УВАГА! ДОКУМЕНТ ВТРАЧАЄ ЧИННІСТЬ.
ДЕРЖАВНИЙ КОМІТЕТ УКРАЇНИ З ПИТАНЬ
РЕГУЛЯТОРНОЇ ПОЛІТИКИ ТА ПІДПРИЄМНИЦТВА
МІНІСТЕРСТВО УКРАЇНИ З ПИТАНЬ НАДЗВИЧАЙНИХ СИТУАЦІЙ
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Державного комітету
України з питань
регуляторної політики
та підприємництва
і Міністерства України
з питань надзвичайних
ситуацій та у справах
захисту населення
від наслідків
Чорнобильської катастрофи
01.09.2004 N 99/33
( z1144-04 )
(у редакції наказу
Державного комітету
України з питань
регуляторної політики
та підприємництва
і Міністерства України
з питань надзвичайних
ситуацій та у справах
захисту населення
від наслідків
Чорнобильської катастрофи
від 03.07.2009 N 120/451
( z0690-09 )
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
13 вересня 2004 р.
за N 1145/9744
( Ліцензійні умови втратили чинність на підставі Наказу Державного комітету України з питань регуляторної політики та підприємництва N 216/885 (z0062-10) від 25.12.2009 )

ЛІЦЕНЗІЙНІ УМОВИ

провадження господарської діяльності з проведення випробувань на пожежну небезпеку речовин, матеріалів, будівельних конструкцій, виробів і обладнання, а також пожежної техніки, пожежно-технічного озброєння, продукції протипожежного призначення на відповідність встановленим вимогам

( Із змінами, внесеними згідно з Наказом Державного комітету України з питань регуляторної політики та підприємництва N 104/516 (z0904-07) від 30.07.2007 ) ( В редакції Наказу Державного комітету України з питань регуляторної політики та підприємництва N 120/451 (z0690-09) від 03.07.2009 )

