|
N 65 від 29.01.2002
м.Київ
|
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
30 січня 2002 р.
за N 78/6366
|
|
Міністр
|
І.О.Юшко
|
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства фінансів України
29.01.2002 N 65
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
30 січня 2002 р.
за N 78/6366
--------------------------------------------------------------------
|РОЗДІЛ I. Загальні відомості |
|------------------------------------------------------------------|
|1. Ідентифікаційний номер: ------------------------------- |
| | | | | | | | | | | | |
| ------------------------------- |
|__________________________ __________________ ________________ |
| (прізвище) (ім'я) (по батькові) |
| |
|2. Місце проживання: ---------------- |
| | | | | | | |
| ---------------- ______________ _________ |
| (пошт. індекс) (область) (район) |
|__________________ ___________ ________ _______ _______ |
| (нас. пункт) (вулиця) (N буд.) (корп.) (N кв.) |
| |
|3. Місце роботи: ---------------------- |
| | | | | | | | | |
| ---------------------- ___________________ |
| (код ЄДРПОУ) (найменування |
| організації) |
|4. Телефони: ---------------------- ---------------------- |
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ---------------------- ---------------------- |
| (службовий) (домашній) |
--------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------
|РОЗДІЛ II. Доходи, одержані (нараховані) з усіх джерел в Україні, |
|за 2001 рік |
|------------------------------------------------------------------|
|N |Перелік доходів |Кандидатів у депутати місцевих рад та|
|пор.| |на посади сільських, селищних, |
| | |міських голів |
| | |-------------------------------------|
| | |Сума отриманого (нарахованого) доходу|
|----+-----------------------+-------------------------------------|
|1 | 2 | 3 |
|----+-----------------------+-------------------------------------|
|1 |Загальна сума сукупного| |
| |доходу, у т.ч.: | |
|----+-----------------------+-------------------------------------|
| |Заробітна плата | |
|----+-----------------------+-------------------------------------|
| |Дивіденди, проценти, | |
| |роялті | |
|----+-----------------------+-------------------------------------|
| |Матеріальна допомога | |
|----+-----------------------+-------------------------------------|
| |Призи, виграші, | |
| |подарунки | |
|----+-----------------------+-------------------------------------|
| |Допомога у зв'язку з | |
| |безробіттям | |
|----+-----------------------+-------------------------------------|
| |Аліменти | |
|----+-----------------------+-------------------------------------|
| |Спадщина | |
|----+-----------------------+-------------------------------------|
| |Страхове відшкодування | |
|----+-----------------------+-------------------------------------|
| |Дохід від передачі | |
| |грошей та іншого майна | |
| |у позику (тимчасове | |
| |користування) | |
|----+-----------------------+-------------------------------------|
| |Дохід від відчуження | |
| |майна, зазначеного у | |
| |розділах III-IV | |
|----+-----------------------+-------------------------------------|
| |Дохід від наукової, | |
| |викладацької | |
| |діяльності, авторська | |
| |винагорода | |
|----+-----------------------+-------------------------------------|
| |Дохід від провадження | |
| |підприємницької та | |
| |незалежної професійної | |
| |діяльності | |
|----+-----------------------+-------------------------------------|
| |Дохід від відчуження | |
| |цінних паперів та | |
| |корпоративних прав | |
|----+-----------------------+-------------------------------------|
| |Дохід від передачі в | |
| |оренду (строкове | |
| |володіння і | |
| |користування) майна, | |
| |прав на використання | |
| |об'єктів | |
| |інтелектуальної | |
| |власності | |
|----+-----------------------+-------------------------------------|
| |Інші доходи, у т.ч. | |
| |одержані у вигляді | |
| |додаткових благ та | |
| |фінансової допомоги | |
--------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------
| РОЗДІЛ II.А. Доходи, одержані з джерел за межами України |
|------------------------------------------------------------------|
| Кандидатів у депутати місцевих рад та на посади сільських, |
