УВАГА! ДОКУМЕНТ ВТРАЧАЄ ЧИННІСТЬ.
ДЕРЖАВНИЙ КОМІТЕТ ФІНАНСОВОГО МОНІТОРИНГУ УКРАЇНИ
Н А К А З
17.08.2005 N 161 
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
5 вересня 2005 р.
за N 991/11271
( Наказ втратив чинність на підставі Наказу Державного комітету фінансового моніторингу N 148 (z0891-10) від 26.08.2010 )

Про внесення змін та доповнень до наказу Державного департаменту фінансового моніторингу від 13 травня 2003 року N 48

Відповідно до постанови Кабінету Міністрів України від 12.07.2005 N 572 (572-2005-п) "Про внесення змін до деяких постанов Кабінету Міністрів України" та з метою вдосконалення форм обліку та надання інформації, пов'язаної із здійсненням фінансового моніторингу, керуючись статтями 5 та 13 Закону України "Про запобігання та протидію легалізації (відмиванню) доходів, одержаних злочинним шляхом" (249-15) , пунктами 5, 8 - 10, 12 Порядку реєстрації фінансових операцій суб'єктами первинного фінансового моніторингу, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 26.04.2003 N 644 (644-2003-п) , пунктом 7 Порядку взяття на облік Державним комітетом фінансового моніторингу фінансових операцій, що підлягають обов'язковому фінансовому моніторингу, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 26.04.2003 N 646 (646-2003-п) , НАКАЗУЮ:
1. Унести до наказу Державного департаменту фінансового моніторингу від 13.05.2003 N 48 (z0394-03) "Про затвердження деяких форм обліку та подання інформації, пов'язаної із здійсненням фінансового моніторингу, та Інструкції щодо їх заповнення", зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 23.05.2003 за N 394/7715, такі зміни і доповнення:
1.1. Пункт 1 викласти в новій редакції:
"1. Затвердити такі форми обліку та подання інформації, пов'язаної із здійсненням фінансового моніторингу, які надаються суб'єктами первинного фінансового моніторингу та їх відокремленими підрозділами (крім представництв) (додаються):
N 1-ФМ "Картка реєстрації суб'єкта первинного фінансового моніторингу (відокремленого підрозділу) та відповідальних осіб";
N 2-ФМ "Реєстр фінансових операцій, що підлягають фінансовому моніторингу";
N 3-ФМ "Повідомлення про результати обробки картки реєстрації суб'єкта первинного фінансового моніторингу (відокремленого підрозділу) та відповідальних осіб";
N 4-ФМ "Повідомлення про фінансові операції, що підлягають фінансовому моніторингу";
N 5-ФМ "Повідомлення про взяття фінансової операції на облік або про відмову від взяття на облік Держфінмоніторингом";
N 6-ФМ "Запит про надання додаткової інформації з питань фінансового моніторингу".
1.2. Абзац третій пункту 4 викласти в такій редакції:
"Для цілей цього наказу повідомлення вважаються пов'язаними між собою, якщо вони стосуються однієї фінансової операції (у тому числі додаткові) або одне з цих повідомлень містить відповідне посилання у полях 650 "Порядковий номер реєстрації пов'язаної фінансової операції в реєстрі", 660 "Дата реєстрації пов'язаної фінансової операції в реєстрі", 670 "Коментар до пов'язаної фінансової операції" форми N 2-ФМ "Реєстр фінансових операцій, що підлягають фінансовому моніторингу" на фінансові операції, повідомлення про які були подані Держфінмоніторингу суб'єктом первинного фінансового моніторингу раніше".
1.3. Пункт 5 викласти в такій редакції:
"5. Установити, що форми обліку та подання інформації, пов'язаної із здійсненням фінансового моніторингу, використовуються суб'єктами первинного фінансового моніторингу та їх відокремленими підрозділами (крім представництв), які не є банками, у таких випадках:
Форма N 1-ФМ "Картка реєстрації суб'єкта первинного фінансового моніторингу (відокремленого підрозділу) та відповідальних осіб" та форма N 4-ФМ "Повідомлення про фінансові операції, що підлягають фінансовому моніторингу" при поданні інформації до Держфінмоніторингу на паперових носіях та в інших випадках, установлених Держфінмоніторингом.
Форма N 2-ФМ "Реєстр фінансових операцій, що можуть бути пов'язані з легалізацією (відмиванням) доходів":
при реєстрації фінансових операцій, що підлягають фінансовому моніторингу, якщо реєстр ведеться в паперовій формі;
при роздрукуванні реєстру фінансових операцій, що підлягають фінансовому моніторингу, якщо реєстр ведеться в електронній формі;
при поданні інформації до Держфінмоніторингу на паперових носіях.
Форма N 3-ФМ "Повідомлення про результати обробки картки реєстрації суб'єкта первинного фінансового моніторингу (відокремленого підрозділу) та відповідальних осіб", форма N 5-ФМ "Повідомлення про взяття інформації на облік або відмову від взяття на облік Держфінмоніторингом" при поданні інформації суб'єктами первинного фінансового моніторингу на паперових носіях Держфінмоніторингу".
1.4. Пункти 6-9 викласти в такій редакції:
"6. Департаменту інформаційних технологій (Давидюк В.С.) забезпечити до 20.10.2005 розробку та розміщення на веб-сайті Державного комітету фінансового моніторингу України ("http://www.sdfm.gov.ua") файлів у форматі PDF із зразками бланків паперових форм обліку та подання інформації, пов'язаної із здійсненням фінансового моніторингу.
7. Департаменту інформаційних технологій (Давидюк В.С.) до 01.11.2005 привести у відповідність до вимог цього наказу програмне забезпечення з обробки інформації, отриманої від суб'єктів первинного фінансового моніторингу (їх відокремлених підрозділів), які не є банками.
8. Форми, пов'язані із здійсненням фінансового моніторингу, та Інструкція щодо їх заповнення набирають чинності з 01.11.2005.
9. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника Голови Державного комітету фінансового моніторингу України Кірсанова В.М.".
2. Унести зміни до Інструкції щодо заповнення форм обліку та подання інформації, пов'язаної із здійсненням фінансового моніторингу, затвердженої наказом Державного департаменту фінансового моніторингу від 13.05.2003 N 48 (z0394-03) , зареєстрованої в Міністерстві юстиції України 23.05.2003 за N 394/7715, виклавши її в новій редакції, що додається.
3. Юридичному управлінню (Журавська Л.В.) спільно з Департаментом взаємодії та методичного забезпечення системи фінансового моніторингу (Підгородецька Л.М.) забезпечити подання цього наказу на державну реєстрацію до Міністерства юстиції України.
4. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника Голови Державного комітету фінансового моніторингу України Кірсанова В.М.
В.о. Голови
ПОГОДЖЕНО:
В.о. Голови Державного комітету
України з питань регуляторної
політики та підприємництва
В.П.Зубрій
К.О.Ващенко 
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Державного
департаменту фінансового
моніторингу
13.05.2003  N 48
( z0394-03 )
(у редакції наказу
Державного комітету
фінансового моніторингу
України
від 17.08.2005  N 161)
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
5 вересня 2005 р.
за N 991/11271

ІНСТРУКЦІЯ

ЩОДО ЗАПОВНЕННЯ ФОРМ ОБЛІКУ ТА ПОДАННЯ ІНФОРМАЦІЇ, ПОВ'ЯЗАНОЇ ІЗ ЗДІЙСНЕННЯМ ФІНАНСОВОГО МОНІТОРИНГУ

1. Загальні положення

При наданні суб'єктами первинного фінансового моніторингу інформації Державному комітету фінансового моніторингу України (далі - Держфінмоніторинг) згідно з відповідними формами на паперовому носії, заповнені бланки форм подаються в роздрукованому вигляді або заповнюються за допомогою ручки друкованими літерами чорним або синім чорнилом (для форм з ручним способом заповнення).
Стандартні форми в форматі PDF для надання інформації до Держфінмоніторингу можна отримати на офіційному веб-сайті Державного комітету фінансового моніторингу України за адресою http://www.sdfm.gov.ua. При наданні інформації до Держфінмоніторингу забороняється змінювати формат форм, їх геометричні розміри та розміри полів вводу інформації.
При заповненні форм слід користуватися такими загальними правилами:
поля, що мають бути заповнені за допомогою кодів, заповнюються з використанням відповідних довідників кодів;
якщо поля розбиті на клітини, всередині кожної клітини розміщується один символ (одна друкована літера, цифра або інший знак);
якщо з будь-яких причин в окремих полях інформація відсутня, в них ставиться символ "-" (прочерк), якщо відповідне поле розбито на клітини, то прочерк проставляється в усіх полях;
якщо в полі, розбитому на клітини, залишаються вільні клітини, то у вільних клітинах зліва від першої цифри проставляється символ "-" (прочерк).
Поля, що містять дані, встановлені в результаті ідентифікації осіб, та опис фінансової операції, призначення платежу заповнюються тільки на підставі та мовою наданих оригіналів документів (чи належним чином завірених копій). Інші поля, які передбачається заповнювати текстом, заповнюються українською мовою.
У цій Інструкції термін "Ідентифікатор в інформаційно-аналітичній системі ДКФМУ" вживається у такому значенні: це унікальний 6-символьний код у 36-ковій системі числення, який Держфінмоніторинг формує та присвоює суб'єкту первинного фінансового моніторингу при його реєстрації в інформаційно-аналітичній системі ДКФМУ для подальшого подання суб'єктом первинного фінансового моніторингу інформації про фінансові операції, про що суб'єкт первинного фінансового моніторингу інформується за допомогою форми N 3-ФМ.

2. Форма N 1-ФМ: Картка реєстрації суб'єкта первинного фінансового моніторингу (відокремленого підрозділу) та відповідальних осіб

2.1. Форма N 1-ФМ "Картка реєстрації суб'єкта первинного фінансового моніторингу (відокремленого підрозділу) та відповідальних осіб" надається до Держфінмоніторингу в таких випадках:
- у разі призначення відповідального працівника за проведення фінансового моніторингу та реєстрації суб'єкта первинного фінансового моніторингу - юридичної особи (відокремленого підрозділу), що має свій власний ідентифікаційний код (номер) за ЄДРПОУ, в інформаційно-аналітичній системі Держфінмоніторингу;
- при звільненні особи, відповідальної за проведення фінансового моніторингу;
- при призначенні іншої особи, відповідальної за проведення фінансового моніторингу;
- при тимчасовому призначенні особи, відповідальної за проведення фінансового моніторингу;
- при зміні загальних та додаткових відомостей про суб'єкта первинного фінансового моніторингу (відокремленого підрозділу);
- при потребі суб'єкта первинного фінансового моніторингу зареєструвати свій відокремлений підрозділ, що не має власного ідентифікаційного коду (номера) за ЄДРПОУ, в інформаційно-аналітичній системі ДКФМУ для подання в подальшому цим підрозділом інформації до Держфінмоніторингу.
2.2. Форма N 1-ФМ заповнюється за такими правилами:
розділ I заповнюється у всіх випадках надання форми N 1-ФМ до Держфінмоніторингу. У разі, якщо форму N 1-ФМ надсилає суб'єкт первинного фінансового моніторингу, розділ І заповнюється його реквізитами. У разі, якщо форма N 1-ФМ надсилається відокремленим підрозділом, у розділі І указуються реквізити суб'єкта первинного фінансового моніторингу-юридичної особи;
при наданні суб'єктом первинного фінансового моніторингу форми N 1-ФМ вперше розділи II, III, V (пункт 1 "Відомості про призначення відповідального працівника" - обов'язково; пункти 2 та 3 заповнюються у разі необхідності) заповнюються повністю (всі поля), за винятком поля 050 "Ідентифікатор суб'єкта в ІАС ДКФМУ", поле 040 "Вид повідомлення (код)" в цьому разі кодується значенням "первинне". При першому поданні форми N 1-ФМ відокремленим підрозділом (без ідентифікаційного коду (номера) за ЄДРПОУ) аналогічно заповнюються розділи IV, V. При подальшому поданні поле 050 заповнюється обов'язково;
при потребі суб'єкта первинного фінансового моніторингу зареєструвати свій відокремлений підрозділ, що не має власного ідентифікаційного коду (номера) за ЄДРПОУ, в інформаційно-аналітичній системі ДКФМУ надається окреме повідомлення, розділ I якого заповнюється реквізитами суб'єкта первинного фінансового моніторингу-юридичної особи, розділи II, III не заповнюються, у розділах IV та V вказуються реквізити відокремленого підрозділу;
при зміні загальних та додаткових відомостей про суб'єкта первинного фінансового моніторингу (чи відокремлений підрозділ) у розділах II, III чи IV (відповідно) або ж про відповідальних осіб (розділ V) заповнюються тільки ті поля , в яких є будь-які зміни, а інші поля та розділи (за винятком розділу I) заповнюються символом "-" (прочерк), поле 040 "Вид повідомлення (код)" в цьому разі кодується значенням "додаткове";
у розділі V пункти 1 ("Відомості про призначення відповідального працівника"), 2 ("Відомості про особу, що тимчасово виконує обов'язки відповідального працівника у разі його відсутності"), 3 ("Відомості про звільнення відповідального працівника або особи, що тимчасово виконує обов'язки відповідального працівника у разі його відсутності") заповнюються відповідно при призначенні, призначенні для тимчасового виконання обов'язків або звільненні осіб, відповідальних за проведення фінансового моніторингу, поле 040 "Вид повідомлення" в цьому разі кодується значенням "додаткове". Пункти 1, 2 та 3 у разі необхідності можуть бути заповнені одночасно.
Приклад:
при наданні інформації про звільнення відповідального працівника заповнюються розділ I та пункти 1 "Відомості про призначення відповідального працівника" та 3 "Відомості про звільнення відповідального працівника або особи, що тимчасово виконує обов'язки відповідального працівника у разі його відсутності" розділу V, поле 040 "Вид повідомлення" в цьому разі кодується значенням "додаткове";
при наданні інформації про зміну місцезнаходження суб'єкта первинного фінансового моніторингу заповнюються розділ I та відповідні поля (дані, за якими змінилися) розділу III "Додаткові відомості про суб'єкта первинного фінансового моніторингу", поле 040 "Вид повідомлення (код)" в цьому разі кодується значенням "додаткове".