I. Загальні положення

1.1. Ліцензійні умови провадження господарської діяльності з проведення випробувань на пожежну небезпеку речовин, матеріалів, будівельних конструкцій, виробів і обладнання, а також пожежної техніки, пожежно-технічного озброєння, продукції протипожежного призначення на відповідність встановленим вимогам (далі - Ліцензійні умови) розроблені відповідно до Законів України "Про ліцензування певних видів господарської діяльності" (1775-14) , "Про пожежну безпеку" (3745-12) та інших нормативно-правових актів.
1.2. Ліцензійні умови визначають організаційні, кваліфікаційні технологічні та спеціальні вимоги, обов'язкові для виконання при провадженні господарської діяльності з проведення випробувань на пожежну небезпеку речовин, матеріалів, будівельних конструкцій, виробів і обладнання, а також пожежної техніки, пожежно-технічного озброєння, продукції протипожежного призначення на відповідність встановленим вимогам.
1.3. Дія Ліцензійних умов поширюється на всіх суб'єктів господарювання незалежно від їх організаційно-правової форми та форми власності, які здійснюють господарську діяльність з проведення випробувань на пожежну небезпеку речовин, матеріалів, будівельних конструкцій, виробів і обладнання, а також пожежної техніки, пожежно-технічного озброєння, продукції протипожежного призначення на відповідність встановленим вимогам.
1.4. Органом ліцензування господарської діяльності з проведення випробувань на пожежну небезпеку речовин, матеріалів, будівельних конструкцій, виробів і обладнання, а також пожежної техніки, пожежно-технічного озброєння, продукції протипожежного призначення на відповідність встановленим вимогам є Державний департамент пожежної безпеки МНС.
1.5. У цих Ліцензійних умовах терміни та визначення вживаються у такому значенні:
виконавець робіт - штатний працівник суб'єкта господарювання, який має відповідну кваліфікацію, підпорядкований керівнику робіт і безпосередньо виконує окремі види робіт протипожежного призначення;
діяльність протипожежного призначення - господарська діяльність з проведення випробувань на пожежну небезпеку речовин, матеріалів, будівельних конструкцій, виробів і обладнання, а також пожежної техніки, пожежно-технічного озброєння продукції протипожежного призначення на відповідність встановленим вимогам;
керівник робіт - штатний працівник суб'єкта господарювання, який має відповідну кваліфікацію та досвід робіт і за функціональними обов'язками відповідає за організацію та провадження окремих видів робіт протипожежного призначення;
роботи протипожежного призначення - окремі види робіт та послуг, які виконуються в межах господарської діяльності з проведення випробувань на пожежну небезпеку речовин, матеріалів, будівельних конструкцій, виробів і обладнання, а також пожежної техніки, пожежно-технічного озброєння продукції протипожежного призначення на відповідність встановленим вимогам (визначені у розділі II Ліцензійних умов);
суб'єкт господарювання - зареєстрована в установленому законодавством порядку юридична особа незалежно від організаційно-правової форми та форми власності, яка провадить господарську діяльність, а також фізична особа - підприємець.
1.6. Для отримання ліцензії суб'єкт господарювання особисто або через уповноважений ним орган чи особу звертається до органу ліцензування із заявою про видачу ліцензії (додаток 1).
Якщо суб'єкт господарювання планує провадити господарську діяльність протипожежного призначення не в повному обсязі, а частково (з окремих видів робіт), то в заяві про видачу ліцензії також зазначаються ці роботи згідно з вимогами розділу II Ліцензійних умов. У цьому разі в ліцензії після виду господарської діяльності зазначаються види робіт, на які вона поширюється.
У разі наявності у заявника філій або інших відокремлених підрозділів, які провадитимуть діяльність протипожежного призначення на підставі отриманої ліцензії, у заяві зазначаються їх перелік та місцезнаходження.
1.7. До заяви про видачу ліцензії додаються такі документи:
копія свідоцтва про державну реєстрацію суб'єкта підприємницької діяльності або копія довідки про включення до Єдиного державного реєстру підприємств та організацій України, засвідчена нотаріально або органом, який видав оригінал документа;
відомості за підписом керівника та печаткою заявника - суб'єкта господарської діяльності про наявність матеріально-технічної бази і спеціалістів, необхідних для провадження відповідного виду господарської діяльності (додаток 2);
засвідчені в установленому порядку копії документів, які підтверджують право власності суб'єкта господарської діяльності або оренди ним обладнання та виробничих приміщень, необхідних для провадження відповідного виду господарської діяльності;
засвідчені в установленому порядку копії документів, що підтверджують рівень освіти і кваліфікації спеціалістів, необхідний для провадження відповідного виду господарської діяльності згідно з ліцензійними умовами;
засвідчені в установленому порядку копії атестованих методик проведення випробувань (за відсутності стандартизованих) та акта метрологічного обстеження виробництва цих робіт;
порівняльні протоколи випробувань на пожежну безпеку, підтверджені Українським науково-дослідним інститутом пожежної безпеки МНС України.
1.8. Заява про видачу ліцензії (про видачу копії ліцензії, на переоформлення ліцензії, про видачу дубліката ліцензії) та документи, що додаються до неї, приймаються за описом документів (додаток 3). Другий примірник (копія) опису видається заявнику з відміткою про дату прийняття документів органом ліцензування та підписом відповідальної особи.
Оформлення заяв на переоформлення ліцензії, про видачу копії або дубліката ліцензії здійснюється суб'єктами господарювання за встановленими формами (додатки 4-6).
1.9. Заява залишається без розгляду, якщо:
вона подана (підписана) особою, яка не має на це повноважень;
документи оформлені з порушенням вимог статті 10 Закону України "Про ліцензування певних видів господарської діяльності" (1775-14) .
1.10. Орган ліцензування діяльності протипожежного призначення у строк не пізніше ніж десять робочих днів з дати надходження заяви про видачу ліцензії та документів, що додаються до заяви, приймає рішення про видачу ліцензії або про відмову у її видачі.
Повідомлення про прийняття рішення надсилається (видається) заявникові в письмовій формі протягом трьох робочих днів з дати прийняття відповідного рішення.
Рішення про видачу ліцензії приймається за умови відповідності суб'єкта господарювання ліцензійним умовам згідно з поданими документами та достовірності зазначених у них даних.
У рішенні про відмову у видачі ліцензії зазначаються підстави такої відмови.
1.11. За видачу ліцензії заявник вносить плату у розмірі та порядку, визначених постановою Кабінету Міністрів України від 29 листопада 2000 року N 1755 (1755-2000-п) "Про термін дії ліцензії на провадження певних видів господарської діяльності, розміри і порядок зарахування плати за її видачу".
1.12. Після отримання документа, що підтверджує внесення плати за видачу ліцензії, орган ліцензування протягом трьох робочих днів оформлює ліцензію, яка видається заявнику за його зверненням.

