, мінімальний номінал/договір, максимальний номінал/договір.
3) Заповнюється тільки для змінних тарифів.
Додаток 4
до Положення
про складання
адміністративних даних щодо
здійснення діяльності з
ведення реєстрів власників
іменних цінних паперів та
подання відповідних
документів до Державної
комісії з цінних паперів
та фондового ринку

Форма документа "Баланси випусків іменних цінних паперів"

------------------------------------------------------------------
|                       Реквізити випуску                        |
|----------------------------------------------------------------|
|Код за ЄДРПОУ Емітента       |                                  |
|-----------------------------+----------------------------------|
|Скорочене найменування       |                                  |
|Емітента                     |                                  |
|-----------------------------+----------------------------------|
|Вид цінних паперів           |                                  |
|-----------------------------+----------------------------------|
|Категорія цінних паперів     |                                  |
|-----------------------------+----------------------------------|
|Форма випуску                |                                  |
|-----------------------------+----------------------------------|
|Найменування випуску         |                                  |
|-----------------------------+----------------------------------|
|Номінальна вартість цінних   |                                  |
|паперів (грн.)               |                                  |
|-----------------------------+----------------------------------|
|Кількість цінних паперів у   |                                  |
|випуску (шт.)                |                                  |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|             Баланс випуску іменних цінних паперів              |
|----------------------------------------------------------------|
|        Найменування        |Кіль-  | Кількість |На суму|Частка |
|                            |кість  |  цінних   |  за   |статут-|
|                            |особо- | паперів,  |номіна-|ного   |
|                            |вих    |    які    |льною  |капіта-|
|                            |рахун- | облікову- |вар-   |лу (для|
|                            |ків    | ються на  |тістю  |акцій) |
|                            |зареєс-| особових  |(грн.) |  (%)  |
|                            |трова- | рахунках  |       |       |
|                            |них    |зареєстро- |       |       |
|                            |осіб   |ваних осіб |       |       |
|----------------------------+-------+-----------+-------+-------|
|Зареєстровано за власниками |       |           |       |       |
|- фізичними особами         |       |           |       |       |
|----------------------------+-------+-----------+-------+-------|
|у тому числі за фізичними   |       |           |       |       |
|особами, що володіють більше|       |           |       |       |
|10% статутного капіталу (для|       |           |       |       |
|акцій)                      |       |           |       |       |
|----------------------------+-------+-----------+-------+-------|
|Зареєстровано за власниками |       |           |       |       |
|- юридичними особами (крім  |       |           |       |       |
|власників державних пакетів)|       |           |       |       |
|----------------------------+-------+-----------+-------+-------|
|у тому числі за юридичними  |       |           |       |       |
|особами, що володіють більше|       |           |       |       |
|10% статутного капіталу (для|       |           |       |       |
|акцій)                      |       |           |       |       |
|----------------------------+-------+-----------+-------+-------|
|Зареєстровано за власниками |       |           |       |       |
|державних пакетів (без      |       |           |       |       |
|передачі управління         |       |           |       |       |
|корпоративними правами до   |       |           |       |       |
|уповноважених осіб)         |       |           |       |       |
|----------------------------+-------+-----------+-------+-------|
|Зареєстровано за власниками |       |           |       |       |
|державних пакетів,          |       |           |       |       |
|управління корпоративними   |       |           |       |       |
|правами щодо яких передано  |       |           |       |       |
|до уповноважених осіб       |       |           |       |       |
|----------------------------+-------+-----------+-------+-------|
|Усього зареєстровано за     |       |           |       |       |
|власниками                  |       |           |       |       |
|----------------------------+-------+-----------+-------+-------|
|Зареєстровано за зберігачами|       |           |       |       |
|----------------------------+-------+-----------+-------+-------|
|Зареєстровано за            |       |           |       |       |
|депозитаріями               |       |           |       |       |
|----------------------------+-------+-----------+-------+-------|
|Усього зареєстровано за     |       |           |       |       |
|номінальними утримувачами   |       |           |       |       |