Розділ I. Ідентифікація суб'єкта первинного фінансового моніторингу

------------------------------------------------------------------
| Код |  Назва поля  |   Коментар щодо заповнення   |Необхідність|
|     |              |                              | заповнення |
|-----+--------------+------------------------------+------------|
|010  |Ідентифікацій-|указується ідентифікаційний   |Обов'язково |
|     | ний код за   |код (номер) суб'єкта          |            |
|     | ЄДРПОУ (для  |первинного фінансового        |            |
|     |фізичної особи|моніторингу:                  |            |
|     |      -       | - для юридичних осіб - за    |            |
|     |ідентифікацій-|Єдиним державним реєстром     |            |
|     |ний номер за  |підприємств та організацій    |            |
|     |    ДРФО)     |України відповідно до         |            |
|     |              |свідоцтва про державну        |            |
|     |              |реєстрацію;                   |            |
|     |              |- для фізичних осіб -         |            |
|     |              |відповідно до довідки про     |            |
|     |              |присвоєння ідентифікаційного  |            |
|     |              |номера згідно з Державним     |            |
|     |              |реєстром фізичних осіб -      |            |
|     |              |платників податків та інших   |            |
|     |              |обов'язкових платежів         |            |
|-----+--------------+------------------------------+------------|
|020  |  Скорочена   |указується скорочене          |Обов'язково |
|     |    назва     |найменування суб'єкта         |            |
|     |              |первинного фінансового        |            |
|     |              |моніторингу відповідно до     |            |
|     |              |реєстраційних документів, за  |            |
|     |              |його відсутності - повне      |            |
|     |              |найменування (для фізичних    |            |
|     |              |осіб вказується прізвище      |            |
|     |              |відповідно до паспортних      |            |
|     |              |даних)                        |            |
|-----+--------------+------------------------------+------------|
|030  |     Дата     |указується дата заповнення    |Обов'язково |
|     | повідомлення |картки (наприклад, якщо картка|            |
|     |              |заповнена 24 вересня          |            |
|     |              |2005 року, поле матиме такий  |            |
|     |              |вигляд: 24 09 2005)           |            |
|-----+--------------+------------------------------+------------|
|040  |     Вид      |указується код виду           |Обов'язково |
|     | повідомлення |повідомлення відповідно до    |            |
|     |    (код)     |довідника кодів видів         |            |
|     |              |повідомлень (додаток 6)       |            |
|-----+--------------+------------------------------+------------|
|050  |Ідентифікатор |указується ідентифікатор      |Обов'язково,|
|     |суб'єкта в ІАС|суб'єкта чи відокремленого    |за винятком |
|     |    ДКФМУ     |підрозділу, від імені якого   |  першого   |
|     |              |надсилається форма N 1-ФМ, в  |  подання   |
|     |              |інформаційно-аналітичній      |форми N 1-ФМ|
|     |              |системі ДКФМУ                 |            |
|-----+--------------+------------------------------+------------|
|060  | Тип суб'єкта |указується код типу суб'єкта, |Обов'язково |
|     |  (код), що   |що реєструється, відповідно до|            |
|     | реєструється |довідника кодів типів         |            |
|     |              |суб'єктів первинного          |            |
|     |              |фінансового моніторингу       |            |
|     |              |(додаток 7)                   |            |
------------------------------------------------------------------

Розділ II. Загальні відомості про суб'єкта первинного фінансового моніторингу

------------------------------------------------------------------
| Код |  Назва поля  |   Коментар щодо заповнення   |Необхідність|
|     |              |                              | заповнення |
|-----+--------------+------------------------------+------------|
|070  | Повна назва  |указується повне найменування |Обов'язково |
|     |   суб'єкта   |суб'єкта первинного           |  для виду  |
|     |  первинного  |фінансового моніторингу       |повідомлення|
|     | фінансового  |відповідно до реєстраційних   | "первинне" |
|     | моніторингу  |документів (для фізичних осіб | або зміни  |
|     |              |вказуються прізвище, ім'я та  |повної назви|
|     |              |по батькові відповідно до     |            |
|     |              |паспортних даних)             |            |
|-----+--------------+------------------------------+------------|
|080  |  Скорочена   |указується скорочене          |Обов'язково |
|     |    назва     |найменування, за його         |  для виду  |
|     |              |відсутності - повне           |повідомлення|
|     |              |найменування (для фізичних    | "первинне" |
|     |              |осіб вказується прізвище      | або зміни  |
|     |              |відповідно до паспортних      | скороченої |
|     |              |даних)                        |   назви    |
|-----+--------------+------------------------------+------------|
|090  | Тип суб'єкта |указується код типу суб'єкта  |Обов'язково |
|     |    (код)     |первинного фінансового        |  для виду  |
|     |              |моніторингу відповідно до     |повідомлення|
|     |              |довідника кодів типів         | "первинне" |
|     |              |суб'єктів первинного          | або зміни  |
|     |              |фінансового моніторингу       |    типу    |
|     |              |(додаток 7)                   |  суб'єкта  |
|-----+--------------+------------------------------+------------|
|100  | Вид суб'єкта |указується код (коди) виду    |Обов'язково |
|     |    (код)     |суб'єкта первинного           |  для виду  |
|-----+--------------|фінансового моніторингу       |повідомлення|
| 101 |              |відповідно до основного виду  | "первинне" |
|-----|              |діяльності згідно з довідником| або зміни  |
| 102 |              |кодів видів суб'єктів         |    виду    |
|-----|              |первинного фінансового        |  суб'єкта  |
| 103 |              |моніторингу (додаток 5)       |            |
|-----+--------------+------------------------------+------------|
| 109 | Коментар до  |указуються підстави діяльності|Обов'язково |
|     |виду суб'єкта |суб'єкта первинного           |   у разі   |
|     |              |фінансового моніторингу (номер| припинення |
|     |              |та дата наказу, рішення, назва| діяльності |
|     |              |органу (установи), що їх      |            |
|     |              |видав, тощо)                  |            |
|-----+--------------+------------------------------+------------|
|130  |Спосіб зв'язку|указується код одного із      |Обов'язково |
|     |    (код)     |способів зв'язку з            |  для виду  |
|     |              |Держфінмоніторингом, який буде|повідомлення|
|     |              |використовуватися суб'єктом   | "первинне" |
|     |              |первинного фінансового        | або зміни  |
|     |              |моніторингу (згідно з         |  способу   |
|     |              |довідником кодів способів     |  зв'язку   |
|     |              |зв'язку суб'єктів первинного  |            |
|     |              |фінансового моніторингу з     |            |
|     |              |Держфінмоніторингом) (додаток |            |
|     |              |9)                            |            |
|----------------------------------------------------------------|
|                        Місцезнаходження                        |
|----------------------------------------------------------------|
|140  |Країна (код та|указуються цифровий код       |Обов'язково |
|     |    назва)    |країни, на території якої     |  для виду  |
|     |              |зареєстровано суб'єкта        |повідомлення|
|     |              |первинного фінансового        | "первинне" |
|     |              |моніторингу, та назва цієї    | або зміни  |
|     |              |країни відповідно до          |   країни   |
|     |              |Класифікації держав світу,    |            |
|     |              |затвердженої наказом          |            |
|     |              |Держкомстату України від      |            |
|     |              |08.07.2002 N 260              |            |
|     |              | ( v0260202-02 ) (v0260202-02)
	               |            |
|     |              |(наприклад: держава Україна   |            |
|     |              |кодується: 804 Україна)       |            |
|-----+--------------+------------------------------+------------|
|150  |   Поштовий   |указується індекс відділення  |Обов'язково |
|     |    індекс    |зв'язку                       |  для виду  |
|     |              |                              |повідомлення|
|     |              |                              | "первинне" |
|     |              |                              | або зміни  |
|     |              |                              | поштового  |
|     |              |                              |  індексу   |
|-----+--------------+------------------------------+------------|
|160  | Область (код |указуються код та назва       |Обов'язково |
|     |  та назва)   |області згідно з довідником   |  для виду  |
|     |              |кодів областей України        |повідомлення|
|     |              |(додаток 11) (наприклад: 68   | "первинне" |
|     |              |Хмельницька)                  | або зміни  |
|     |              |                              |  області   |
|-----+--------------+------------------------------+------------|
|170  |  Населений   |указується найменування       |Обов'язково |
|     |    пункт     |населеного пункту: вид        |  для виду  |
|     |              |населеного пункту вказується  |повідомлення|
|     |              |скорочено - міста /м./, села  | "первинне" |
|     |              |/с./, селища /сел./, селища   | або зміни  |
|     |              |міського типу /смт/ та таке   | населеного |
|     |              |інше; назва населеного пункту |   пункту   |
|     |              |вказується повністю           |            |
|     |              |(наприклад: м. Київ, смт      |            |
|     |              |Микулинці, сел. Васильківка,  |            |
|     |              |с. Мила та ін.)               |            |
|-----+--------------+------------------------------+------------|
|180  |    Вулиця    |указується назва вулиці       |Обов'язково |
|     |              |(наприклад: вулиця            |   у разі   |
|     |              |Паньківська, проспект         | наявності  |
|     |              |Перемоги, провулок            |            |
|     |              |Михайлівський та ін.)         |            |
|-----+--------------+------------------------------+------------|
|190  |   Будинок    |указується номер будинку (із  |Обов'язково |
|     |              |зазначенням літери у разі     |   у разі   |
|     |              |наявності) (наприклад: будинок| наявності  |
|     |              |N 18 заповнюється як          |            |
|     |              |"- - - - -18"; будинок N 18-А |            |
|     |              |заповнюється як "- - - -18А"; |            |
|     |              |будинок N 18/12 заповнюється  |            |
|     |              |як "- - 18/12")               |            |
|-----+--------------+------------------------------+------------|
|200  |    Корпус    |указується номер корпусу (або |Обов'язково |
|     |  (споруда)   |споруди) будинку (наприклад:  |   у разі   |
|     |              |корпус N 8 заповнюється як    | наявності  |
|     |              |"- - - - - - 8")              |            |
|-----+--------------+------------------------------+------------|
|210  |     Офіс     |указується номер офісу або    |Обов'язково |
|     |  (квартира)  |квартири, де зареєстровано    |   у разі   |
|     |              |суб'єкт первинного фінансового| наявності  |
|     |              |моніторингу (наприклад: офіс  |            |
|     |              |N 6 заповнюється як "- - - 6";|            |
|     |              |офіс N 6-А заповнюється як    |            |
|     |              |"- - 6А"; квартира N 127      |            |
|     |              |заповнюється як "- 127")      |            |
------------------------------------------------------------------

Розділ III. Додаткові відомості про суб'єкта первинного фінансового моніторингу

------------------------------------------------------------------
|Код  |  Назва поля  |   Коментар щодо заповнення   |Необхідність|
|     |              |                              | заповнення |
|----------------------------------------------------------------|
|       Місцезнаходження (адреса тимчасового перебування)        |
|----------------------------------------------------------------|
|220  |Країна (код та|указуються цифровий код       |Обов'язково |
|     |    назва)    |країни, на території якої     |  для виду  |
|     |              |перебуває суб'єкт первинного  |повідомлення|
|     |              |фінансового моніторингу, та   | "первинне" |
|     |              |назва цієї країни відповідно  | або зміни  |
|     |              |до Класифікації держав світу, |   країни   |
|     |              |затвердженої наказом          |            |
|     |              |Держкомстату України від      |            |
|     |              |08.07.2002 N 260              |            |
|     |              | ( v0260202-02 ) (v0260202-02)
	               |            |
|     |              |(наприклад: держава Україна   |            |
|     |              |кодується: 804 Україна)       |            |
|-----+--------------+------------------------------+------------|
|230  |   Поштовий   |указується індекс відділення  |Обов'язково |
|     |    індекс    |зв'язку                       |  для виду  |
|     |              |                              |повідомлення|
|     |              |                              | "первинне" |
|     |              |                              | або зміни  |
|     |              |                              | поштового  |
|     |              |                              |  індексу   |
|-----+--------------+------------------------------+------------|
|240  | Область (код |указуються код та назва       |Обов'язково |
|     |  та назва)   |області згідно з довідником   |  для виду  |
|     |              |кодів областей України        |повідомлення|
|     |              |(додаток 11) (наприклад: 68   | "первинне" |
|     |              |Хмельницька)                  | або зміни  |
|     |              |                              |  області   |
|-----+--------------+------------------------------+------------|
|250  |  Населений   |указується найменування       |Обов'язково |
|     |    пункт     |населеного пункту: вид        |  для виду  |
|     |              |населеного пункту вказується  |повідомлення|
|     |              |скорочено - міста /м./, села  | "первинне" |
|     |              |/с./, селища /сел./, селища   | або зміни  |
|     |              |міського типу /смт/ та таке   | населеного |
|     |              |інше; назва населеного пункту |   пункту   |
|     |              |вказується повністю           |            |
|     |              |(наприклад: м. Київ, смт      |            |
|     |              |Микулинці, сел. Васильківка,  |            |
|     |              |с. Мила та ін.)               |            |
|-----+--------------+------------------------------+------------|
|260  |    Вулиця    |указується назва вулиці       |Обов'язково |
|     |              |(наприклад: вулиця            |   у разі   |
|     |              |Паньківська, проспект         | наявності  |
|     |              |Перемоги, провулок            |            |
|     |              |Михайлівський та ін.)         |            |
|-----+--------------+------------------------------+------------|
|270  |   Будинок    |указується номер будинку (із  |Обов'язково |
|     |              |зазначенням літери у разі     |   у разі   |
|     |              |наявності) (наприклад: будинок| наявності  |
|     |              |N 18 заповнюється як          |            |
|     |              |"- - - - -18"; будинок N 18-А |            |
|     |              |заповнюється як "- - - -18А"; |            |
|     |              |будинок N 18/12 заповнюється  |            |
|     |              |як "- - 18/12")               |            |
|-----+--------------+------------------------------+------------|
|280  |    Корпус    |указується номер корпусу (або |Обов'язково |
|     |  (споруда)   |споруди) будинку (наприклад:  |   у разі   |
|     |              |корпус N 8 заповнюється як    | наявності  |
|     |              |"- - - - - - 8")              |            |
|-----+--------------+------------------------------+------------|
|290  |     Офіс     |указується номер офісу або    |Обов'язково |
|     |  (квартира)  |квартири, де зареєстровано    |   у разі   |
|     |              |суб'єкт первинного фінансового| наявності  |
|     |              |моніторингу (наприклад: офіс  |            |
|     |              |N 6 заповнюється як "- - - 6";|            |
|     |              |офіс N 6-А заповнюється як    |            |
|     |              |"- - 6А"; квартира N 127      |            |
|     |              |заповнюється як "- 127")      |            |
|-----+--------------+------------------------------+------------|
|300  |Номер телефону|указується номер телефону     |Обов'язково |
|     |              |офісу або квартири з          |  для виду  |
|     |              |обов'язковим зазначенням      |повідомлення|
|     |              |міжміського коду (наприклад:  | "первинне" |
|     |              |телефон у м. Львові 862334 у  | або зміни  |
|     |              |полі матиме такий вигляд:     |   номера   |
|     |              |0322862334)                   |  телефону  |
|-----+--------------+------------------------------+------------|
|310  |Адреса e-mail |указується адреса електронної |Обов'язково |
|     |              |пошти (наприклад:             |   у разі   |
|     |              |master@xxxxxx.com.ua)         | наявності  |
------------------------------------------------------------------

