Коди організації-складача
за ЄДРПОУ території (КОАТУУ) виду економічної діяльності за КВЕД форми власності (КФВ) організаційно-правової форми господарювання за КОПФГ міністерства, іншого центрального органу, якому підпорядкована організація - складач інформації (КОДУ)* код ліцензіата
1 2 3 4 5 6 7
             
* Тільки для підприємств державного сектору Форма 5-НКРЕ-газ (мiсячна)
          Затверджена постановою НКРЕ вiд 23.11.2005 №1044    Погоджено з Держкомстатом України
Організація, якій подається звіт:       Національна комісія регулювання електроенергетики України       Подається до НКРЕ і ТП НКРЕ ліцензіатом, що здійснює господарську діяльність з постачання природного газу за регульованим тарифом, 20 числа місяця, наступного після звітного періоду (адреса електронної пошти: f5gaz@nerc.gov.ua) 
Адреса:   03680, м. Київ, вул. Смоленська, 19
Організація-склада: _____________________________________  
Адреса: ________________________________________________  
Електронна адреса організації-складача: _____________________                
Ліцензія: ________________________________________________                      
Звітність          
Звіт про стан розрахунків за природний газ
за _________________ 200__року
                 (місяць)  
№ з/п      За місяць             З початку року             Борг за природний газ за весь період, млн.грн
Споживачі товарний відпуск природного газу оплачено за спожитий природний газ борг за природний газ, млн.грн  товарний відпуск природного газу оплачено за спожитий природний газ борг за природний газ, млн.грн 
  млн.м3 млн.грн усього, млн.грн у т.ч. коштами, млн.грн рівень оплати, % млн.м3 млн.грн усього, млн.грн у т.ч. коштами, млн.грн рівень оплати, %
  усього у т.ч. коштами усього у т.ч. коштами
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Усього (1.1+1.2+1.3+1.4)                              
  у тому числі:                              
1.1 населення                              
1.1.1 безпосередньо населення                          
1.1.2 пільги х             х              
1.1.3 субсидії х             х              
1.2 бюджетні установи та організації                              
1.2.1 місцевого бюджету                              
1.2.2 Державного бюджету                              
1.3 підприємства комунальної теплоенергетики                              
1.4 промислові підприємства та інші категорії споживачів                              
2 Перераховано коштів на консолідований рахунок за природний газ х х х х х х х х х х х х х х х
2.1 згідно з поставленими обсягами,план х х   х х х х х х   х х х х х
2.2 згідно з поставленими обсягами, факт х х           х х            
3 Перераховано коштів підприємствам магістрального транспорту х х х х х х х х х х х х х х х
3.1 згідно з протранспортованими обсягами,  план х х   х х х х х х   х х х х х
3.2 згідно з протранспортованими обсягами,  факт х х           х х            
@ Отримано коштів на поточний рахунок підприємства х х х х х х х х х х х х х х х
4.1 план х х   х х х х х х   х х х х х
4.2 факт х х           х х            
@ Плановий обсяг постачання природного газу на наступний місяць,  млн.м3   х х х х х х х х х х х х х х
Керівник підприємства        
М.П. (підпис) (П.І.Б.)
Виконавець: (прізвище, телефон)___________________