| селищних, міських голів |
|------------------------------------------------------------------|
| Назва | Сума доходу |
| країни|----------------------------------------------------------|
| |в іноземній валюті |перераховано у грн. |
| | | |
|-------+---------------------------+------------------------------|
|-------+---------------------------+------------------------------|
|-------+---------------------------+------------------------------|
|-------+---------------------------+------------------------------|
|-------+---------------------------+------------------------------|
--------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------
|РОЗДІЛ III. Відомості про нерухоме майно, що перебуває у |
|приватній власності |
|------------------------------------------------------------------|
|N |Перелік об'єктів |Кандидатів у депутати місцевих рад та на |
|пор.| |посади сільських, селищних, міських голів|
| | |-----------------------------------------|
| | | 2 | |
| | |Загальна площа (м )|Вартість придбання* |
|----+-------------------+-------------------+---------------------|
|1 | 2 | 3 | 4 |
|----+-------------------+-------------------+---------------------|
|1 |Земельні ділянки | | |
|----+-------------------+-------------------+---------------------|
|2 |Житловий будинок | | |
|----+-------------------+-------------------+---------------------|
|3 |Квартира | | |
|----+-------------------+-------------------+---------------------|
|4 |Садовий (дачний) | | |
| |будинок | | |
|----+-------------------+-------------------+---------------------|
|5 |Гараж | | |
|----+-------------------+-------------------+---------------------|
|6 |Інше нерухоме майно| | |
|------------------------------------------------------------------|
|РОЗДІЛ IV. Відомості про транспортні засоби, що перебувають у |
|приватній власності |
|------------------------------------------------------------------|
|N |Перелік |Кандидатів у депутати місцевих рад та на|
|пор.| |посади сільських, селищних, міських |
| | |голів |
| | |----------------------------------------|
| | | | 3 |
| | | Марка/модель |Об'єм двигуна (см ) |
|----+--------------------+-------------------+--------------------|
|1 | 2 | 3 | 4 |
|----+--------------------+-------------------+--------------------|
|1 |Автомобілі легкові | | |
|----+--------------------+-------------------+--------------------|
|2 |Автомобілі вантажні,| | |
| |спеціальні | | |
|----+--------------------+-------------------+--------------------|
|3 |Автобуси | | |
|----+--------------------+-------------------+--------------------|
|4 |Мотоцикли | | |
|----+--------------------+-------------------+--------------------|
|5 |Трактори | | |
|----+--------------------+-------------------+--------------------|
|6 |Водні транспортні | | |
| |засоби | | |
|------------------------------------------------------------------|
|РОЗДІЛ V. Відомості про вклади у банках, цінні папери та інші |
|активи, що перебувають у приватній власності |
|------------------------------------------------------------------|
|N |Перелік |Кандидатів у депутати місцевих рад та |
|пор.| |на посади сільських, селищних, |
| | |міських голів |
| | |--------------------------------------|
| | | Усього | У тому числі за |
| | | (грн.) | кордоном |
| | | | (грн.) |
|----+----------------------+-------------------+------------------|
|1 | 2 | 3 | 4 |
|----+----------------------+-------------------+------------------|
|1 |Сума грошових коштів | | |
| |на рахунках у банках | | |
| |та інших фінансових | | |
| |установах | | |
|----+----------------------+-------------------+------------------|
|2 |Номінальна вартість | | |
| |цінних паперів | | |
|----+----------------------+-------------------+------------------|
|3 |Розмір внесків (паїв) | | |
| |до статутних (пайових)| | |
| |фондів підприємств, | | |
| |установ, організацій | | |
--------------------------------------------------------------------
Правильність зазначених у цій декларації відомостей
ЗАСВІДЧУЮ _____________ "___"______________ 200_ р.
(підпис) (дата)
|
Заступник начальника Управління
податкової політики та
податкового законодавства -
начальник відділу оподаткування
доходів фізичних осіб та майна
|
Л.П.Рябошапка
|