|----------------------------+-------+-----------+-------+-------|
|Зареєстровано за Емітентом  |       |           |       |       |
|(як викуплені або інше)     |       |           |       |       |
|----------------------------+-------+-----------+-------+-------|
|Баланс розміщених цінних    |       |           |       |       |
|паперів                     |       |           |       |       |
|----------------------------+-------+-----------+-------+-------|
|Зареєстровано за            |       |           |       |       |
|заставодержателями          |       |           |       |       |
------------------------------------------------------------------
Відомості про здійснення в системі реєстру операцій з іменними цінними паперами випуску за звітний період *
------------------------------------------------------------------
|                       Реквізити випуску                        |
|----------------------------------------------------------------|
|Код за ЄДРПОУ Емітента        |                                 |
|------------------------------+---------------------------------|
|Скорочене найменування        |                                 |
|Емітента                      |                                 |
|------------------------------+---------------------------------|
|Вид цінних паперів            |                                 |
|------------------------------+---------------------------------|
|Категорія цінних паперів      |                                 |
|------------------------------+---------------------------------|
|Форма випуску                 |                                 |
|------------------------------+---------------------------------|
|Найменування випуску          |                                 |
|------------------------------+---------------------------------|
|Номінальна вартість цінних    |                                 |
|паперів (грн.)                |                                 |
|------------------------------+---------------------------------|
|Кількість цінних паперів у    |                                 |
|випуску (шт.)                 |                                 |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|      Вид операції      |Кіль-  |Кіль-   | Кількість | Сума (за |
|                        |кість  |кість   |  цінних   |номіналь- |
|                        |опера- |особових| паперів,  |   ною    |
|                        |цій    |рахунків|задіяних в | вартістю |
|                        |(шт.)  | (шт.)  | операціях |  цінних  |
|                        |       |        |   (шт.)   | паперів) |
|                        |       |        |           |  (грн.)  |
|------------------------+-------+--------+-----------+----------|
|Реєстрація              |       |        |           |          |
|купівлі-продажу (крім   |       |        |           |          |
|операцій, у яких однією |       |        |           |          |
|із сторін виступає      |       |        |           |          |
|еЕмітент)                |       |        |           |          |
|------------------------+-------+--------+-----------+----------|
|Реєстрація дарування    |       |        |           |          |
|------------------------+-------+--------+-----------+----------|
|Реєстрація обміну       |       |        |           |          |
|------------------------+-------+--------+-----------+----------|
|Реєстрація успадкування |       |        |           |          |
|------------------------+-------+--------+-----------+----------|
|Реєстрація переходу     |       |        |           |          |
|права власності за      |       |        |           |          |
|рішенням суду           |       |        |           |          |
|------------------------+-------+--------+-----------+----------|
|Реєстрація передачі     |       |        |           |          |
|акцій в статутний       |       |        |           |          |
|капітал інших           |       |        |           |          |
|господарських товариств |       |        |           |          |
|------------------------+-------+--------+-----------+----------|
|Реєстрація придбання    |       |        |           |          |
|акцій за результатами   |       |        |           |          |
|етапів приватизації     |       |        |           |          |
|------------------------+-------+--------+-----------+----------|
|Викуп Емітентом власних |       |        |           |          |
|акцій                   |       |        |           |          |
|------------------------+-------+--------+-----------+----------|
|Реалізація Емітентом    |       |        |           |          |
|раніше викуплених акцій |       |        |           |          |
|------------------------+-------+--------+-----------+----------|
|Реєстрація інших        |       |        |           |          |
|випадків переходу прав  |       |        |           |          |
|власності               |       |        |           |          |
|------------------------+-------+--------+-----------+----------|
|Реєстрація передачі     |       |        |           |          |
|цінних паперів до       |       |        |           |          |
|номінального утримувача |       |        |           |          |
|------------------------+-------+--------+-----------+----------|