II. Види робіт протипожежного призначення

2.1. Проведення випробувань речовин, матеріалів на пожежну небезпеку.
2.2. Проведення випробувань будівельних конструкцій, виробів та обладнання на відповідність вимогам пожежної безпеки.
2.3. Проведення випробувань пожежної техніки, пожежно-технічного озброєння, продукції протипожежного призначення на відповідність встановленим вимогам.

III. Вимоги до керівників та виконавців робіт

3.1. Роботи протипожежного призначення повинні виконуватись керівниками та виконавцями робіт, які зазначені у відомостях про наявність матеріально-технічної бази і спеціалістів (можуть бути зазначені для декількох видів робіт одночасно).
Керівники та виконавці робіт повинні бути атестовані на право проведення конкретних випробувань відповідно до ДСТУ 3412-96 або ДСТУ ISO/IEC 17025:2006.
3.2. Керівник робіт повинен мати повну вищу освіту професійного спрямування "Інженерія" та стаж роботи в галузі випробувань (експериментальних досліджень) не менше ніж 3 роки.
Виконавці робіт повинні мати базову або повну вищу освіту професійного спрямування "Інженерія".
3.3. Загальна кількість працівників, які проводять випробування, повинна бути не менше двох.

IV. Вимоги до наявності нормативно-правових актів та нормативно-технічної документації

Суб'єкт господарювання повинен мати актуалізовані нормативно-правові акти та нормативно-технічну документацію:
ДСТУ ISO/IEC 17025:2006 Загальні вимоги до компетентності випробувальних та калібрувальних лабораторій або ДСТУ 3412-96 Система сертифікації УкрСЕПРО. Вимоги до випробувальних лабораторій;
ГОСТ 24555-81 "Система государственных испытаний продукции. Порядок аттестации испытательного оборудования. Основные положения";
комплект нормативних документів (стандарти, технічні умови) на продукцію, що випробовується, та методи випробувань згідно з галуззю атестації або акредитації;
положення про випробувальну лабораторію;
паспорт випробувальної лабораторії;
документи, які підтверджують компетентність випробувальної лабораторії (атестат акредитації або свідоцтво про атестацію);
настанова з якості випробувальної лабораторії (відповідно до вимог ДСТУ ISO/IEC 17025-2006 або ДСТУ 3412-96);
методики проведення випробувань конкретних видів (груп) продукції, узгоджені з Українським науково-дослідним інститутом пожежної безпеки МНС України (за відсутності стандартизованих) або Державним центром сертифікації МНС (для сертифікації продукції);
перелік засобів вимірювальної техніки, що підлягають повірці, графіки атестації випробувального обладнання та документи, що підтверджують їх виконання (свідоцтва про повірку, атестати тощо);
порівняльні протоколи випробувань на пожежну безпеку, підтверджені Українським науково-дослідним інститутом пожежної безпеки МНС України.