Розділ IV. Відомості про відокремлений підрозділ, що реєструється

------------------------------------------------------------------
|Код  |  Назва поля  |   Коментар щодо заповнення   |Необхідність|
|     |              |                              | заповнення |
|-----+--------------+------------------------------+------------|
|320  |Ідентифікацій-|указується ідентифікаційний   |Обов'язково |
|     | ний код за   |код (номер) відокремленого    |            |
|     | ЄДРПОУ (для  |підрозділу, у разі відсутності|            |
|     |фізичної особи|- вказується ідентифікаційний |            |
|     |      -       |код (номер) головного офісу   |            |
|     |ідентифікацій-|суб'єкта первинного           |            |
|     |ний номер за  |фінансового моніторингу       |            |
|     |    ДРФО)     |(збігається з полем 010)      |            |
|     |              |- для юридичних осіб - за     |            |
|     |              |Єдиним державним реєстром     |            |
|     |              |підприємств та організацій    |            |
|     |              |України відповідно до         |            |
|     |              |свідоцтва про державну        |            |
|     |              |реєстрацію;                   |            |
|     |              |- для фізичних осіб -         |            |
|     |              |відповідно до довідки про     |            |
|     |              |присвоєння ідентифікаційного  |            |
|     |              |номера згідно з Державним     |            |
|     |              |реєстром фізичних осіб -      |            |
|     |              |платників податків та інших   |            |
|     |              |обов'язкових платежів         |            |
|-----+--------------+------------------------------+------------|
|330  | Повна назва  |указується повне найменування |Обов'язково |
|     |відокремленого|відокремленого підрозділу     |            |
|     |  підрозділу  |відповідно до реєстраційних   |            |
|     |              |документів                    |            |
|-----+--------------+------------------------------+------------|
|340  |  Скорочена   |указується скорочене          |Обов'язково |
|     |    назва     |найменування відокремленого   |            |
|     |відокремленого|підрозділу відповідно до      |            |
|     |  підрозділу  |реєстраційних документів, за  |            |
|     |              |його відсутності - повне      |            |
|     |              |найменування                  |            |
|-----+--------------+------------------------------+------------|
|350  | Тип суб'єкта |указується код типу           |Обов'язково |
|     |    (код)     |відокремленого підрозділу     |  для виду  |
|     |              |відповідно до довідника кодів |повідомлення|
|     |              |типів суб'єктів первинного    | "первинне" |
|     |              |фінансового моніторингу       | або зміни  |
|     |              |(додаток 7)                   |    типу    |
|     |              |                              |  суб'єкта  |
|-----+--------------+------------------------------+------------|
|360  | Вид суб'єкта |указується код (коди) виду    |Обов'язково |
|     |    (код)     |відокремленого підрозділу     |  для виду  |
|-----+--------------|відповідно до основного виду  |повідомлення|
| 361 |              |діяльності згідно з довідником| "первинне" |
|-----|              |кодів видів суб'єктів         | або зміни  |
| 362 |              |первинного фінансового        |    виду    |
|-----|              |моніторингу (додаток 5)       |  суб'єкта  |
| 363 |              |                              |            |
|-----+--------------+------------------------------+------------|
| 369 | Коментар до  |указуються підстави           |Обов'язково |
|     |виду суб'єкта |діяльності відокремленого     |   у разі   |
|     |              |підрозділу суб'єкта первинного| припинення |
|     |              |фінансового моніторингу (номер| діяльності |
|     |              |та дата наказу, рішення, назва|            |
|     |              |органу (установи), що їх      |            |
|     |              |видав, тощо)                  |            |
|-----+--------------+------------------------------+------------|
|370  |Спосіб зв'язку|указується код одного із      |Обов'язково |
|     |    (код)     |способів зв'язку з            |  для виду  |
|     |              |Держфінмоніторингом, який буде|повідомлення|
|     |              |використовуватися             | "первинне" |
|     |              |відокремленим підрозділом     | або зміни  |
|     |              |(згідно з довідником кодів    |  способу   |
|     |              |способів зв'язку суб'єктів    |  зв'язку   |
|     |              |первинного фінансового        |            |
|     |              |моніторингу з                 |            |
|     |              |Держфінмоніторингом) (додаток |            |
|     |              |9)                            |            |
|----------------------------------------------------------------|
|       Місцезнаходження (адреса тимчасового перебування)        |
|----------------------------------------------------------------|
|380  |Країна (код та|указуються цифровий код       |Обов'язково |
|     |    назва)    |країни, на території якої     |  для виду  |
|     |              |перебуває суб'єкт первинного  |повідомлення|
|     |              |фінансового моніторингу, та   | "первинне" |
|     |              |назва цієї країни відповідно  | або зміни  |
|     |              |до Класифікації держав світу, |   країни   |
|     |              |затвердженої наказом          |            |
|     |              |Держкомстату України від      |            |
|     |              |08.07.2002 N 260              |            |
|     |              | ( v0260202-02 ) (v0260202-02)
	               |            |
|     |              |(наприклад: держава Україна   |            |
|     |              |кодується: 804 Україна)       |            |
|-----+--------------+------------------------------+------------|
|390  |   Поштовий   |указується індекс відділення  |Обов'язково |
|     |    індекс    |зв'язку                       |  для виду  |
|     |              |                              |повідомлення|
|     |              |                              | "первинне" |
|     |              |                              | або зміни  |
|     |              |                              | поштового  |
|     |              |                              |  індексу   |
|-----+--------------+------------------------------+------------|
|400  | Область (код |указуються код та назва       |Обов'язково |
|     |  та назва)   |області згідно з довідником   |  для виду  |
|     |              |кодів областей України        |повідомлення|
|     |              |(додаток 11) (наприклад: 68   | "первинне" |
|     |              |Хмельницька)                  | або зміни  |
|     |              |                              |  області   |
|-----+--------------+------------------------------+------------|
|410  |  Населений   |указується найменування       |Обов'язково |
|     |    пункт     |населеного пункту: вид        |  для виду  |
|     |              |населеного пункту вказується  |повідомлення|
|     |              |скорочено - міста /м./, села  | "первинне" |
|     |              |/с./, селища /сел./, селища   | або зміни  |
|     |              |міського типу /смт/ та таке   | населеного |
|     |              |інше; назва населеного пункту |   пункту   |
|     |              |вказується повністю           |            |
|     |              |(наприклад: м. Київ, смт      |            |
|     |              |Микулинці, сел. Васильківка,  |            |
|     |              |с. Мила та ін.)               |            |
|-----+--------------+------------------------------+------------|
|420  |    Вулиця    |указується назва вулиці       |Обов'язково |
|     |              |(наприклад: вулиця            |   у разі   |
|     |              |Паньківська, проспект         | наявності  |
|     |              |Перемоги, провулок            |            |
|     |              |Михайлівський та ін.)         |            |
|-----+--------------+------------------------------+------------|
|430  |   Будинок    |указується номер будинку (із  |Обов'язково |
|     |              |зазначенням літери у разі     |   у разі   |
|     |              |наявності) (наприклад: будинок| наявності  |
|     |              |N 18 заповнюється як          |            |
|     |              |"- - - - -18"; будинок N 18-А |            |
|     |              |заповнюється як "- - - -18А"; |            |
|     |              |будинок N 18/12 заповнюється  |            |
|     |              |як "- - 18/12")               |            |
|-----+--------------+------------------------------+------------|
|440  |    Корпус    |указується номер корпусу (або |Обов'язково |
|     |  (споруда)   |споруди) будинку (наприклад:  |   у разі   |
|     |              |корпус N 8 заповнюється як    | наявності  |
|     |              |"- - - - - - 8")              |            |
|-----+--------------+------------------------------+------------|
|450  |     Офіс     |указується номер офісу або    |Обов'язково |
|     |  (квартира)  |квартири, де зареєстровано    |   у разі   |
|     |              |суб'єкт первинного фінансового| наявності  |
|     |              |моніторингу (наприклад: офіс  |            |
|     |              |N 6 заповнюється як "- - - 6";|            |
|     |              |офіс N 6-А заповнюється як    |            |
|     |              |"- - 6А"; квартира N 127      |            |
|     |              |заповнюється як "- 127")      |            |
|-----+--------------+------------------------------+------------|
|460  |Номер телефону|указується номер телефону     |Обов'язково |
|     |              |офісу або квартири з          |  для виду  |
|     |              |обов'язковим зазначенням      |повідомлення|
|     |              |міжміського коду (наприклад:  | "первинне" |
|     |              |телефон у м. Львові 862334 у  | або зміни  |
|     |              |полі матиме такий вигляд:     |   номера   |
|     |              |0322862334)                   |  телефону  |
|-----+--------------+------------------------------+------------|
|470  |Адреса e-mail |указується адреса електронної |Обов'язково |
|     |              |пошти (наприклад:             |   у разі   |
|     |              |master@xxxxxx.com.ua)         | наявності  |
------------------------------------------------------------------

Розділ V. Відомості про відповідального (відповідальних) працівника (працівників)

1. Відомості про призначення відповідального працівника
------------------------------------------------------------------
|Код  |  Назва поля  |   Коментар щодо заповнення   |Необхідність|
|     |              |                              | заповнення |
|-----+--------------+------------------------------+------------|
|480  |    Посада    |указується повне найменування |Обов'язково |
|     |              |посади працівника відповідно  |            |
|     |              |до штатного розпису суб'єкта  |            |
|     |              |первинного фінансового        |            |
|     |              |моніторингу                   |            |
|-----+--------------+------------------------------+------------|
|490  |   Прізвище   |указується прізвище           |Обов'язково |
|     |              |відповідального працівника    |            |
|-----+--------------+------------------------------+------------|
|500  |     Ім'я     |указується ім'я               |Обов'язково |
|     |              |відповідального працівника    |            |
|-----+--------------+------------------------------+------------|
|510  | По батькові  |указується по батькові        |Обов'язково |
|     |              |відповідального працівника    |            |
|-----+--------------+------------------------------+------------|
|520  | Номер наказу |указується номер наказу про   |Обов'язково |
|     |     про      |призначення на посаду         |            |
|     | призначення  |відповідального працівника    |            |
|-----+--------------+------------------------------+------------|
|530  | Дата наказу  |указується дата наказу про    |Обов'язково |
|     |     про      |призначення на посаду         |            |
|     | призначення  |відповідального працівника    |            |
|-----+--------------+------------------------------+------------|
|540  |Номер телефону|указується номер телефону (з  |Обов'язково |
|     |              |кодом населеного пункту)      |            |
|     |              |відповідального працівника    |            |
|-----+--------------+------------------------------+------------|
|550  |Адреса e-mail |указується адреса e-mail      |Обов'язково |
|     |              |відповідального працівника    |   у разі   |
|     |              |                              | наявності  |
------------------------------------------------------------------
2. Відомості про особу, що тимчасово виконує обов'язки відповідального працівника у разі його відсутності
------------------------------------------------------------------
|Код  |  Назва поля  |   Коментар щодо заповнення   |Необхідність|
|     |              |                              | заповнення |
|-----+--------------+------------------------------+------------|
|560  |    Посада    |указується повне найменування |Обов'язково |
|     |              |посади тимчасово виконуючого  |            |
|     |              |обов'язки відповідального     |            |
|     |              |працівника                    |            |
|-----+--------------+------------------------------+------------|
|570  |   Прізвище   |указується прізвище тимчасово |Обов'язково |
|     |              |виконуючого обов'язки         |            |
|     |              |відповідального працівника    |            |
|-----+--------------+------------------------------+------------|
|580  |     Ім'я     |указується ім'я тимчасово     |Обов'язково |
|     |              |виконуючого обов'язки         |            |
|     |              |відповідального працівника    |            |
|-----+--------------+------------------------------+------------|
|590  | По батькові  |указується по батькові        |Обов'язково |
|     |              |тимчасово виконуючого         |            |
|     |              |обов'язки відповідального     |            |
|     |              |працівника                    |            |
|-----+--------------+------------------------------+------------|
|600  | Номер наказу |указується номер наказу про   |Обов'язково |
|     |     про      |призначення на посаду         |            |
|     | призначення  |тимчасово виконуючого         |            |
|     |              |обов'язки відповідального     |            |
|     |              |працівника                    |            |
|-----+--------------+------------------------------+------------|
|610  | Дата наказу  |указується дата наказу про    |Обов'язково |
|     |     про      |призначення на посаду         |            |
|     | призначення  |тимчасово виконуючого         |            |
|     |              |обов'язки відповідального     |            |
|     |              |працівника                    |            |
|-----+--------------+------------------------------+------------|
|620  |Номер телефону|указується номер телефону (з  |Обов'язково |
|     |              |кодом населеного пункту)      |            |
|     |              |тимчасово виконуючого         |            |
|     |              |обов'язки відповідального     |            |
|     |              |працівника                    |            |
|-----+--------------+------------------------------+------------|
|630  |Адреса e-mail |указується адреса e-mail      |Обов'язково |
|     |              |тимчасово виконуючого         |   у разі   |
|     |              |обов'язки відповідального     | наявності  |
|     |              |працівника                    |            |
------------------------------------------------------------------
3. Відомості про звільнення відповідального працівника або особи, що тимчасово виконує обов'язки відповідального працівника у разі його відсутності
------------------------------------------------------------------
|Код  |  Назва поля  |   Коментар щодо заповнення   |Необхідність|
|     |              |                              | заповнення |
|-----+--------------+------------------------------+------------|
|640  |   Прізвище   |указується прізвище           |Обов'язково |
|     |              |відповідального працівника    |            |
|-----+--------------+------------------------------+------------|
|650  |     Ім'я     |указується ім'я               |Обов'язково |
|     |              |відповідального працівника    |            |
|-----+--------------+------------------------------+------------|
|660  | По батькові  |указується по батькові        |Обов'язково |
|     |              |відповідального працівника    |            |
|-----+--------------+------------------------------+------------|
|670  | Номер наказу |указується номер наказу про   |Обов'язково |
|     |про звільнення|звільнення з посади           |            |
|     |              |відповідального працівника    |            |
|-----+--------------+------------------------------+------------|
|680  | Дата наказу  |указується дата наказу про    |Обов'язково |
|     |про звільнення|звільнення з посади           |            |
|     |              |відповідального працівника    |            |
------------------------------------------------------------------
У колі в правому нижньому куті Картки реєстрації суб'єкта первинного фінансового моніторингу (відокремленого підрозділу) та відповідальних осіб проставляється зразок печатки суб'єкта первинного фінансового моніторингу чи відокремленого підрозділу, який реєструється.
Картка підписується керівником суб'єкта первинного фінансового моніторингу із зазначенням таких відомостей:
- повне найменування посади;
- прізвище, ім'я та по батькові керівника, а також його особистий підпис.
Підпис засвідчується відбитком печатки суб'єкта первинного фінансового моніторингу.