|Реєстрація переходу     |       |        |           |          |
|права власності на цінні|       |        |           |          |
|папери від номінального |       |        |           |          |
|утримувача              |       |        |           |          |
|------------------------+-------+--------+-----------+----------|
|Реєстрація переходу     |       |        |           |          |
|права власності на цінні|       |        |           |          |
|папери між номінальними |       |        |           |          |
|утримувачами            |       |        |           |          |
|------------------------+-------+--------+-----------+----------|
|Реєстрація власників за |       |        |           |          |
|результатами первинного |       |        |           |          |
|розміщення              |       |        |           |          |
|------------------------+-------+--------+-----------+----------|
|Операції, пов'язані з   |       |        |           |          |
|ліквідацією або         |       |        |           |          |
|реорганізацією Емітента |       |        |           |          |
|------------------------+-------+--------+-----------+----------|
|Корпоративні операції з |       |        |           |          |
|цінними паперами або    |       |        |           |          |
|збільшення їх кількості |       |        |           |          |
|у випуску               |       |        |           |          |
|------------------------+-------+--------+-----------+----------|
|Коригувальні операції   |       |        |           |          |
|------------------------+-------+--------+-----------+----------|
|Загалом для переходів   |       |        |           |          |
|прав власності          |       |        |           |          |
|------------------------+-------+--------+-----------+----------|
|Загалом для операцій,   |       |        |           |          |
|пов'язаних з            |       |        |           |          |
|номінальними            |       |        |           |          |
|утримувачами            |       |        |           |          |
------------------------------------------------------------------
---------------
* Заповнюються тільки рядки для операцій, що фактично здійснювались у звітному кварталі.
ПЕРЕЛІК
власників пакетів акцій іменних цінних паперів *
 Реквізити випуску
------------------------------------------------------------------
|Код за ЄДРПОУ Емітента        |                                 |
|------------------------------+---------------------------------|
|Скорочене найменування        |                                 |
|Емітента                      |                                 |
|------------------------------+---------------------------------|
|Вид цінних паперів            |                                 |
|------------------------------+---------------------------------|
|Категорія цінних паперів      |                                 |
|------------------------------+---------------------------------|
|Форма випуску                 |                                 |
|------------------------------+---------------------------------|
|Найменування випуску          |                                 |
|------------------------------+---------------------------------|
|Номінальна вартість цінних    |                                 |
|паперів (грн.)                |                                 |
|------------------------------+---------------------------------|
|Кількість цінних паперів у    |                                 |
|випуску (шт.)                 |                                 |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------
|Вид      |Ознака   |Місцезна-|Код за   |Наймену-  |Ідентифі-   |Кількість |На суму |Частка у  |
|зареєс-  |резидента|ходження |ЄДРПОУ   |вання     |каційний    |іменних   |за      |статутному|
|трованої |(так/ні) |         |(для     |(прізвище,|номер       |цінних    |номі-   |капіталі  |
|особи **)|         |         |юридичної|ім'я, по  |згідно з    |паперів   |нальною |(для      |
|         |         |         |особи)   |батькові) |Державним   |випуску на|вартістю|акцій) (%)|
|         |         |         |         |          |реєстром    |особовому |(грн.)  |          |
|         |         |         |         |          |фізичних    |рахунку   |        |          |
|         |         |         |         |          |осіб-       |          |        |          |
|         |         |         |         |          |платників   |          |        |          |
|         |         |         |         |          |податків    |          |        |          |
|         |         |         |         |          |та інших    |          |        |          |
|         |         |         |         |          |обов'язкових|          |        |          |
|         |         |         |         |          |платежів ***|          |        |          |
|---------+---------+---------+---------+----------+------------+----------+--------+----------|
|         |         |         |         |          |            |          |        |          |
------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------
* Заповнюється у разі наявності у системі реєстру Емітента зареєстрованих осіб відповідного виду.