V. Технологічні вимоги

5.1.Суб'єкт господарювання для проведення випробувань повинен мати приміщення (власні або орендовані), які відповідають вимогам методик випробувань щодо їх площі, стану та умов, що в них забезпечуються (температура, вологість, чистота повітря, освітлення, звуко- та віброізоляція, захист від випромінювання), а також вимогам пожежної безпеки, санітарним нормам і правилам, правилам безпеки праці та охорони навколишнього природного середовища (ДСТУ 3412-96 або ДСТУ ISO/IEC 17025:2006).
5.2. Суб'єкт господарювання повинен мати випробувальне обладнання та засоби вимірювальної техніки (власні або орендовані) для проведення випробувань згідно з галуззю акредитації або атестації. Випробувальне обладнання та засоби вимірювальної техніки мають утримуватися у справному технічному стані та проходити атестацію і повірку (калібрування) в порядку та строки, визначені чинним законодавством.

VI. Вимоги щодо якості проведення випробувань

6.1.При провадженні діяльності протипожежного призначення суб'єкт господарювання зобов'язаний дотримуватись вимог нормативно-правових актів, що регулюють цей вид діяльності.
6.2. Проведення випробувань здійснюється суб'єктами господарювання відповідно до галузі акредитації або атестації випробувальних лабораторій.
6.3. Випробувальна лабораторія (центр) повинна мати систему якості згідно з ДСТУ 3412-96 або ДСТУ ISO/IEC 17025:2006, яка відповідає її діяльності, обсягу випробувань та забезпечує достатність і об'єктивність алгоритмів та результатів випробувань.
Результати випробувань оформляються протоколами згідно з ДСТУ 3412-96 або ДСТУ ISO/IEC 17025:2006.
6.4. Суб'єкт господарювання веде журнал обліку виконаних робіт протипожежного призначення (додаток 7), який має бути пронумерований, прошнурований та скріплений печаткою ліцензіата. Журнал заповнюється не пізніше наступного дня після закінчення робіт.
Суб'єкти господарювання до 5-го числа місяця, наступного після закінчення півріччя та року, повинні надавати до територіальних органів державного пожежного нагляду в АР Крим, областях, містах Києві та Севастополі (за територіальністю) інформацію про виконані ними роботи протягом останнього півріччя за формою журналів обліку виконаних робіт у паперовому та електронному (у форматі Exel) вигляді.
6.5. Суб'єкт господарювання повинен забезпечити збереженість у паперовому або електронному вигляді документів, які використовувались (складались) при виконанні робіт протипожежного призначення, у порядку та терміни, встановлені ДСТУ 3412-96 або ДСТУ ISO/IEC 17025:2006 та законодавством України у сфері архівної справи та діловодства.
( Ліцензійні умови в редакції Наказу Державного комітету України з питань регуляторної політики та підприємництва N 120/451 (z0690-09) від 03.07.2009 )
Заступник директора Департаменту
реєстрації та ліцензування
Держпідприємництва України
Начальник управління
нормативно-технічної
роботи та ліцензування
Держпожбезпеки МНС України
О.Б.Іванченко
О.О.Євсеєнко 
Додаток 1
до Ліцензійних умов
провадження господарської
діяльності з проведення
випробувань на пожежну
небезпеку речовин,
матеріалів, будівельних
конструкцій,
виробів і обладнання,
а також пожежної техніки,
пожежно-технічного
озброєння, продукції
протипожежного призначення
на відповідність
встановленим вимогам

