N 97/121 від 13.07.2001
|
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
31 липня 2001 р.
за N 649/5840
|
Голова Державного комітету
України з питань регуляторної
політики та підприємництва
Генеральний директор
Національного космічного
агентства України
|
О.В. Кужель
О.О. Негода
|
Додаток 1
до підпункту 2.2 Ліцензійних умов
провадження розроблення, випробування,
виробництва, експлуатації ракет-носіїв,
космічних апаратів та їх складових
частин, наземної космічної
інфраструктури та її складових частин,
обладнання, що входить до складу
космічного сегмента супутникових систем
Національне космічне
агентство України
Заявник __________________________________________________________
(найменування юридичної особи)
__________________________________________________________________
(посада, прізвище, ім'я та по батькові керівника юридичної
особи )
__________________________________________________________________
(поштовий індекс, місцезнаходження юридичної особи)
________________ ___________________ ____________________________
(телефон) (факс) (адреса електронної пошти)
організаційно-правова форма ______________________________________
ідентифікаційний код юридичної особи (код ЄДРПОУ) ________________
банківські реквізити _____________________________________________
(розрахунковий рахунок, МФО, найменування
відділення банку)
просить видати ліцензію на провадження господарської діяльності,
пов'язаної з _____________________________________________________
(повне або часткове зазначення виду господарської
діяльності відповідно до виконуваних робіт )
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
місце провадження діяльності _____________________________________
З Ліцензійними умовами провадження вказаного виду діяльності та
порядком контролю за їх додержанням ознайомлений і зобов'язуюсь їх
виконувати.
Відомості про відокремлені підрозділи (філії), що провадитимуть
діяльність на підставі ліцензії:
------------------------------------------------------------------
| N | Найменування | Місцезнаходження |Тел. | Назва |
|з/п| | |факс | роботи |
|---+---------------------+---------------------+-----+----------|
|---+---------------------+---------------------+-----+----------|
|---+---------------------+---------------------+-----+----------|
------------------------------------------------------------------
До заяви додаються документи, зазначені в довідці про прийняття
документів.
____________________________ __________ ____________________
(керівник суб'єкта (підпис) (прізвище, ініціали)
господарської діяльності )
"___" ____________ 20 __ р.
М.П.
Додаток 2
до підпункту 2.4 Ліцензійних умов
провадження розроблення, випробування,
виробництва, експлуатації ракет-носіїв,
космічних апаратів та їх складових
частин, наземної космічної інфраструктури
та її складових частин, обладнання, що
входить до складу космічного сегмента
супутникових систем
__________________________________________________________________
(найменування, ідентифікаційний код органу, який видав
ліцензію )
Заявник __________________________________________________________
(найменування юридичної особи )
__________________________________________________________________
(посада, прізвище, ім'я та по батькові керівника юридичної
особи )
__________________________________________________________________
(поштовий індекс, місцезнаходження юридичної особи )
________________ ___________________ ____________________________
(телефон) (факс) (адреса електронної пошти)
організаційно-правова форма ______________________________________
ідентифікаційний код юридичної особи (код ЄДРПОУ) ________________
банківські реквізити _____________________________________________
(розрахунковий рахунок, МФО, найменування
відділення банку)
вид господарської діяльності, на який було видано ліцензію
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
дата прийняття та номер рішення про видачу ліцензії ______________
термін дії ліцензії ______________________________________________
реєстраційний номер ліцензії _____________________________________
у зв'язку зі створенням нових відокремлених підрозділів (філій),
що провадитимуть діяльність на підставі ліцензії просить видати
копію ліцензії для:
------------------------------------------------------------------
| N | Найменування |Місцезнаходже-| Тел. | Назва роботи |
|з/п| | ння | факс | |
|---+---------------+--------------+-------+---------------------|
|---+---------------+--------------+-------+---------------------|
|---+---------------+--------------+-------+---------------------|
------------------------------------------------------------------
До заяви додаються документи, зазначені в довідці про прийняття
документів.
_______________________________ _________ _____________________
(керівник суб'єкта (підпис) (прізвище, ініціали)
господарської діяльності )
"____" _______________ 20 __ р.
М.П.