** Згідно з табл. "Види зареєстрованих осіб".
*** Заповнюється за операціями, що підлягають фінансовому моніторингу.
ІНФОРМАЦІЯ
про іменні цінні папери, які є у власності нерезидентів *
-----------------------------------------------------------------------
|Повне       |Країна     |Місцезна-|Кількість |На суму за | Частка у  |
|найменування|походження |ходження |іменних   |номінальною| статутному|
|юридичної   |власника - |         |цінних    |вартістю   | капіталі  |
|особи       |нерезидента|         |паперів   |(грн.)     |(для акцій)|
|(П.І.Б.     |           |         |випуску на|           |   (%)     |
|фізичної    |           |         |особовому |           |           |
|особи) -    |           |         |рахунку   |           |           |
|власника-   |           |         |          |           |           |
|нерезидента |           |         |          |           |           |
|------------+-----------+---------+----------+-----------+-----------|
|            |           |         |          |           |           |
-----------------------------------------------------------------------
---------------
* Заповнюється у разі наявності у системі реєстру Емітента зареєстрованих осіб відповідного виду.
------------------------------------------------------------------
|  Код   |              Види зареєстрованих осіб                 |
| виду   |                                                       |
|зареєст-|                                                       |
|рованої |                                                       |
| особи  |                                                       |
|--------+-------------------------------------------------------|
|110     | Власники - фізичні особи                              |
|--------+-------------------------------------------------------|
|120     | Власники - юридичні особи                             |
|        | (крім власників державних пакетів)                    |
|--------+-------------------------------------------------------|
|130     | Власники державних пакетів                            |
|        | (без передачі управління корпоративними правами       |
|        | до уповноважених осіб)                                |
|--------+-------------------------------------------------------|
|140     | Власники державних пакетів, управління корпоративними |
|        | правами щодо яких передано до уповноважених осіб      |
|--------+-------------------------------------------------------|
|210     | Номінальні утримувачі іменних цінних паперів -        |
|        | зберігачі                                             |
|--------+-------------------------------------------------------|
|220     | Номінальні утримувачі іменних цінних паперів -        |
|        | депозитарії                                           |
|--------+-------------------------------------------------------|
|300     | Емітент                                               |
|--------+-------------------------------------------------------|
|410     | Заставодержателі іменних цінних паперів               |
------------------------------------------------------------------
Додаток 5
до Положення
про складання
адміністративних даних щодо
здійснення діяльності з
ведення реєстрів власників
іменних цінних паперів та
подання відповідних
документів до Державної
комісії з цінних паперів
та фондового ринку
------------------------------------------------------------------
|Код за ЄДРПОУ Реєстратора          |                            |
|-----------------------------------+----------------------------|
|Скорочене найменування Реєстратора |                            |
------------------------------------------------------------------

Загальна кількість особових рахунків *

-----------------------------------------------------------------------------------------
|Номер|Скорочене|Код     |Номер  |Номер |Вид     |Країна  |Дата     |Усього  |Загальна  |
|     |наймену- |емітента|(код)  |особо-|зареєс- |реєс-   |відкриття|цінних  |номінальна|
|     |вання    |цінних  |випуску|вого  |трованої|трації  |особового|паперів,|вартість  |
|     |емітента |паперів |(ISIN) |раху- |особи **|зареєс- |рахунку  |шт.     |цінних    |
|     |цінних   |за      |       |нку   |        |трованої|         |        |паперів,  |
|     |паперів  |ЄДРПОУ  |       |      |        |особи   |         |        |грн.      |
|-----+---------+--------+-------+------+--------+--------+---------+--------+----------|
|  1  |   2     |  3     |  4    |  5   |   6    |   7    |   8     |   9    |    10    |
|-----+---------+--------+-------+------+--------+--------+---------+--------+----------|
|     |         |        |       |      |        |        |         |        |          |
|-----+---------+--------+-------+------+--------+--------+---------+--------+----------|
|     |         |        |       |      |        |        |         |        |          |
|-----+---------+--------+-------+------+--------+--------+---------+--------+----------|
|     |         |        |       |      |        |        |         |        |          |
|-----+---------+--------+-------+------+--------+--------+---------+--------+----------|
|     |         |        |       |      |        |        |         |        |          |
|-----+---------+--------+-------+------+--------+--------+---------+--------+----------|
|     |         |        |       |      |        |        |         |        |          |
|---------------------------------------------------------------------------------------|
|Усього:                                                                                |
-----------------------------------------------------------------------------------------
---------------
* Заповнюється Реєстратором (Емітентом) та подається до Комісії за окремим запитом.