3. Форма N 2-ФМ: Реєстр фінансових операцій, що підлягають фінансовому моніторингу

Реєстр фінансових операцій, що підлягають фінансовому моніторингу (форма N 2-ФМ), формується із послідовних записів про фінансову операцію, при цьому кожний запис складається із заповнених бланків форм за відповідними розділами. Усі записи в Реєстрі нумеруються послідовно та мають наскрізну нумерацію. Бланки форм, передбачені розділом II реєстру, заповнюються для кожного учасника фінансової операції окремо.
У цій Інструкції наведені нижче терміни вживаються в такому значенні:
Клієнт - будь-яка особа, що звертається за одержанням послуг або яка укладає договір з суб'єктом первинного фінансового моніторингу.
Контрагент - особа, яка є другою стороною фінансової операції (контрагентом може виступати суб'єкт первинного фінансового моніторингу), при якій між клієнтом та контрагентом відбувається передача активів.
Фактичний вигодоодержувач (бенефіціар) - інша сторона фінансової операції, що є відмінною від клієнта та контрагента, та яка не діє від імені чи за дорученням клієнта або контрагента, та від імені або за дорученням якої не діють клієнт або контрагент, але яка фактично одержує вигоду від проведення цієї фінансової операції, чи на користь якої передається (або передбачено передачу) актив або здійснюється (передбачено здійснення) платіж в результаті проведення цієї фінансової операції.
Форма N 2-ФМ повинна включати відомості обов'язково щонайменше про двох учасників: клієнта та контрагента. У залежності від характеру фінансової операції форма N 2-ФМ може містити декілька відомостей про клієнтів, контрагентів та інших учасників фінансової операції згідно з довідником кодів типів осіб, що мають відношення до фінансової операції (додаток 8).
Виправлення даних, внесених до реєстру фінансових операцій, що підлягають фінансовому моніторингу, не допускається. У разі допущення помилки (помилок) у реєстрі фінансових операцій, що підлягають фінансовому моніторингу, у реєстрі необхідно анулювати помилковий запис щодо відповідної фінансової операції, а виправлений запис про фінансову операцію внести під новим номером. Анулювання запису фіксується шляхом внесення тексту "АНУЛЬОВАНО" у поле "Додаткова інформація" розділу IV реєстру. У цьому самому полі зазначаються номер та дата нового запису про цю фінансову операцію. У новому записі в реєстрі поле 470 "Порядковий номер реєстрації фінансової операції у реєстрі" повинно містити порядковий номер за загальною наскрізною нумерацією записів у реєстрі.
При виявленні помилок або неточностей у записах, інформацію щодо яких було взято на облік Держфінмоніторингом, у реєстрі також необхідно анулювати помилковий запис щодо відповідної фінансової операції, а виправлений запис про фінансову операцію внести під новим номером та надіслати до Держфінмоніторингу. При цьому в полях 690 та 700 зазначається відповідно порядковий номер фінансової операції, що корегується, у реєстрі і дата та час реєстрації фінансової операції, що корегується.

Розділ I. Відомості про суб'єкта первинного фінансового моніторингу чи відокремлений підрозділ

------------------------------------------------------------------
| Код |  Назва поля   |  Коментар щодо заповнення   |Необхідність|
|     |               |                             | заповнення |
------------------------------------------------------------------
|   Відомості про суб'єкта первинного фінансового моніторингу    |
|(відокремлений підрозділ), в якому було здійснено (здійснюється,|
|          відмовлено у здійсненні) фінансову операцію           |
|----------------------------------------------------------------|
|010  |Тип суб'єкта   |указується код типу суб'єкта |Обов'язково |
|     |(код)          |первинного фінансового       |            |
|     |               |моніторингу або              |            |
|     |               |відокремленого підрозділу    |            |
|     |               |відповідно до довідника кодів|            |
|     |               |типів суб'єктів первинного   |            |
|     |               |фінансового моніторингу      |            |
|     |               |(додаток 7)                  |            |
|-----+---------------+-----------------------------+------------|
|020  |Вид суб'єкта   |указується код виду суб'єкта |Обов'язково |
|     |(код)          |первинного фінансового       |            |
|     |               |моніторингу або              |            |
|     |               |відокремленого підрозділу, у |            |
|     |               |ролі якого він виступає у    |            |
|     |               |проведенні фінансової        |            |
|     |               |операції, згідно з довідником|            |
|     |               |кодів видів суб'єктів        |            |
|     |               |первинного фінансового       |            |
|     |               |моніторингу (додаток 5)      |            |
|-----+---------------+-----------------------------+------------|
|230  |Ідентифікацій- |указується ідентифікаційний  |Обов'язково |
|     |ний код за     |код (номер) суб'єкта         |            |
|     |ЄДРПОУ         |первинного фінансового       |            |
|     |(для фізичної  |моніторингу або              |            |
|     |особи -        |відокремленого підрозділу, в |            |
|     |ідентифікацій- |якому було проведено         |            |
|     |ний номер за   |фінансову операцію:          |            |
|     |ДРФО)          |- для фізичних осіб -        |            |
|     |               |відповідно до довідки про    |            |
|     |               |присвоєння ідентифікаційного |            |
|     |               |номера згідно з Державним    |            |
|     |               |реєстром фізичних осіб -     |            |
|     |               |платників податків та інших  |            |
|     |               |обов'язкових платежів;       |            |
|     |               |- для юридичних осіб - за    |            |
|     |               |Єдиним державним реєстром    |            |
|     |               |підприємств та організацій   |            |
|     |               |України відповідно до        |            |
|     |               |свідоцтва про державну       |            |
|     |               |реєстрацію;                  |            |
|     |               |- при відсутності            |            |
|     |               |у відокремленого структурного|            |
|     |               |підрозділу суб'єкта          |            |
|     |               |первинного фінансового       |            |
|     |               |моніторингу особистого       |            |
|     |               |ідентифікаційного коду       |            |
|     |               |проставляється 10 нулів      |            |
|-----+---------------+-----------------------------+------------|
|040  |Скорочена назва|указується скорочене         |Обов'язково |
|     |суб'єкта       |найменування суб'єкта        |            |
|     |первинного     |первинного фінансового       |            |
|     |фінансового    |моніторингу або              |            |
|     |моніторингу чи |відокремленого підрозділу    |            |
|     |відокремленого |відповідно до установчих     |            |
|     |підрозділу     |документів, в якому було     |            |
|     |               |проведено фінансову операцію,|            |
|     |               |за його відсутності - повне  |            |
|     |               |найменування                 |            |
|-----+---------------+-----------------------------+------------|
|050  |Ідентифікатор  |указується ідентифікатор     |Обов'язково |
|     |суб'єкта       |суб'єкта первинного          |   у разі   |
|     |первинного     |фінансового моніторингу або  | наявності  |
|     |фінансового    |відокремленого підрозділу, в |            |
|     |моніторингу чи |якому було проведено         |            |
|     |відокремленого |фінансову операцію, в        |            |
|     |підрозділу в   |інформаційно-аналітичній     |            |
|     |ІАС ДКФМУ      |системі ДКФМУ                |            |
|-----+---------------+-----------------------------+------------|
| Відомості про місцезнаходження суб'єкта первинного фінансового |
|      моніторінгу (відокремленого), в якому було здійснено      |
|   (здійснюється, відмовлено у здійсненні) фінансову операцію   |
|-----+---------------+-----------------------------+------------|
|060  |Країна (код та |указуються цифровий код      |Обов'язково |
|     |назва)         |країни, на території якої    |            |
|     |               |перебуває суб'єкт первинного |            |
|     |               |фінансового моніторингу або  |            |
|     |               |відокремлений підрозділ, в   |            |
|     |               |якому було проведено         |            |
|     |               |фінансову операцію, та назва |            |
|     |               |цієї країни відповідно до    |            |
|     |               |Класифікації держав світу,   |            |
|     |               |затвердженої наказом         |            |
|     |               |Держкомстату України від     |            |
|     |               |08.07.2002 N 260             |            |
|     |               | ( v0260202-02 ) (v0260202-02)
	              |            |
|     |               |(наприклад: держава Україна  |            |
|     |               |кодується: 804 Україна)      |            |
|-----+---------------+-----------------------------+------------|
|070  |Область (код та|указуються код та назва      |Обов'язково,|
|     |назва)         |області згідно з довідником  |  якщо код  |
|     |               |кодів областей України       |  країни -  |
|     |               |(додаток 11) (наприклад: 68  |  Україна   |
|     |               |Хмельницька)                 |            |
|-----+---------------+-----------------------------+------------|
|080  |Поштовий індекс|указується індекс відділення |Обов'язково |
|     |               |зв'язку                      |            |
|-----+---------------+-----------------------------+------------|
|090  |Населений пункт|указується найменування      |Обов'язково |
|     |               |населеного пункту: вид       |            |
|     |               |населеного пункту вказується |            |
|     |               |скорочено - міста /м./, села |            |
|     |               |/с./, селища /сел./, селища  |            |
|     |               |міського типу /смт/ та таке  |            |
|     |               |інше; назва населеного пункту|            |
|     |               |вказується повністю          |            |
|     |               |(наприклад: м. Київ, смт     |            |
|     |               |Микулинці, сел. Васильківка, |            |
|     |               |с. Мила та ін.)              |            |
|-----+---------------+-----------------------------+------------|
|100  |Вулиця         |указується назва вулиці      |Обов'язково |
|     |               |(наприклад: вулиця           |   у разі   |
|     |               |Паньківська, проспект        | наявності  |
|     |               |Перемоги, провулок           |            |
|     |               |Михайлівський та ін.)        |            |
|-----+---------------+-----------------------------+------------|
|110  |Будинок        |указується номер будинку (із |Обов'язково |
|     |               |зазначенням літери у разі    |   у разі   |
|     |               |наявності) (наприклад:       | наявності  |
|     |               |будинок N 18 заповнюється як |            |
|     |               |"- - - - -18"; будинок N 18-А|            |
|     |               |заповнюється як "- - - -18А";|            |
|     |               |будинок N 18/12 заповнюється |            |
|     |               |як "- - 18/12")              |            |
|-----+---------------+-----------------------------+------------|
|120  |Корпус         |указується номер корпусу     |Обов'язково |
|     |(споруда)      |(або споруди) будинку        |   у разі   |
|     |               |(наприклад: корпус N 8       | наявності  |
|     |               |заповнюється як              |            |
|     |               |"- - - - - - 8")             |            |
|-----+---------------+-----------------------------+------------|
|130  |Офіс (квартира)|указується номер офісу або   |Обов'язково |
|     |               |квартири, де зареєстровано   |   у разі   |
|     |               |суб'єкт первинного           | наявності  |
|     |               |фінансового моніторингу чи   |            |
|     |               |відокремлений підрозділ      |            |
|     |               |(наприклад: офіс N 6         |            |
|     |               |заповнюється як "- - - 6";   |            |
|     |               |офіс N 6-А заповнюється як   |            |
|     |               |"- - 6А"; квартира N 127     |            |
|     |               |заповнюється як "- 127")     |            |
|-----+---------------+-----------------------------+------------|
|140  |Номер телефону |указується номер телефону    |Обов'язково |
|     |(з кодом       |суб'єкта первинного          |            |
|     |населеного     |фінансового моніторингу з    |            |
|     |пункту)        |обов'язковим зазначенням     |            |
|     |               |міжміського коду (наприклад: |            |
|     |               |телефон у м. Львові 86 2334 у|            |
|     |               |полі матиме такий вигляд:    |            |
|     |               |0322 862334)                 |            |
|-----+---------------+-----------------------------+------------|
|150  |Адреса e-mail  |указується електронна адреса |Обов'язково |
|     |               |суб'єкта первинного          |   у разі   |
|     |               |фінансового моніторингу      | наявності  |
|----------------------------------------------------------------|
|  Відомості про відповідального працівника суб'єкта первинного  |
|  фінансового моніторингу (відокремленого підрозділу), в якому  |
|було здійснено (здійснюється, відмовлено у здійсненні) фінансову|
|                            операцію                            |
|----------------------------------------------------------------|
|160  |Посада         |указується повне найменування|Обов'язково |
|     |відповідального|посади працівника,           |            |
|     |працівника     |відповідального за проведення|            |
|     |               |фінансового моніторингу,     |            |
|     |               |відповідно до установчих     |            |
|     |               |документів суб'єкта          |            |
|     |               |первинного фінансового       |            |
|     |               |моніторингу або              |            |
|     |               |відокремленого підрозділу, в |            |