Додаток 3
до підпункту 2.6 Ліцензійних умов
провадження розроблення, випробування,
виробництва, експлуатації ракет-носіїв,
космічних апаратів та їх складових
частин, наземної космічної інфраструктури
та її складових частин, обладнання, що
входить до складу космічного сегмента
супутникових систем
__________________________________________________________________
(найменування, ідентифікаційний код органу, який видав
ліцензію )
Заявник __________________________________________________________
(найменування юридичної особи )
__________________________________________________________________
(посада, прізвище, ім'я та по батькові керівника юридичної
особи )
__________________________________________________________________
(поштовий індекс, місцезнаходження юридичної особи )
________________ ___________________ ____________________________
(телефон) (факс) (адреса електронної пошти)
організаційно-правова форма ______________________________________
ідентифікаційний код юридичної особи (код ЄДРПОУ) ________________
банківські реквізити _____________________________________________
(розрахунковий рахунок, МФО, найменування
відділення банку)
вид господарської діяльності, на який було видано ліцензію
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
дата прийняття та номер рішення про видачу ліцензії ______________
термін дії ліцензії ______________________________________________
реєстраційний номер ліцензії _____________________________________
просить переоформити ліцензію у зв'язку з ________________________
(зазначити причини)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
До заяви додаються: ліцензія, що підлягає переоформленню, а також
документи, що підтверджують зазначені зміни.
_______________________________ _________ _____________________
(керівник суб'єкта (підпис) (прізвище, ініціали)
господарської діяльності )
"____" _______________ 20 __ р.
М.П.
Додаток 4
до підпункту 2.7 Ліцензійних умов
провадження розроблення, випробування,
виробництва, експлуатації ракет-носіїв,
космічних апаратів та їх складових
частин, наземної космічної інфраструктури
та її складових частин, обладнання, що
входить до складу космічного сегмента
супутникових систем
__________________________________________________________________
(найменування, ідентифікаційний код органу, який видав
ліцензію )
Заявник __________________________________________________________
(найменування юридичної особи )
__________________________________________________________________
(посада, прізвище, ім'я та по батькові керівника юридичної
особи )
__________________________________________________________________
(поштовий індекс, місцезнаходження юридичної особи )
________________ ___________________ ____________________________
(телефон) (факс) (адреса електронної пошти)
організаційно-правова форма ______________________________________
ідентифікаційний код юридичної особи (код ЄДРПОУ) ________________
банківські реквізити _____________________________________________
(розрахунковий рахунок, МФО, найменування
відділення банку)
вид господарської діяльності, на який було видано ліцензію
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
дата прийняття та номер рішення про видачу ліцензії ______________
термін дії ліцензії ______________________________________________
реєстраційний номер ліцензії _____________________________________
просить видати дублікат ліцензії у зв'язку з _____________________
(зазначити причини:
__________________________________________________________________
втрата ліцензії, пошкодження ліцензії)
__________________________________________________________________
До заяви додаються: документ, що підтверджує внесення плати за
видачу дубліката ліцензії, непридатний для користування оригінал
ліцензії або акт про його втрату.
_______________________________ _________ _____________________
(керівник суб'єкта (підпис) (прізвище, ініціали)
господарської діяльності )
"____" _______________ 20 __ р.
М.П.
Додаток 5
до підпункту 2.8 Ліцензійних умов
провадження розроблення, випробування,
виробництва, експлуатації ракет-носіїв,
космічних апаратів та їх складових
частин, наземної космічної інфраструктури
та її складових частин, обладнання, що
входить до складу космічного сегмента
супутникових систем
на провадження ___________________________________________________
(вид діяльності)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
від ______________________________________________________________
(назва суб'єкта господарювання)
Дата і номер реєстрації заяви "____"_________ 20__ р. N _____
------------------------------------------------------------------
| N |Найменування документа |Кількість| Відмітки про |Примітки |
|п/п | |аркушів у| наявність | |
| | |документі| документів | |
| | | | (наявні, | |
| | | | відсутні) | |
|----+-----------------------+---------+---------------+---------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|----+-----------------------+---------+---------------+---------|
|----+-----------------------+---------+---------------+---------|
|----+-----------------------+---------+---------------+---------|
|----+-----------------------+---------+---------------+---------|
------------------------------------------------------------------
Прийняв _____________ документів _______________ ________________
(цифрами і (підпис (прізвище,
літерами) відповідальної ініціали)
особи)
" ___" ______________ 20 __ р.
Копію опису отримав _______________________ ____________________
(підпис представника (прізвище, ініціали)
суб'єкта)
" ___" ______________ 20 __ р.
------------------------------------------------------------------
|Відмітка про дату ______________ _______________|
|прийняття документу, що (підпис (прізвище, |
|підтверджує внесення відповідальної ініціали) |
|заявником плати за видачу особи) |
|ліцензії "___"_______ 20__ р. |
------------------------------------------------------------------
Начальник Управління
космічних комплексів
|
С.О. Засуха
|