** Згідно з табл. "Види зареєстрованих осіб" (додаток 4).
Додаток 6
до Положення
про складання
адміністративних даних щодо
здійснення діяльності з
ведення реєстрів власників
іменних цінних паперів та
подання відповідних
документів до Державної
комісії з цінних паперів
та фондового ринку

Форма документа "Дані про власників пакетів акцій та номінальних утримувачів, що володіють 10% і більше акцій емітента"

------------------------------------------------------------------
|Повне найменування         |                                    |
|акціонерного товариства    |                                    |
|---------------------------+------------------------------------|
|Код акціонерного           |       |Інформація подається|       |
|товариства за ЄДРПОУ       |       |за станом на дату   |       |
|--------------------------------------------------------+-------|
|Код за ЄДРПОУ Реєстратора (відокремленого               |       |
|підрозділу),  який обслуговує акціонерне                |       |
|товариство, або емітента                                |       |
|--------------------------------------------------------+-------|
|Власники пакетів акцій 10% і більше                     |       |
|акцій акціонерного товариства відсутні                  |       |
------------------------------------------------------------------
                      Власники пакетів акцій
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|Повне    |Код за|Вид     |Країна  |Код    |Ідентифі-|Місце-|Тип    |Дата   |Кіль-  |Кіль-  |Кіль-  |Відсо- |
|наймену- |ЄДРПОУ|зареєст-|поход-  |тери-  |каційний |знахо-|події  |виник- |кість  |кість  |кість  |ток    |
|вання    |(для  |рованої |ження   |торії  |номер    |дження|(від-  |нення  |простих|приві- |акцій -|від    |
|юридичної|юри-  |особи * |власника|за     |згідно з |      |криття,|нерегу-|іменних|лейо-  |усього |зага-  |
|особи    |дичної|        |пакета  |КОАТУУ |Державним|      |зак-   |лярної |акцій  |ваних  |(штук) |льної  |
|(П.І.Б.  |особи-|        |акцій   |- для  |реєстром |      |риття  |інфор- |(штук) |іменних|       |кіль-  |
|фізичної |рези- |        |        |рези-  |фізичних |      |рахунку|мації  |       |акцій  |       |кості  |
|особи)   |дента)|        |        |дентів |осіб-    |      |або    |       |       |(штук) |       |акцій  |
|         |      |        |        |України|платників|      |зміни  |       |       |       |       |акціо- |
|         |      |        |        |       |податків |      |на     |       |       |       |       |нерного|
|         |      |        |        |       |та інших |      |раху-  |       |       |       |       |това-  |
|         |      |        |        |       |обов'яз- |      |нку)   |       |       |       |       |риства |
|         |      |        |        |       |кових    |      |       |       |       |       |       |       |
|         |      |        |        |       |плате-   |      |       |       |       |       |       |       |
|         |      |        |        |       |жів **   |      |       |       |       |       |       |       |
|---------+------+--------+--------+-------+---------+------+-------+-------+-------+-------+-------+-------|
|         |      |        |        |       |         |      |       |       |       |       |       |       |
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------
* Згідно з табл. "Види зареєстрованих осіб" (додаток 4).
** Заповнюється за операціями, що підлягають фінансовому моніторингу.
 ________________ _______________________  _______________________
     (посада)             (підпис)             (П.І.Б. керівника)
 "___" _________________ 20__ р.      М.П.