|     |               |якому було проведено         |            |
|     |               |фінансову операцію, або його |            |
|     |               |штатного розпису             |            |
|-----+---------------+-----------------------------+------------|
|170  |Прізвище       |указується прізвище          |Обов'язково |
|     |               |відповідального працівника   |            |
|-----+---------------+-----------------------------+------------|
|180  |Ім'я           |указується ім'я              |Обов'язково |
|     |               |відповідального працівника   |            |
|-----+---------------+-----------------------------+------------|
|190  |По батькові    |указується по батькові       |Обов'язково |
|     |               |відповідального працівника   |            |
|-----+---------------+-----------------------------+------------|
|200  |Номер телефону |указується номер телефону    |Обов'язково |
|     |(з кодом       |відповідального працівника з |            |
|     |населеного     |обов'язковим зазначенням     |            |
|     |пункту)        |міжміського коду (наприклад: |            |
|     |               |телефон у м. Львові 86 2334 у|            |
|     |               |полі матиме такий вигляд:    |            |
|     |               |0322 862334)                 |            |
|-----+---------------+-----------------------------+------------|
|210  |Адреса e-mail  |указується електронна адреса |Обов'язково |
|     |               |суб'єкта первинного          |   у разі   |
|     |               |фінансового моніторингу      | наявності  |
|----------------------------------------------------------------|
|   Відомості про суб'єкта первинного фінансового моніторингу    |
|(відокремлений підрозділ), в якому було зареєстровано фінансову |
|                            операцію                            |
|----------------------------------------------------------------|
|220  |Тип суб'єкта   |указується код типу суб'єкта |Обов'язково |
|     |(код)          |первинного фінансового       |            |
|     |               |моніторингу або              |            |
|     |               |відокремленого підрозділу    |            |
|     |               |відповідно до довідника кодів|            |
|     |               |типів суб'єктів первинного   |            |
|     |               |фінансового моніторингу      |            |
|     |               |(додаток 7)                  |            |
|-----+---------------+-----------------------------+------------|
|230  |Вид суб'єкта   |указується код виду суб'єкта |Обов'язково |
|     |(код)          |первинного фінансового       |            |
|     |               |моніторингу або              |            |
|     |               |відокремленого підрозділу    |            |
|     |               |відповідно до основного виду |            |
|     |               |діяльності згідно з          |            |
|     |               |довідником кодів видів       |            |
|     |               |суб'єктів первинного         |            |
|     |               |фінансового моніторингу      |            |
|     |               |(додаток 5)                  |            |
|-----+---------------+-----------------------------+------------|
|240  |Ідентифікацій- |указується ідентифікаційний  |Обов'язково |
|     |ний код за     |код (номер) суб'єкта         |            |
|     |ЄДРПОУ         |первинного фінансового       |            |
|     |(для фізичної  |моніторингу чи відокремленого|            |
|     |особи -        |підрозділу, в якому було     |            |
|     |ідентифікацій- |зареєстровано фінансову      |            |
|     |ний номер за   |операцію:                    |            |
|     |ДРФО)          |- для фізичних осіб          |            |
|     |               |- відповідно до довідки про  |            |
|     |               |присвоєння ідентифікаційного |            |
|     |               |коду (номера) згідно з       |            |
|     |               |Державним реєстром фізичних  |            |
|     |               |осіб - платників податків та |            |
|     |               |інших обов'язкових платежів; |            |
|     |               |- для юридичних осіб -       |            |
|     |               |ідентифікаційний код (номер) |            |
|     |               |за Єдиним державним реєстром |            |
|     |               |підприємств та організацій   |            |
|     |               |України відповідно до        |            |
|     |               |свідоцтва про державну       |            |
|     |               |реєстрацію;                  |            |
|     |               |- при відсутності            |            |
|     |               |у відокремленого структурного|            |
|     |               |підрозділу суб'єкта          |            |
|     |               |первинного фінансового       |            |
|     |               |моніторингу особистого       |            |
|     |               |ідентифікаційного коду       |            |
|     |               |проставляється 10 нулів      |            |
|-----+---------------+-----------------------------+------------|
|250  |Скорочена назва|указується скорочене         |Обов'язково |
|     |суб'єкта       |найменування суб'єкта        |            |
|     |первинного     |первинного фінансового       |            |
|     |фінансового    |моніторингу чи відокремленого|            |
|     |моніторингу чи |підрозділу, в якому було     |            |
|     |відокремленого |зареєстровано фінансову      |            |
|     |підрозділу     |операцію відповідно до       |            |
|     |               |установчих документів, за    |            |
|     |               |його відсутності - повне     |            |
|     |               |найменування (повинна        |            |
|     |               |відповідати формі N 1-ФМ)    |            |
|-----+---------------+-----------------------------+------------|
|260  |Ідентифікатор  |указується ідентифікатор     |Обов'язково |
|     |суб'єкта       |суб'єкта первинного          |   у разі   |
|     |первинного     |фінансового моніторингу чи   | наявності  |
|     |фінансового    |відокремленого підрозділу, в |            |
|     |моніторингу чи |якому було проведено         |            |
|     |відокремленого |фінансову операцію, в        |            |
|     |підрозділу в   |інформаційно-аналітичній     |            |
|     |ІАС ДКФМУ      |системі ДКФМУ                |            |
|----------------------------------------------------------------|
| Відомості про місцезнаходження суб'єкта первинного фінансового |
|     моніторингу (відокремленого підрозділу), в якому було      |
|                зареєстровано фінансову операцію                |
|----------------------------------------------------------------|
|270  |Країна (код та |указуються цифровий код      |Обов'язково |
|     |назва)         |країни, на території якої    |            |
|     |               |перебуває суб'єкт первинного |            |
|     |               |фінансового моніторингу чи   |            |
|     |               |відокремлений підрозділ, в   |            |
|     |               |якому було зареєстровано     |            |
|     |               |фінансову операцію, та назва |            |
|     |               |цієї країни відповідно до    |            |
|     |               |Класифікації держав світу,   |            |
|     |               |затвердженої наказом         |            |
|     |               |Держкомстату України від     |            |
|     |               |08.07.2002 N 260             |            |
|     |               | ( v0260202-02 ) (v0260202-02)
	              |            |
|     |               |(наприклад: держава Україна  |            |
|     |               |кодується: 804 Україна)      |            |
|-----+---------------+-----------------------------+------------|
|280  |Область (код та|указуються код та назва      |Обов'язково,|
|     |назва)         |області згідно з довідником  |  якщо код  |
|     |               |кодів областей України       |  країни -  |
|     |               |(додаток 11) (наприклад: 68  |  Україна   |
|     |               |Хмельницька)                 |            |
|-----+---------------+-----------------------------+------------|
|290  |Поштовий індекс|указується індекс відділення |Обов'язково |
|     |               |зв'язку                      |            |
|-----+---------------+-----------------------------+------------|
|300  |Населений пункт|указується найменування      |Обов'язково |
|     |               |населеного пункту: вид       |            |
|     |               |населеного пункту вказується |            |
|     |               |скорочено - міста /м./, села |            |
|     |               |/с./, селища /сел./, селища  |            |
|     |               |міського типу /смт/ та таке  |            |
|     |               |інше; назва населеного пункту|            |
|     |               |вказується повністю          |            |
|     |               |(наприклад: м. Київ, смт     |            |
|     |               |Микулинці, сел. Васильківка, |            |
|     |               |с. Мила та ін.)              |            |
|-----+---------------+-----------------------------+------------|
|310  |Вулиця         |указується назва вулиці      |Обов'язково |
|     |               |(наприклад: вулиця           |   у разі   |
|     |               |Паньківська, проспект        | наявності  |
|     |               |Перемоги, провулок           |            |
|     |               |Михайлівський та ін.)        |            |
|-----+---------------+-----------------------------+------------|
|320  |Будинок        |указується номер будинку (із |Обов'язково |
|     |               |зазначенням літери у разі    |   у разі   |
|     |               |наявності) (наприклад:       | наявності  |
|     |               |будинок N 18 заповнюється як |            |
|     |               |"- - - - -18"; будинок N 18-А|            |
|     |               |заповнюється як "- - - -18А";|            |
|     |               |будинок N 18/12 заповнюється |            |
|     |               |як "- - 18/12")              |            |
|-----+---------------+-----------------------------+------------|
|330  |Корпус         |указується номер корпусу (або|Обов'язково |
|     |(споруда)      |споруди) будинку (наприклад: |   у разі   |
|     |               |корпус N 8 заповнюється як   | наявності  |
|     |               |"- - - - - - 8")             |            |
|-----+---------------+-----------------------------+------------|
|340  |Офіс (квартира)|указується номер офісу або   |Обов'язково |
|     |               |квартири, де зареєстровано   |   у разі   |
|     |               |суб'єкт первинного           | наявності  |
|     |               |фінансового моніторингу чи   |            |
|     |               |відокремленого підрозділу    |            |
|     |               |(наприклад: офіс N 6         |            |
|     |               |заповнюється як "- - - 6";   |            |
|     |               |офіс N 6-А заповнюється як   |            |
|     |               |"- - 6А"; квартира N 127     |            |
|     |               |заповнюється як "- 127")     |            |
|-----+---------------+-----------------------------+------------|
|350  |Номер телефону |указується номер телефону    |Обов'язково |
|     |(з кодом       |суб'єкта первинного          |            |
|     |населеного     |фінансового моніторингу з    |            |
|     |пункту)        |обов'язковим зазначенням     |            |
|     |               |міжміського коду (наприклад: |            |
|     |               |телефон у м. Львові 86 2334 у|            |
|     |               |полі матиме такий вигляд:    |            |
|     |               |0322 862334)                 |            |
|-----+---------------+-----------------------------+------------|
|360  |Адреса e-mail  |указується електронна адреса |Обов'язково |
|     |               |суб'єкта первинного          |   у разі   |
|     |               |фінансового моніторингу      | наявності  |
|----------------------------------------------------------------|
|   Відомості про відповідального працівника суб'єкта первинного |
|  фінансового моніторингу (відокремленого підрозділу), в якому  |
|             було зареєстровано фінансову операцію              |
|----------------------------------------------------------------|
|370  |Посада         |указується повне найменування|Обов'язково |
|     |відповідального|посади працівника,           |            |
|     |працівника     |відповідального за проведення|            |
|     |               |фінансового моніторингу,     |            |
|     |               |відповідно до установчих     |            |
|     |               |документів суб'єкта          |            |
|     |               |первинного фінансового       |            |
|     |               |моніторингу чи відокремленого|            |
|     |               |підрозділу, в якому було     |            |
|     |               |зареєстровано фінансову      |            |
|     |               |операцію або його штатного   |            |
|     |               |розпису                      |            |
|-----+---------------+-----------------------------+------------|
|380  |Прізвище       |указується прізвище          |Обов'язково |
|     |               |відповідального працівника   |            |
|-----+---------------+-----------------------------+------------|
|390  |Ім'я           |указується ім'я              |Обов'язково |
|     |               |відповідального працівника   |            |
|-----+---------------+-----------------------------+------------|
|400  |По батькові    |указується по батькові       |Обов'язково |
|     |               |відповідального працівника   |            |
|-----+---------------+-----------------------------+------------|
|410  |Номер телефону |указується номер телефону    |Обов'язково |
|     |(з кодом       |відповідального працівника з |            |
|     |населеного     |обов'язковим зазначенням     |            |
|     |пункту)        |міжміського коду (наприклад: |            |
|     |               |телефон у м. Львові 86 2334 у|            |
|     |               |полі матиме такий вигляд:    |            |
|     |               |0322 862334)                 |            |
|-----+---------------+-----------------------------+------------|
|420  |Адреса e-mail  |указується електронна адреса |Обов'язково |
|     |               |суб'єкта первинного          |   у разі   |
|     |               |фінансового моніторингу      | наявності  |
------------------------------------------------------------------