ЗАЯВА

про видачу ліцензії

     Заявник _____________________________________________________
_________________________________________________________________,
  (найменування юридичної особи або прізвище, ім'я, по батькові
                   фізичної особи - підприємця)
_________________________________________________________________,
  (посада, прізвище, ім'я, по батькові керівника юридичної особи
      або серія, номер паспорта фізичної особи - підприємця,
                       ким і коли виданий)
_________________________________________________________________,
   (поштовий індекс, місцезнаходження юридичної особи або місце
             проживання фізичної  особи - підприємця)
 ____________,      _______________,   __________________________,
  (телефон)             (факс)         (адреса електронної пошти)
організаційно-правова форма _____________________________________,
ідентифікаційний код     за    ЄДРПОУ    юридичної    особи    або
ідентифікаційний номер фізичної особи - платника податків та інших
обов'язкових платежів ___________________________________________,
банківські реквізити _____________________________________________
_________________________________________________________________,
      (поточний рахунок, найменування відділення банку, МФО)
просить видати ліцензію на  провадження  господарської  діяльності
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
           (найменування виду господарської діяльності)
з таких робіт: ___________________________________________________
__________________________________________________________________
             (види робіт протипожежного призначення)
Відомості про відокремлені підрозділи (філії), що провадитимуть зазначену діяльність на підставі ліцензії:
------------------------------------------------------------------
|  N | Найменування |Місцезнаходження|Телефон, факс| Назва видів |
|з/п |відокремленого|                |             |    робіт    |
|    |  підрозділу  |                |             |             |
|----+--------------+----------------+-------------+-------------|
|    |              |                |             |             |
|----+--------------+----------------+-------------+-------------|
|    |              |                |             |             |
|----+--------------+----------------+-------------+-------------|
|    |              |                |             |             |
------------------------------------------------------------------
До заяви додаються документи, зазначені в описі документів.
 _________________________   ____________  _______________________
     (керівник суб'єкта        (підпис)      (прізвище, ініціали)
       господарювання)
  М.П.                              "____"  ___________ 20 __ р.
( Додаток 1 в редакції Наказу Державного комітету України з питань регуляторної політики та підприємництва N 120/451 (z0690-09) від 03.07.2009 ) 
Додаток 2
до Ліцензійних умов
провадження господарської
діяльності з проведення
випробувань на пожежну
небезпеку речовин,
матеріалів, будівельних
конструкцій, виробів
і обладнання, а також
пожежної техніки,
пожежно-технічного
озброєння, продукції
протипожежного призначення
на відповідність
встановленим вимогам

ВІДОМОСТІ

про наявність матеріально-технічної бази і спеціалістів, необхідних для провадження заявленого виду господарської діяльності

     _______________________________________________________
             (найменування  суб'єкта  господарювання)
     _______________________________________________________
              (вид робіт протипожежного призначення)
Відомості про наявність приміщень для проведення випробувань:
------------------------------------------------------------------
|N з/п |  Місцезнаходження |    Призначення   |  Дата та номер   |
|      |    приміщення     |    приміщення    |дозволу на початок|
|      |                   |                  |      роботи,     |
|      |                   |                  |   найменування   |
|      |                   |                  |  органу, що його |
|      |                   |                  |      видав       |
|------+-------------------+------------------+------------------|
|  1   |         2         |        3         |        4         |
------------------------------------------------------------------
2. Відомості про наявність вимірювального обладнання та засобів вимірювальної техніки:
----------------------------------------------------------------------------------
|  N | Найменування |Кількість|     Рік     |Норма-тивний|Технічний|    Дата     |
|з/п |вимірювального|         |виготов-лення|строк роботи|  стан   |  атестації  |
|    |обладнання та |         |             |            |         |  (повірки,  |
|    |    засобів   |         |             |            |         |             |
|    |вимірювальної |         |             |            |         |калібрування)|
|    |    техніки   |         |             |            |         |      та     |
|    |              |         |             |            |         |найменування |
|    |              |         |             |            |         |організації, |
|    |              |         |             |            |         |    що її    |
|    |              |         |             |            |         |  проводила  |
|----+--------------+---------+-------------+------------+---------+-------------|
|  1 |      2       |    3    |      4      |      5     |    6    |      7      |
----------------------------------------------------------------------------------
3. Відомості про наявність спеціалістів:
------------------------------------------------------------------
| N |  Керівник/ |Посада|  Прізвище, |    Освіта    |Стаж роботи |
|з/п| виконавець |      |  ім'я, по  |    (який     |за цим видом|
|   |    робіт   |      |  батькові  |  навчальний  | робіт (для |
|   |            |      |            |    заклад    | керівника) |
|   |            |      |            |  закінчив і  |            |
|   |            |      |            | коли, напрям |            |
|   |            |      |            |  підготовки, |            |
|   |            |      |            |              |            |
|   |            |      |            |спеціальність)|            |
|---+------------+------+------------+--------------+------------|
| 1 |      2     |  3   |      4     |      5       |      6     |
------------------------------------------------------------------
 __________________________    ____________   ____________________
    (керівник суб'єкта           (підпис)     (прізвище, ініціали)
господарювання)
 "____"  ____________20__ р.
М.П.
     Достовірність даних,  зазначених у заяві про видачу  ліцензії
та   у  відомостях  про  наявність  матеріально-технічної  бази  і
спеціалістів,  перевірив та  _____________________________________
__________________________________________________________________
     (вказати: підтверджую чи не підтверджую достовірність та
                     причини непідтвердження)
 __________________________    ____________   ____________________
    (посада особи, яка             (підпис)   (прізвище, ініціали)
  здійснювала перевірку)
  М.П.                                "____" ____________ 20__ р.
Примітка. Приміщення, обладнання та фахівці вказуються окремо за кожним заявленим видом робіт протипожежного призначення.
( Додаток 2 в редакції Наказу Державного комітету України з питань регуляторної політики та підприємництва N 120/451 (z0690-09) від 03.07.2009 ) 
Додаток 3
до Ліцензійних умов
провадження господарської
діяльності з проведення
випробувань на пожежну
небезпеку речовин,
матеріалів, будівельних
конструкцій, виробів
і обладнання, а також
пожежної техніки,
пожежно-технічного
озброєння, продукції
протипожежного призначення
на відповідність
встановленим вимогам