Розділ II. Відомості про фінансову операцію

------------------------------------------------------------------
| Код |  Назва поля   |  Коментар щодо заповнення   |Необхідність|
|     |               |                             | заповнення |
|-----+---------------+-----------------------------+------------|
|430  |     Номер     |указується номер повідомлення|Обов'язково |
|     | повідомлення  |про фінансові операції, яким |            |
|     |               |була надіслана фінансова     |            |
|     |               |операція (наприклад, перше   |            |
|     |               |повідомлення за 15 червня    |            |
|     |               |2005 року матиме у полі такий|            |
|     |               |вигляд: 200506150001)        |            |
|-----+---------------+-----------------------------+------------|
|440  |Дата здійснення|указується дата здійснення   |Обов'язково |
|     | повідомлення  |повідомлення про фінансові   |            |
|     |               |операції, яким була надіслана|            |
|     |               |фінансова операція           |            |
|     |               |(наприклад, повідомлення,    |            |
|     |               |здійснене 6 лютого 2004 року,|            |
|     |               |матиме у полі такий вигляд:  |            |
|     |               |06022004)                    |            |
|-----+---------------+-----------------------------+------------|
|450  |Час здійснення |указується час здійснення    |Обов'язково |
|     | повідомлення  |повідомлення про фінансові   |            |
|     |               |операції, яким була надіслана|            |
|     |               |фінансова операція           |            |
|     |               |(наприклад, повідомлення,    |            |
|     |               |здійснене о 17:10, матиме у  |            |
|     |               |полі такий вигляд: 1710)     |            |
|-----+---------------+-----------------------------+------------|
|460  |Черговий номер |указується порядковий номер  |Обов'язково |
|     |  фінансової   |фінансової операції у        |            |
|     |  операції у   |повідомленні                 |            |
|     | повідомленні  |                             |            |
|-----+---------------+-----------------------------+------------|
|470  |  Порядковий   |указується порядковий номер  |Обов'язково |
|     |     номер     |запису про фінансову операцію|            |
|     |  реєстрації   |в реєстрі суб'єкта первинного|            |
|     |  фінансової   |фінансового моніторингу      |            |
|     |  операції в   |(відокремленого підрозділу)  |            |
|     |    реєстрі    |(наприклад, якщо фінансова   |            |
|     |               |операція зазначена в реєстрі |            |
|     |               |за номером 1299, поле матиме |            |
|     |               |такий вигляд: - - - - - - -  |            |
|     |               |-1299)                       |            |
|-----+---------------+-----------------------------+------------|
|480  |Дата реєстрації|указується дата запису про   |Обов'язково |
|     |  фінансової   |фінансову операцію в реєстрі |            |
|     |  операції у   |(наприклад, якщо запис       |            |
|     |    реєстрі    |зазначених відомостей до     |            |
|     |               |реєстру здійснено 6 серпня   |            |
|     |               |2005 року, матиме у полі     |            |
|     |               |такий вигляд: 06082005)      |            |
|-----+---------------+-----------------------------+------------|
|490  |    Ознака     |указується наявність ознаки  |Обов'язково |
|     |  можливості   |(1 - немає; 2 - є), що       |            |
|     |  відношення   |фінансова операція пов'язана |            |
|     |  фінансової   |з фінансуванням тероризму    |            |
|     |  операції до  |                             |            |
|     | фінансування  |                             |            |
|     |   тероризму   |                             |            |
|-----+---------------+-----------------------------+------------|
|500  |   Кількість   |указується кількість         |Обов'язково |
|     |   учасників   |учасників фінансової         |            |
|     |  фінансової   |операції, яка дорівнює       |            |
|     |   операції    |кількості заповнених         |            |
|     |               |відомостей про учасників     |            |
|     |               |фінансової операції          |            |
|     |               |(максимальне значення -      |            |
|     |               |99999)                       |            |
|-----+---------------+-----------------------------+------------|
|510  |      Вид      |указується код виду          |Обов'язково |
|     | повідомлення  |повідомлення згідно з        |            |
|     | про фінансову |довідником кодів видів       |            |
|     |операцію (код) |повідомлень (додаток 6)      |            |
|-----+---------------+-----------------------------+------------|
|520  |Дата здійснення|указуються день, місяць, рік |Обов'язково |
|     |  фінансової   |здійснення фінансової        |            |
|     | операції (або |операції (відмови в її       |            |
|     | відмови в її  |проведенні); якщо здійснення |            |
|     |  проведенні)  |фінансової операції ще не    |            |
|     |               |завершене, вказується дата   |            |
|     |               |початку її здійснення        |            |
|-----+---------------+-----------------------------+------------|
|530  |Час здійснення |указується час здійснення    |Обов'язково |
|     |  фінансової   |фінансової операції (відмови |            |
|     | операції (або |в її проведенні); якщо       |            |
|     | відмови в її  |здійснення операції ще не    |            |
|     |  проведенні)  |завершене, вказується час    |            |
|     |               |початку її здійснення        |            |
|-----+---------------+-----------------------------+------------|
|540  |Код валюти/    |указується код валюти або    |Обов'язково |
|     |банківського   |банківського металу, з       |            |
|     |металу         |використанням яких була      |            |
|     |               |проведена фінансова операція,|            |
|     |               |відповідно до Класифікатора  |            |
|     |               |іноземних валют та           |            |
|     |               |банківських металів,         |            |
|     |               |затвердженого постановою     |            |
|     |               |Національного банку України  |            |
|     |               |від 04.02.98 за N 34         |            |
|     |               | ( v0521500-98 ) (v0521500-98)
	 Якщо операція|            |
|     |               |проведена в гривнях, то      |            |
|     |               |вказується код 980           |            |
|-----+---------------+-----------------------------+------------|
|550  |Сума фінансової|указується цифрами сума      |Обов'язково |
|     |  операції у   |операції в іноземній валюті  |            |
|     |    валюті     |або вага банківського металу |            |
|     |  проведення   |в грамах. Якщо операція      |            |
|     |     (вага     |проводилась у гривнях -      |            |
|     | банківського  |вказується сума в гривнях    |            |
|     |   металу в    |                             |            |
|     |    грамах)    |                             |            |
|-----+---------------+-----------------------------+------------|
|560  |Сума фінансової|указується цифрами сума      |Обов'язково |
|     |  операції у   |операції в гривнях           |            |
|     |  гривневому   |                             |            |
|     |  еквіваленті  |                             |            |
|-----+---------------+-----------------------------+------------|
|570  |   Підстава    |указуються зміст операції,   |Обов'язково |
|     |  здійснення   |призначення платежу, а також |            |
|     |  фінансової   |перелік усіх документів, які |            |
|     |   операції    |є підставою для здійснення   |            |
|     |               |фінансової операції          |            |
|     |               |(контракт, договір, платіжне |            |
|     |               |доручення, чек та ін.)       |            |
|-----+---------------+-----------------------------+------------|
|580  |  Коментар до  |указуються коментарі щодо    |Обов'язково |
|     |    підстав    |підстав здійснення фінансової|   у разі   |
|     |  здійснення   |операції                     | наявності  |
|     |  фінансової   |                             |            |
|     |   операції    |                             |            |
|-----+---------------+-----------------------------+------------|
|590  |    Ознака     |указується код ознаки        |Обов'язково |
|     |  здійснення   |здійснення або відмови у     |            |
|     |  фінансової   |здійсненні фінансової        |            |
|     |операції (код) |операції. Заповнюється згідно|            |
|     |               |з довідником кодів ознак     |            |
|     |               |здійснення фінансових        |            |
|     |               |операцій (додаток 10)        |            |
|-----+---------------+-----------------------------+------------|
|600  |   Код виду    |указується код виду          |Обов'язково |
|     |  фінансової   |фінансової операції,         |            |
|     |   операції    |відповідно до Порядку        |            |
|     |               |формування коду виду         |            |
|     |               |фінансової операції, згідно з|            |
|     |               |довідником (додаток 1)       |            |
|-----+---------------+-----------------------------+------------|
|610  |    Ознаки     |указується (ються) код (коди)|Обов'язково |
|     |  фінансової   |ознак фінансової операції, що|хоча б одне |
|     | операції, що  |підлягає обов'язковому       |з полів 611 |
|     |   підлягає    |фінансовому моніторингу.     | - 614 має  |
|     | обов'язковому |Поля заповнюються, якщо      |    бути    |
|     |  фінансовому  |фінансова операція є такою,  | заповнене  |
|     |  моніторингу  |що підлягає обов'язковому    |            |
|     |     (код)     |фінансовому моніторингу;     |            |
|-----+---------------|при цьому вказується код     |            |
| 611 |               |ознаки (коди ознак)          |            |
|-----|               |фінансової операції,         |            |
| 612 |               |що підлягає обов'язковому    |            |
|-----|               |фінансовому моніторингу,     |            |
| 613 |               |відповідно до довідника кодів|            |
|-----|               |ознак фінансових операцій,   |            |
| 614 |               |які підлягають обов'язковому |            |
|     |               |фінансовому моніторингу      |            |
|     |               |(додаток 2), при цьому       |            |
|     |               |кожному коду відповідає      |            |
|     |               |ознака, яку має фінансова    |            |
|     |               |операція; якщо фінансова     |            |
|     |               |операція має лише одну таку  |            |
|     |               |ознаку, заповнюється одне    |            |
|     |               |поле, дві ознаки - два поля  |            |
|     |               |та ін.                       |            |
|-----+---------------+-----------------------------+------------|
|620  |  Коментар до  |указуються коментарі, які    |Обов'язково,|
|     |ознаки (ознак) |уточнюють ознаки фінансової  |    якщо    |
|     |  фінансової   |операції                     | заповнені  |
|     | операції, що  |                             |поля 611-614|
|     |   підлягає    |                             |            |
|     | обов'язковому |                             |            |
|     |  фінансовому  |                             |            |
|     |  моніторингу  |                             |            |
|-----+---------------+-----------------------------+------------|
|630  |    Ознаки     |указуються коди ознак        |Обов'язково |
|     |  фінансової   |фінансової операції, що      |хоча б одне |
|     |   операції,   |підлягає внутрішньому        |з полів 631-|
|     | виявленої за  |фінансовому моніторингу.     |634 має бути|
|     | результатами  |Поля заповнюються, якщо      | заповнене  |
|     | внутрішнього  |фінансова операція виявлена  |            |
|     |  фінансового  |за результатами внутрішнього |            |
|     |  моніторингу  |фінансового моніторингу;     |            |
|     |     (код)     |вказується (ються) код (коди)|            |
|-----+---------------|ознаки фінансової операції,  |            |
| 631 |               |що виявлена за результатами  |            |
|-----|               |внутрішнього фінансового     |            |
| 632 |               |моніторингу, відповідно до   |            |
|-----|               |довідника кодів ознак        |            |
| 633 |               |фінансових операцій, які     |            |
|-----|               |підлягають внутрішньому      |            |
| 634 |               |фінансовому моніторингу      |            |
|     |               |(додаток 3), при цьому       |            |
|     |               |кожному коду відповідає      |            |
|     |               |ознака, яку має фінансова    |            |
|     |               |операція; якщо фінансова     |            |
|     |               |операція має лише одну таку  |            |
|     |               |ознаку, заповнюється одне    |            |
|     |               |поле, дві ознаки - два поля  |            |
|     |               |та ін.                       |            |
|-----+---------------+-----------------------------+------------|
|640  |  Коментар до  |указуються коментарі, які    |Обов'язково,|
|     |ознаки (ознак) |уточнюють ознаки фінансової  |    якщо    |
|     |  фінансової   |операції                     | заповнені  |
|     | операції, що  |                             |поля 631-634|
|     |   підлягає    |                             |            |
|     | внутрішньому  |                             |            |
|     |  фінансовому  |                             |            |
|     |  моніторингу  |                             |            |
|-----+---------------+-----------------------------+------------|
|650  |  Порядковий   |указується номер в реєстрі   |Обов'язково |
|     |     номер     |фінансової операції,         |   у разі   |
|     |  реєстрації   |пов'язаної з даною           | наявності  |
|     |  пов'язаної   |                             |            |
|     |  фінансової   |                             |            |
|     |  операції в   |                             |            |
|     |    реєстрі    |                             |            |
|-----+---------------+-----------------------------+------------|
|660  |Дата реєстрації|указується дата внесення в   |Обов'язково |
|     |  пов'язаної   |реєстр фінансової операції,  |   у разі   |
|     |  фінансової   |пов'язаної з даною           | наявності  |
|     |  операції в   |                             |            |
|     |    реєстрі    |                             |            |
|-----+---------------+-----------------------------+------------|
|670  |  Коментар до  |указуються коментарі, що     |Обов'язково,|
|     |  пов'язаної   |уточнюють зміст пов'язаної   |    якщо    |
|     |  фінансової   |фінансової операції          | заповнене  |
|     |   операції    |                             |  поле 650  |
|-----+---------------+-----------------------------+------------|
|680  |     Номер     |указується унікальний номер  |Обов'язково |
|     |  фінансової   |фінансової операції, який    |   у разі   |
|     |  операції в   |використовується суб'єктом   | наявності  |
|     |    системі    |при проведенні внутрішнього  |            |
|     | автоматизації |обліку фінансової операції   |            |
|     |(за наявності) |                             |            |
|-----+---------------+-----------------------------+------------|
|690  |  Порядковий   |у разі надіслання додаткового|   У разі   |
|     |     номер     |повідомлення про фінансову   |  надання   |
|     |  фінансової   |операцію на заміну раніше    |додаткового |
|     | операції, що  |наданого та взятого на облік |повідомлення|
|     |корегується, у |у Держфінмоніторингу         |    про     |
|     |    реєстрі    |повідомлення (первинного)    | фінансову  |
|     |               |після виправлення в ньому    |  операцію  |
|     |               |відповідних помилок та       |            |
|     |               |неточностей чи наявності     |            |
|     |               |додаткової інформації,       |            |
|     |               |вказується номер первинного  |            |
|     |               |запису в реєстрі про         |            |
|     |               |фінансову операцію, що       |            |
|     |               |підлягає фінансовому         |            |
|     |               |моніторингу, щодо якої       |            |
|     |               |надається додаткова          |            |
|     |               |(коригована) інформація      |            |
|-----+---------------+-----------------------------+------------|
|700  |  Дата та час  |у разі надіслання додаткового|   У разі   |
|     |  реєстрації   |повідомлення про фінансову   |  надання   |
|     |  фінансової   |операцію на заміну раніше    |додаткового |
|     | операції, що  |наданого та взятого на облік |повідомлення|
|     |  корегується  |у Держфінмоніторингу         |    про     |
|     |               |повідомлення (первинного)    | фінансову  |
|     |               |після виправлення в ньому    |  операцію  |
|     |               |відповідних помилок та       |            |
|     |               |неточностей чи наявності     |            |
|     |               |додаткової інформації,       |            |
|     |               |вказуються дата та час       |            |
|     |               |первинного запису в реєстрі  |            |
|     |               |про фінансову операцію, що   |            |
|     |               |підлягає фінансовому         |            |
|     |               |моніторингу, щодо якої       |            |
|     |               |надається додаткова          |            |
|     |               |(коригована) інформація      |            |
|-----+---------------+-----------------------------+------------|
|710  |   Кількість   |указується кількість аркушів |Обов'язково |
|     |аркушів доданих|доданих документів           |            |
|     |  документів   |                             |            |
------------------------------------------------------------------

Розділ III. Відомості про учасника фінансової операції

------------------------------------------------------------------
| Код  |  Назва поля  |  Коментар щодо заповнення   |Необхідність|
|      |              |                             | заповнення |
|------+--------------+-----------------------------+------------|
|720   |Тип особи, що |указується код типу особи, що|Обов'язково |
|      |має відношення|бере участь у фінансовій     |            |
|      |до фінансової |операції. Заповнюється згідно|            |
|      |операції (код)|з довідником кодів типів     |            |
|      |              |осіб, що мають відношення до |            |
|      |              |фінансової операції (додаток |            |
|      |              |8)                           |            |
|------+--------------+-----------------------------+------------|
|730   | Статус (тип) |указується код статусу (типу)|Обов'язково |
|      |учасника (код)|учасника фінансової операції |    для     |
|      |              |(юридична особа, фізична     | учасника-  |
|      |              |особа та ін.). Заповнюється  |  клієнта,  |
|      |              |згідно з довідником кодів    | особи, яка |
|      |              |типів суб'єктів первинного   |  діє від   |
|      |              |фінансового моніторингу      |   імені    |
|      |              |(додаток 7)                  |  клієнта   |
|      |              |                             |(представник|
|      |              |                             | клієнта),  |
|      |              |                             |бенефіціара |
|      |              |                             |(фактичного |
|      |              |                             | вигодоодер-|
|      |              |                             |  жувача)   |
|------+--------------+-----------------------------+------------|
|740   |    Ознака    |                             |            |
|      |резидентності:|                             |            |
|------+--------------+-----------------------------+------------|
|741   |   Резидент   |указується ознака            |Обов'язково |
|      |              |резидентності особи          |            |
|------+--------------|                             |            | 
|742   |  Нерезидент  |                             |            |
|------+--------------+-----------------------------+------------|
|750   |Ідентифікацій-|для фізичної особи           |Обов'язково |
|      | ний код за   |зазначається ідентифікаційний|    для     |
|      | ЄДРПОУ (для  |код (номер) згідно з         | учасника-  |
|      |фізичної особи|Державним реєстром фізичних  |  клієнта,  |
|      |      -       |осіб - платників податків та | особи, яка |
|      |ідентифікацій-|інших обов'язкових платежів  |  діє від   |
|      |ний номер за  |(для фізичної                |   імені    |
|      |    ДРФО)     |особи-нерезидента - у разі   |  клієнта   |
|      |              |наявності). Якщо             |(представник|
|      |              |ідентифікаційний код (номер) | клієнта),  |
|      |              |не присвоєний, то ставиться 9|бенефіціара |
|      |              |нулів, якщо ідентифікаційний |(фактичного |
|      |              |код (номер) невідомий, то    | вигодоодер-|
|      |              |ставиться 5 дев'яток); для   |  жувача)   |
|      |              |юридичної особи - резидента  |якщо учасник|
|      |              |зазначається код за ЄДРПОУ;  |є резидентом|
|      |              |для юридичної особи -        |            |
|      |              |нерезидента указуються дані  |            |
|      |              |про реєстрацію на підставі   |            |
|      |              |копії легалізованого витягу  |            |
|      |              |торговельного, банківського  |            |
|      |              |чи судового реєстру або      |            |
|      |              |засвідченого нотаріально     |            |
|      |              |реєстраційного посвідчення   |            |
|      |              |уповноваженого органу        |            |
|      |              |іноземної держави про таку   |            |
|      |              |реєстрацію                   |            |
|------+--------------+-----------------------------+------------|
|760   | Повна назва  |для юридичної особи -        |Обов'язково |
|      |   учасника   |вказується повне найменування|            |
|      |  фінансової  |відповідно до установчих     |            |
|      |   операції   |документів; для фізичної     |            |
|      |  (прізвище)  |особи вказується прізвище    |            |
|------+--------------+-----------------------------+------------|
|770   |  Скорочена   |для юридичної особи -        |Обов'язково |
|      |назва учасника|вказується скорочене         |            |
|      |  фінансової  |найменування відповідно до   |            |
|      |   операції   |установчих документів, за    |            |
|      |    (ім'я)    |його відсутності - повне     |            |
|      |              |найменування; для фізичної   |            |
|      |              |особи вказується ім'я        |            |
|------+--------------+-----------------------------+------------|
|780   | По батькові  |для фізичної особи вказується|Обов'язково |
|      |              |по батькові для нерезидента -|   у разі   |
|      |              |у разі наявності             | наявності  |
|------+--------------+-----------------------------+------------|
|790   |     Дата     |для фізичної особи           |Обов'язково |
|      |  народження  |вказується дата народження   |    для     |
|      |              |                             | учасника-  |
|      |              |                             |  клієнта,  |
|      |              |                             | особи, яка |
|      |              |                             |  діє від   |
|      |              |                             |   імені    |
|      |              |                             |  клієнта   |
|      |              |                             |(представник|
|      |              |                             | клієнта),  |
|      |              |                             |бенефіціара |
|      |              |                             |(фактичного |
|      |              |                             | вигодоодер-|
|      |              |                             |  жувача)   |
|------+--------------+-----------------------------+------------|
|800   |Відомості про |поле заповнюється у разі     |Обов'язково |
|      | документ, на |наявності даних щодо осіб,   | для особи, |
|      |підставі якого|які беруть участь у          |  що не є   |
|      | здійснюється |фінансовій операції та не є  |клієнтом або|
|      |   участь у   |клієнтами або контрагентами; |контрагентом|
|      |  фінансовій  |указуються відомості про всі |            |
|      |   операції   |документи, що дають підстави |            |
|      |              |вважати особу причетною до   |            |
|      |              |участі у фінансовій операції;|            |
|      |              |це, зокрема, може бути       |            |
|      |              |інформація про договори,     |            |
|      |              |довіреності тощо; при описі  |            |
|      |              |кожного документа вказуються |            |
|      |              |такі дані: повне найменування|            |
|      |              |документа; номер документа;  |            |
|      |              |найменування органу (особи), |            |
|      |              |що видав (видала) документ;  |            |
|      |              |дата видачі документа        |            |
|----------------------------------------------------------------|
|         Відомості про свідоцтво про державну реєстрацію        |
|----------------------------------------------------------------|
|810   | Свідоцтво про|указуються серія (за         |Обов'язково |
|      |   державну   |наявності) та номер          |    для     |
|      |  реєстрацію  |свідоцтва про державну       | учасника-  |
|      |              |реєстрацію юридичної особи   | клієнта,   |
|      |              |або номер запису в журналі   | особи, яка |
|      |              |реєстрації (наприклад: серія |  діє від   |
|      |              |свідоцтва А38, номер         |  імені     |
|      |              |свідоцтва 123456 - у полі    |  клієнта   |
|      |              |буде мати вигляд             |(представник|
|      |              |---А38123456)                | клієнта),  |
|      |              |                             |бенефіціара |
|      |              |                             |(фактичного |
|      |              |                             | вигодоодер-|
|      |              |                             |жувача), як-|
|      |              |                             |що учасник- |
|      |              |                             |  юридична  |
|      |              |                             |   особа-   |
|      |              |                             |резидент або|
|      |              |                             |  суб'єкт   |
|      |              |                             |підприємни- |
|      |              |                             |  цької     |
|      |              |                             | діяльності |
|------+--------------+-----------------------------+------------|
| 820  | Назва органу |указується повне             |Обов'язково |
|      |    (місця    |найменування органу (місця   |    для     |
|      |  проведення) |проведення) державної        | учасника-  |
|      |   державної  |реєстрації юридичної особи   | клієнта,   |
|      |  реєстрації  |(або фізичної особи-суб'єкта | особи, яка |
|      |     особи    |підприємницької діяльності), |  діє від   |
|      |              |яка бере участь у фінансовій |  імені     |
|      |              |операції                     |  клієнта   |
|      |              |                             |(представник|
|      |              |                             | клієнта),  |
|      |              |                             |бенефіціара |
|      |              |                             |(фактичного |
|      |              |                             | вигодоодер-|
|      |              |                             |жувача), як-|
|      |              |                             |що учасник- |
|      |              |                             |  юридична  |
|      |              |                             |   особа-   |
|      |              |                             |резидент або|
|      |              |                             |  суб'єкт   |
|      |              |                             |підприємни- |
|      |              |                             |  цької     |
|      |              |                             | діяльності |
|------+--------------+-----------------------------+------------|
|830   |Дата          |указується дата державної    |Обов'язково |
|      |реєстрації    |реєстрації юридичної особи   |    для     |
|      |              |(або фізичної особи-суб'єкта | учасника-  |
|      |              |підприємницької діяльності), | клієнта,   |
|      |              |яка бере участь у фінансовій | особи, яка |
|      |              |операції                     |  діє від   |
|      |              |                             |  імені     |
|      |              |                             |  клієнта   |
|      |              |                             |(представник|
|      |              |                             | клієнта),  |
|      |              |                             |бенефіціара |
|      |              |                             |(фактичного |
|      |              |                             | вигодоодер-|
|      |              |                             |жувача), як-|
|      |              |                             |що учасник- |
|      |              |                             |  юридична  |
|      |              |                             |   особа-   |
|      |              |                             |резидент або|
|      |              |                             |  суб'єкт   |
|      |              |                             |підприємни- |
|      |              |                             |  цької     |
|      |              |                             | діяльності |
|----------------------------------------------------------------|
|    Місцезнаходження (місце проживання) учасника (указуються    |
|відомості щодо адреси, за якою зареєстровано юридичну особу, яка|
|  бере участь у фінансовій операції, або вказується інформація  |
|    щодо місця реєстрації фізичної особи, яка бере участь у     |
|                      фінансовій операції)                      |
|----------------------------------------------------------------|
|840   |    Країна    |указуються цифровий код та   | Обов'язково|
|      |реєстрації або|назва країни відповідно до   |     для    |
|      | громадянства |Класифікації держав світу,   |  учасника- |
|      |(код та назва)|затвердженої наказом         |  клієнта,  |
|      |              |Держкомстату України від     | особи, яка |
|      |              |08.07.2002 N 260             |   діє від  |
|      |              | ( v0260202-02 ) (v0260202-02)
	              |    імені   |
|      |              |(наприклад: держава Україна  |   клієнта  |
|      |              |кодується: 804 Україна)      |(представник|
|      |              |                             |  клієнта), |
|      |              |                             |бенефіціара |
|      |              |                             |(фактичного |
|      |              |                             |вигодоодер- |
|      |              |                             |  жувача)   |
|------+--------------+-----------------------------+------------|
|850   |    Область   |указуються код та назва      | Обов'язково|
|      |реєстрації або|області згідно з довідником  |     для    |
|      |проживання    |кодів областей України       | учасника-  |
|      |(код та назва)|(додаток 11) (наприклад: 68  | клієнта,   |
|      |              |Хмельницька)                 | особи, яка |
|      |              |                             |  діє від   |
|      |              |                             |   імені    |
|      |              |                             |   клієнта  |
|      |              |                             |(представник|
|      |              |                             |   клієнта),|
|      |              |                             | бенефіціара|
|      |              |                             | (фактичного|
|      |              |                             | вигодоодер-|
|      |              |                             |  жувача),  |
|      |              |                             |    якщо    |
|      |              |                             |   учасник- |
|      |              |                             |  резидент  |
|------+--------------+-----------------------------+------------|
|860   |Поштовий      |указується індекс відділення |Обов'язково |
|      |індекс        |зв'язку                      |    для     |
|      |              |                             | резидента  |
|      |              |                             | учасника-  |
|      |              |                             | клієнта,   |
|      |              |                             |особи, яка  |
|      |              |                             |  діє від   |
|      |              |                             |   імені    |
|      |              |                             |  клієнта   |
|      |              |                             |(представник|
|      |              |                             |  клієнта), |
|      |              |                             |бенефіціара |
|      |              |                             |(фактичного |
|      |              |                             |вигодоодер- |
|      |              |                             |  жувача)   |
|------+--------------+-----------------------------+------------|
|870   |Населений     |указується найменування      |Обов'язково |
|      |пункт         |населеного пункту: вид       |    для     |
|      |              |населеного пункту вказується | учасника-  |
|      |              |скорочено - міста /м./, села | клієнта,   |
|      |              |/с./, селища /сел./, селища  |особи, яка  |
|      |              |міського типу /смт/ та таке  |  діє від   |
|      |              |інше; назва населеного       |   імені    |
|      |              |пункту вказується повністю   |  клієнта   |
|      |              |(наприклад: м. Київ, смт     |(представник|
|      |              |Микулинці, сел. Васильківка, |  клієнта), |
|      |              |с. Мила та ін.) Для          |бенефіціара |
|      |              |нерезидента в цьому полі     |(фактичного |
|      |              |заповнюються дані про        |вигодоодер- |
|      |              |адресу, що не можуть бути    |  жувача)   |
|      |              |внесені в стандартні поля    |            |
|------+--------------+-----------------------------+------------|
|880   |    Вулиця    |указується назва вулиці      |Обов'язково |
|      |              |(наприклад: вулиця           |  у разі    |
|      |              |Паньківська, проспект        | наявності  |
|      |              |Перемоги, провулок           |            |
|      |              |Михайлівський та ін.)        |            |
|------+--------------+-----------------------------+------------|
|890   |    Будинок   |указується номер будинку (із |Обов'язково |
|      |              |зазначенням літери у разі    |  у разі    |
|      |              |наявності) (наприклад:       | наявності  |
|      |              |будинок N 18 заповнюється як |            |
|      |              |"- - - - -18"; будинок N 18-А|            |
|      |              |заповнюється як "- - - -18А";|            |
|      |              |будинок N 18/12 заповнюється |            |
|      |              |як "- - 18/12")              |            |
|------+--------------+-----------------------------+------------|
|900   |    Корпус    |указується номер корпусу (або|Обов'язково |
|      |   (споруда)  |споруди) будинку (наприклад: |  у разі    |
|      |              |корпус N 8 заповнюється як   | наявності  |
|      |              |"- - - - - - 8")             |            |
|------+--------------+-----------------------------+------------|
|910   |     Офіс     |указується номер офісу або   |Обов'язково |
|      |   (квартира) |квартири (наприклад: офіс N 6|  у разі    |
|      |              |заповнюється як "- - - 6";   | наявності  |
|      |              |офіс N 6-А заповнюється як   |            |
|      |              |"- - 6А"; квартира N 127     |            |
|      |              |заповнюється як "- 127")     |            |
|------+--------------+-----------------------------+------------|
|920   |   Додаткові  |для нерезидента в цьому полі |Обов'язково |
|      |   відомості  |заповнюються дані про адресу,|  у разі    |
|      |              |що не можуть бути внесені в  | наявності  |
|      |              |стандартні поля              |            |
|----------------------------------------------------------------|
|Місцезнаходження (адреса тимчасового місця проживання) учасника |
|(указується інформація щодо поштової адреси юридичної особи, яка|
|  бере участь у фінансовій операції, або вказується інформація  |
|     щодо місця проживання фізичної особи, яка бере участь      |
|                   у фінансовій операції)                       |
|----------------------------------------------------------------|
|930   |    Країна    |указується цифровий код та   |Обов'язково |
|      |  тимчасового |назва країни відповідно до   |    для     |
|      |  перебування |Класифікації держав світу,   | учасника-  |
|      |(код та назва)|затвердженої наказом         | клієнта,   |
|      |              |Держкомстату України від     |особи, яка  |
|      |              |08.07.2002 N 260             |  діє від   |
|      |              | ( v0260202-02 ) (v0260202-02)
	              |   імені    |
|      |              |(наприклад: держава Україна  |  клієнта   |
|      |              |кодується: 804 Україна)      |(представник|
|      |              |                             |  клієнта), |
|      |              |                             |бенефіціара |
|      |              |                             |(фактичного |
|      |              |                             |вигодоодер- |
|      |              |                             |  жувача)   |
|------+--------------+-----------------------------+------------|
|940   |    Область   |указуються код та назва      |Обов'язково |
|      |  тимчасового |області згідно з довідником  |    для     |
|      |  перебування |кодів областей України       | учасника-  |
|      |(код та назва)|(додаток 11) (наприклад: 68  | клієнта,   |
|      |              |Хмельницька)                 |особи, яка  |
|      |              |                             |  діє від   |
|      |              |                             |   імені    |