ОПИС ДОКУМЕНТІВ

      ______________________________________________________
             (найменування  суб'єкта  господарювання)
     Дата і номер реєстрації заяви "___" _________ 20__ р. N _____
------------------------------------------------------------------
|  N |              |  Кількість   | Ким завірено |   Відмітка   |
|з/п | Найменування |  аркушів у   |   документ   |  посадової   |
|    |  документа   |  документі   |              | особи органу |
|    |              |              |              | ліцензування |
|    |              |              |              |про наявність |
|    |              |              |              |  документа   |
|----+--------------+--------------+--------------+--------------|
|  1 |      2       |      3       |      4       |      5       |
------------------------------------------------------------------
 ______________________        ____________  _____________________
   (керівник суб'єкта            (підпис)     (прізвище, ініціали)
господарювання)
Прийняв документи в кількості ______________________ аркушів.
                                     (цифрами і словами)
 ____________________________  ____________  _____________________
 (посада особи, яка прийняла     (підпис)     (прізвище, ініціали)
        документи)
 "___" _______________ 20__ р.
    Другий примірник опису отримав
 _____________________________  ___________  _____________________
 (посада представника суб'єкта    (підпис)    (прізвище, ініціали)
        господарювання)
 "___" _______________ 20__ р.
 _____________________________   __________  _____________________
 (відмітка про дату прийняття     (підпис)    (прізвище, ініціали
 документів, що підтверджують                відповідальної особи)
   внесення заявником плати
за видачу ліцензії)
( Додаток 3 в редакції Наказу Державного комітету України з питань регуляторної політики та підприємництва N 120/451 (z0690-09) від 03.07.2009 ) 
Додаток 4
до Ліцензійних умов
провадження господарської
діяльності з проведення
випробувань на пожежну
небезпеку речовин,
матеріалів, будівельних
конструкцій, виробів
і обладнання, а також
пожежної техніки,
пожежно-технічного
озброєння, продукції
протипожежного призначення
на відповідність
встановленим вимогам

ЗАЯВА

на переоформлення ліцензії

    _________________________________________________________
            (найменування органу, який видав ліцензію)
     Заявник _____________________________________________________
_________________________________________________________________,
  (найменування юридичної особи або прізвище, ім'я, по батькові
                   фізичної особи - підприємця)
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________,
     (посада, прізвище, ім'я, по батькові керівника юридичної
             особи або серія, номер паспорта фізичної
             особи - підприємця, ким і коли виданий)
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________,
   (поштовий індекс, місцезнаходження юридичної особи або місце
             проживання фізичної  особи - підприємця)
 ____________,    ________________,     _________________________,
  (телефон)              (факс)         (адреса електронної пошти)
організаційно-правова форма _____________________________________,
ідентифікаційний код     за    ЄДРПОУ    юридичної    особи    або
ідентифікаційний номер фізичної особи - платника податків та інших
обов'язкових платежів ___________________________________________,
вид господарської  діяльності,  на  який  було  видано   ліцензію,
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________,
види робіт, на які поширюється ця ліцензія, ______________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________,
серія та номер ліцензії _________________________________________,
термін дії ліцензії _____________________________________________,
просить переоформити ліцензію у зв'язку з ________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
                       (зазначити причини)
Відомості про відокремлені підрозділи (філії), що здійснюють зазначену діяльність на підставі копії ліцензії:
------------------------------------------------------------------
|  N | Найменування |Місцезнаходження|  Телефон,   | Назва видів |
|з/п |відокремленого|                |    факс     |    робіт    |
|    |  підрозділу  |                |             |             |
|----+--------------+----------------+-------------+-------------|
|    |              |                |             |             |
|----+--------------+----------------+-------------+-------------|
|    |              |                |             |             |
|----+--------------+----------------+-------------+-------------|
|    |              |                |             |             |
------------------------------------------------------------------
До заяви додаються документи, зазначені в описі документів.
 ___________________________   ____________    ___________________
     (керівник суб'єкта          (підпис)     (прізвище, ініціали)
       господарювання)
 М.П.                                 "____"  ____________20__ р.
( Додаток 4 в редакції Наказу Державного комітету України з питань регуляторної політики та підприємництва N 120/451 (z0690-09) від 03.07.2009 ) 
Додаток 5
до Ліцензійних умов
провадження господарської
діяльності з проведення
випробувань на пожежну
небезпеку речовин,
матеріалів, будівельних
конструкцій, виробів
і обладнання, а також
пожежної техніки,
пожежно-технічного
озброєння, продукції
протипожежного призначення
на відповідність
встановленим вимогам

ЗАЯВА

про видачу дубліката ліцензії

       ____________________________________________________
            (найменування органу, який видав ліцензію)
     Заявник _____________________________________________________
_________________________________________________________________,
  (найменування юридичної особи або прізвище, ім'я, по батькові
                   фізичної особи - підприємця)
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________,
     (посада, прізвище, ім'я, по батькові керівника юридичної
   особи або серія, номер паспорта фізичної особи - підприємця,
                       ким і коли виданий)
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________,
   (поштовий індекс, місцезнаходження юридичної особи або місце
             проживання фізичної особи - підприємця)
 ____________,  ________________ ,   ____________________________,
  (телефон)         (факс)            (адреса електронної пошти)
організаційно-правова форма _____________________________________,
ідентифікаційний код    за    ЄДРПОУ    юридичної    особи     або
ідентифікаційний номер фізичної особи - платника податків та інших
обов'язкових платежів ___________________________________________,
банківські реквізити _____________________________________________
_________________________________________________________________,
      (поточний рахунок, найменування відділення банку, МФО)
вид господарської   діяльності,  на  який  було  видано  ліцензію,
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________,
види робіт, на які поширюється ця ліцензія, ______________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________,
серія та номер ліцензії _________________________________________,
термін дії ліцензії _____________________________________________,
просить видати дублікат ліцензії у зв'язку з _____________________
__________________________________________________________________
        (зазначити підстави: втрата, пошкодження ліцензії)
Відомості про відокремлені підрозділи (філії), що здійснюють зазначену діяльність на підставі копії ліцензії:
------------------------------------------------------------------
|  N | Найменування |Місцезнаходження|Телефон, факс| Назва видів |
|з/п |відокремленого|                |             |    робіт    |
|    |  підрозділу  |                |             |             |
|----+--------------+----------------+-------------+-------------|
|    |              |                |             |             |
|----+--------------+----------------+-------------+-------------|
|    |              |                |             |             |
|----+--------------+----------------+-------------+-------------|
|    |              |                |             |             |
------------------------------------------------------------------
До заяви додаються документи, зазначені в описі.
 ___________________________   ____________  _____________________
     (керівник суб'єкта          (підпис)    (прізвище, ініціали)
 М.П.                               "____" ___________ 20___ р.
( Додаток 5 в редакції Наказу Державного комітету України з питань регуляторної політики та підприємництва N 120/451 (z0690-09) від 03.07.2009 ) 
Додаток 6
до Ліцензійних умов
провадження господарської
діяльності з проведення
випробувань на пожежну
небезпеку речовин,
матеріалів, будівельних
конструкцій, виробів
і обладнання, а також
пожежної техніки,
пожежно-технічного
озброєння, продукції
протипожежного призначення
на відповідність
встановленим вимогам

ЗАЯВА

про видачу копії ліцензії

       ____________________________________________________
            (найменування органу, який видав ліцензію)
     Заявник _____________________________________________________
_________________________________________________________________,
  (найменування юридичної особи або прізвище, ім'я, по батькові
                   фізичної особи - підприємця)
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________,
  (посада, прізвище, ім'я, по батькові керівника юридичної особи
      або серія, номер паспорта фізичної особи - підприємця,
                       ким і коли виданий)
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________,
   (поштовий індекс, місцезнаходження юридичної особи або місце
             проживання фізичної  особи - підприємця)
 ____________,    ________________,     _________________________,
  (телефон)            (факс)           (адреса електронної пошти)
організаційно-правова форма _____________________________________,
ідентифікаційний код    за    ЄДРПОУ    юридичної    особи     або
ідентифікаційний номер фізичної особи - платника податків та інших
обов'язкових платежів ___________________________________________,
вид господарської   діяльності,  на  який  було  видано  ліцензію,
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________,
види робіт,      на      які      поширюється     ця     ліцензія,
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________,
серія та номер ліцензії _________________________________________,
термін дії ліцензії _____________________________________________,
просить видати копію ліцензії ____________________________________
__________________________________________________________________
   (найменування, місцезнаходження філії, іншого відокремленого
                           підрозділу)
на виконання таких видів робіт: __________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
До заяви додаються документи, зазначені в описі документів.
 ___________________________    ____________  ____________________
     (керівник суб'єкта           (підпис)    (прізвище, ініціали)
      господарювання)
 М.П.                                  "____" ____________ 20__ р.
( Додаток 6 в редакції Наказу Державного комітету України з питань регуляторної політики та підприємництва N 120/451 (z0690-09) від 03.07.2009 ) 
Додаток 7
до Ліцензійних умов
провадження господарської
діяльності з проведення
випробувань на пожежну
небезпеку речовин,
матеріалів, будівельних
конструкцій, виробів
і обладнання, а також
пожежної техніки,
пожежно-технічного
озброєння, продукції
протипожежного призначення
на відповідність
встановленим вимогам

ЖУРНАЛ

обліку виконаних робіт протипожежного призначення

      _____________________________________________________
              (вид робіт протипожежного призначення)
------------------------------------------------------------------
| N  |    Назва та    |  Дата   |Найменування| Номер та |Примітка|
|з/п |місцезнаходження|виконання|  речовин,  |   дата   |        |
|    |замовника робіт |  робіт  |матеріалів, |документа,|        |
|    |                |         |конструкцій |   яким   |        |
|    |                |         |  та інших  |оформлені |        |
|    |                |         |  об'єктів  | виконані |        |
|    |                |         |випробування|  роботи  |        |
|----+----------------+---------+------------+----------+--------|
| 1  |        2       |    3    |      4     |    5     |    6   |
------------------------------------------------------------------
( Додаток 7 в редакції Наказу Державного комітету України з питань регуляторної політики та підприємництва N 120/451 (z0690-09) від 03.07.2009 )