|      |              |                             |  клієнта   |
|      |              |                             |(представник|
|      |              |                             |  клієнта), |
|      |              |                             |бенефіціара |
|      |              |                             |(фактичного |
|      |              |                             |вигодоодер- |
|      |              |                             | жувача),   |
|      |              |                             |   якщо     |
|      |              |                             |  учасник-  |
|      |              |                             | резидент   |
|------+--------------+-----------------------------+------------|
|950   |Поштовий      |указується індекс відділення |Обов'язково |
|      |індекс        |зв'язку                      |    для     |
|      |              |                             | резидента  |
|      |              |                             |  учасника- |
|      |              |                             |  клієнта,  |
|      |              |                             |особи, яка  |
|      |              |                             |  діє від   |
|      |              |                             |   імені    |
|      |              |                             |  клієнта   |
|      |              |                             |(представник|
|      |              |                             |  клієнта), |
|      |              |                             |бенефіціара |
|      |              |                             |(фактичного |
|      |              |                             |вигодоодер- |
|      |              |                             |  жувача)   |
|------+--------------+-----------------------------+------------|
|960   |Населений     |указується найменування      |Обов'язково |
|      |пункт         |населеного пункту: вид       |    для     |
|      |              |населеного пункту вказується | учасника-  |
|      |              |скорочено - міста /м./, села | клієнта,   |
|      |              |/с./, селища /сел./, селища  |особи, яка  |
|      |              |міського типу /смт/ та ін.;  |  діє від   |
|      |              |назва населеного пункту      |   імені    |
|      |              |вказується повністю          |  клієнта   |
|      |              |(наприклад: м. Київ, смт     |(представник|
|      |              |Микулинці, сел. Васильківка, |  клієнта), |
|      |              |с. Мила та ін.)              |бенефіціара |
|      |              |                             |(фактичного |
|      |              |                             |вигодоодер- |
|      |              |                             |  жувача)   |
|------+--------------+-----------------------------+------------|
|970   |    Вулиця    |указується назва вулиці      |Обов'язково |
|      |              |(наприклад: вулиця           |  у разі    |
|      |              |Паньківська, проспект        | наявності  |
|      |              |Перемоги, провулок           |            |
|      |              |Михайлівський та ін.)        |            |
|------+--------------+-----------------------------+------------|
|980   |    Будинок   |указується номер будинку (із |Обов'язково |
|      |              |зазначенням літери у разі    |  у разі    |
|      |              |наявності) (наприклад:       | наявності  |
|      |              |будинок N 18 заповнюється як |            |
|      |              |"- - - - -18"; будинок N 18-А|            |
|      |              |заповнюється як "- - - -18А";|            |
|      |              |будинок N 18/12 заповнюється |            |
|      |              |як "- - 18/12")              |            |
|------+--------------+-----------------------------+------------|
|990   |    Корпус    |указується номер корпусу (або|Обов'язково |
|      |   (споруда)  |споруди) будинку (наприклад: |  у разі    |
|      |              |корпус N 8 заповнюється як   | наявності  |
|      |              |"- - - - - - 8")             |            |
|------+--------------+-----------------------------+------------|
|1000  |Офіс          |указується номер офісу або   |Обов'язково |
|      |(квартира)    |квартири (наприклад: офіс N 6|  у разі    |
|      |              |заповнюється як "- - - 6";   | наявності  |
|      |              |офіс N 6-А заповнюється як   |            |
|      |              |"- - 6А"; квартира N 127     |            |
|      |              |заповнюється як "- 127")     |            |
|------+--------------+-----------------------------+------------|
|1010  |   Додаткові  |для нерезидента в цьому полі |Обов'язково |
|      |   відомості  |заповнюються дані про адресу,|  у разі    |
|      |              |що не можуть бути внесені в  | наявності  |
|      |              |стандартні поля              |            |
|----------------------------------------------------------------|
|       Відомості про документ, що засвідчує фізичну особу       |
|----------------------------------------------------------------|
|1020  |Вид документа,|указується код виду          |Обов'язково |
|      | що засвідчує |документа, який засвідчує    |    для     |
|      | фізичну особу|фізичну особу, яка бере      | учасника-  |
|      |     (код)    |участь у фінансовій операції,| клієнта,   |
|      |              |згідно з довідником кодів    |особи, яка  |
|      |              |документів, що засвідчують   |  діє від   |
|      |              |фізичну особу (додаток 4)    |   імені    |
|      |              |                             |  клієнта   |
|      |              |                             |(представник|
|      |              |                             |  клієнта), |
|      |              |                             |бенефіціара |
|      |              |                             |(фактичного |
|      |              |                             |вигодоодер- |
|      |              |                             | жувача),   |
|      |              |                             |   якщо     |
|      |              |                             |  учасник-  |
|      |              |                             |  фізична   |
|      |              |                             |   особа    |
|------+--------------+-----------------------------+------------|
|1030  |    Серія     |указуються відомості про     |Обов'язково |
|      |документа, що |документ, який засвідчує     |    для     |
|      |  засвідчує   |фізичну особу, яка бере      |  учасника- |
|      |фізичну особу |участь у фінансовій операції,|  клієнта,  |
|      |              |а саме його серія, номер,    |особи, яка  |
|      |              |дата видачі та орган, який   |  діє від   |
|      |              |видав документ               |   імені    |
|      |              |                             |  клієнта   |
|      |              |                             |(представник|
|      |              |                             |  клієнта), |
|      |              |                             |бенефіціара |
|      |              |                             |(фактичного |
|      |              |                             |вигодоодер- |
|      |              |                             | жувача),   |
|      |              |                             |   якщо     |
|      |              |                             |  учасник-  |
|      |              |                             |  фізична   |
|      |              |                             |   особа    |
|------+--------------|                             |------------|
|1040  |     Номер    |                             |Обов'язково |
|      | документа, що|                             |    для     |
|      |   засвідчує  |                             |  учасника- |
|      | фізичну особу|                             |  клієнта,  |
|      |              |                             |особи, яка  |
|      |              |                             |  діє від   |
|      |              |                             |   імені    |
|      |              |                             |  клієнта   |
|      |              |                             |(представник|
|      |              |                             |  клієнта), |
|      |              |                             |бенефіціара |
|      |              |                             |(фактичного |
|      |              |                             |вигодоодер- |
|      |              |                             | жувача),   |
|      |              |                             |   якщо     |
|      |              |                             | учасник-   |
|      |              |                             |  фізична   |
|      |              |                             |   особа    |
|------+--------------+-----------------------------+------------|
|1050  |  Дата видачі |                             |Обов'язково |
|      | документа, що|                             |    для     |
|      |   засвідчує  |                             | учасника-  |
|      | фізичну особу|                             | клієнта,   |
|      |              |                             |особи, яка  |
|      |              |                             |  діє від   |
|      |              |                             |   імені    |
|      |              |                             |  клієнта   |
|      |              |                             |(представник|
|      |              |                             |  клієнта), |
|      |              |                             |бенефіціара |
|      |              |                             |(фактичного |
|      |              |                             |вигодоодер- |
|      |              |                             | жувача),   |
|      |              |                             |   якщо     |
|      |              |                             |  учасник-  |
|      |              |                             |  фізична   |
|      |              |                             |   особа    |
|------+--------------|                             |------------|
|1060  |  Повна назва |                             |Обов'язково |
|      | органу, який |                             |    для     |
|      |     видав    |                             | учасника-  |
|      |   документ,  |                             | клієнта,   |
|      | що засвідчує |                             |особи, яка  |
|      | фізичну особу|                             |  діє від   |
|      |              |                             |   імені    |
|      |              |                             |  клієнта   |
|      |              |                             |(представник|
|      |              |                             |  клієнта), |
|      |              |                             |бенефіціара |
|      |              |                             |(фактичного |
|      |              |                             |вигодоодер- |
|      |              |                             | жувача),   |
|      |              |                             |   якщо     |
|      |              |                             |  учасник-  |
|      |              |                             |  фізична   |
|      |              |                             |   особа    |
|----------------------------------------------------------------|
|Дані про банк (філію), у якому (якій) відкрито рахунок учасника |
|    фінансової операції, що використовується для здійснення     |
|                      фінансової операції                       |
|----------------------------------------------------------------|
|1070  | Номер рахунка|указується номер рахунка     |Обов'язково |
|      |              |особи, яка бере участь у     |  у разі    |
|      |              |фінансовій операції, у       | наявності  |
|      |              |банківській установі         |            |
|------+--------------+-----------------------------+------------|
|1080  |  Назва банку |указується повне найменування|Обов'язково |
|      |    (філії)   |банківської установи, в якій |  у разі    |
|      |              |відкрито рахунок особи, яка  | наявності  |
|      |              |бере участь у фінансовій     |            |
|      |              |операції, відповідно до      |            |
|      |              |установчих документів цієї   |            |
|      |              |банківської установи         |            |
|------+--------------+-----------------------------+------------|
|1090  |   Код банку  |заповнюється МФО для         |Обов'язково |
|      |    (філії)   |банківської                  |  у разі    |
|      |              |установи-резидента або       | наявності  |
|      |              |S.W.I.F.T. (чи non-          |            |
|      |              |S.W.I.F.T.) код для          |            |
|      |              |банківської                  |            |
|      |              |установи-нерезидента         |            |
|------+--------------+-----------------------------+------------|
|1100  |Країна (код та|указується код країни, на    |Обов'язково |
|      |    назва)    |території якої зареєстровано |  у разі    |
|      |              |банківську установу, де      | наявності  |
|      |              |відкрито рахунок особи, яка  |            |
|      |              |бере участь у фінансовій     |            |
|      |              |операції, та назва цієї      |            |
|      |              |країни відповідно до         |            |
|      |              |Класифікації держав світу,   |            |
|      |              |затвердженої наказом         |            |
|      |              |Держкомстату України від     |            |
|      |              |08.07.2002 N 260             |            |
|      |              | ( v0260202-02 ) (v0260202-02)
	              |            |
|      |              |(наприклад: держава          |            |
|      |              |Російська Федерація          |            |
|      |              |кодується: 643 Російська     |            |
|      |              |Федерація)                   |            |
|------+--------------+-----------------------------+------------|
|1110  |Область (код  |указуються код та назва      |Обов'язково |
|      | та назва)    |області згідно з довідником  |  у разі    |
|      |              |кодів областей України       | наявності  |
|      |              |(додаток 11) (наприклад: 68  |            |
|      |              |Хмельницька)                 |            |
|------+--------------+-----------------------------+------------|
|1120  |Поштовий      |указується індекс відділення |Обов'язково |
|      |індекс        |зв'язку                      |  у разі    |
|      |              |                             | наявності  |
|------+--------------+-----------------------------+------------|
|1130  |Населений     |указується найменування      |Обов'язково |
|      |пункт         |населеного пункту: вид       |  у разі    |
|      |              |населеного пункту вказується | наявності  |
|      |              |скорочено - міста /м./, села |            |
|      |              |/с./, селища /сел./, селища  |            |
|      |              |міського типу /смт/ та ін.;  |            |
|      |              |назва населеного пункту      |            |
|      |              |вказується повністю          |            |
|      |              |(наприклад: м. Київ, смт     |            |
|      |              |Микулинці, сел. Васильківка, |            |
|      |              |с. Мила та ін.) Для          |            |
|      |              |нерезидента в цьому полі     |            |
|      |              |заповнюються дані про адресу,|            |
|      |              |що не можуть бути внесені в  |            |
|      |              |стандартні поля              |            |
|------+--------------+-----------------------------+------------|
|1140  |    Вулиця    |указується назва вулиці      |Обов'язково |
|      |              |(наприклад: вулиця           |  у разі    |
|      |              |Паньківська, проспект        | наявності  |
|      |              |Перемоги, провулок           |            |
|      |              |Михайлівський та ін.)        |            |
|------+--------------+-----------------------------+------------|
|1150  |    Будинок   |указується номер будинку (із |Обов'язково |
|      |              |зазначенням літери у разі    |  у разі    |
|      |              |наявності) (наприклад:       | наявності  |
|      |              |будинок N 18 заповнюється як |            |
|      |              |"- - - - -18"; будинок N 18-А|            |
|      |              |заповнюється як "- - - -18А";|            |
|      |              |будинок N 18/12 заповнюється |            |
|      |              |як "- - 18/12")              |            |
|------+--------------+-----------------------------+------------|
|1160  |    Корпус    |указується номер корпусу (або|Обов'язково |
|      |   (споруда)  |споруди) будинку (наприклад: |  у разі    |
|      |              |корпус N 8 заповнюється як   | наявності  |
|      |              |"- - - - - - 8")             |            |
|------+--------------+-----------------------------+------------|
|1170  |    Офіс      |указується номер офісу або   |Обов'язково |
|      |  (квартира)  |квартири (наприклад: офіс N 6|  у разі    |
|      |              |заповнюється як "- - - 6";   | наявності  |
|      |              |офіс N 6-А заповнюється як   |            |
|      |              |"- - 6А"; квартира N 127     |            |
|      |              |заповнюється як "- 127")     |            |
|----------------------------------------------------------------|
| Відомості про кореспондентський рахунок, який використовується |
| для здійснення фінансової операції в іноземній валюті (розділ  |
|  заповнюється для банку, зазначеного в полях 1070-1170, якщо   |
|      фінансова операція здійснюється у іноземній валюті)       |
|----------------------------------------------------------------|
|1180  | Номер рахунка|указується номер             |Обов'язково |
|      |              |кореспондентського рахунка,  |   у разі   |
|      |              |який використовується для    | наявності  |
|      |              |здійснення фінансової        |            |
|      |              |операції в іноземній валюті  |            |
|------+--------------+-----------------------------+------------|
|1190  |     Назва    |указується повне             |Обов'язково |
|      |  фінансової  |найменування фінансової      |   у разі   |
|      |   установи-  |установи, в якій відкрито    | наявності  |
|      |кореспондента,|кореспондентський рахунок,   |            |
|      |   у якій     |який використовується для    |            |
|      |   відкрито   |здійснення фінансової        |            |
|      |    рахунок   |операції в іноземній валюті  |            |
|------+--------------+-----------------------------+------------|
|1200  |Код фінансової|заповнюється МФО для         |Обов'язково |
|      |   установи-  |банківської                  |   у разі   |
|      |кореспондента |установи-резидента або       | наявності  |
|      |              |S.W.I.F.T. (чи non-          |            |
|      |              |S.W.I.F.T.) код для          |            |
|      |              |банківської                  |            |
|      |              |установи-нерезидента         |            |
|------+--------------+-----------------------------+------------|
|1210  |    Країна    |указується код країни, на    |Обов'язково |
|      | місцезнаход- |території якої зареєстровано |   у разі   |
|      |     ження    |фінансову установу, де       | наявності  |
|      |  фінансової  |відкрито кореспондентський   |            |
|      |   установи-  |рахунок, зазначений в полі   |            |
|      |кореспондента |1180, через який             |            |
|      |(код та назва)|здійснюється фінансова       |            |
|      |              |операція, та назва цієї      |            |
|      |              |країни відповідно до         |            |
|      |              |Класифікації держав світу,   |            |
|      |              |затвердженої наказом         |            |
|      |              |Держкомстату України від     |            |
|      |              |08.07.2002 N 260             |            |
|      |              | ( v0260202-02 ) (v0260202-02)
	              |            |
|      |              |(наприклад: держава          |            |
|      |              |Російська Федерація          |            |
|      |              |кодується: 643 Російська     |            |
|      |              |Федерація)                   |            |
|------+--------------+-----------------------------+------------|
|1220  |Область (код  |указуються код та назва      |Обов'язково |
|      | та назва)    |області згідно з довідником  |   у разі   |
|      |              |кодів областей України       | наявності  |
|      |              |(додаток 11) (наприклад: 68  |            |
|      |              |Хмельницька)                 |            |
|------+--------------+-----------------------------+------------|
|1230  |Поштовий      |указується індекс відділення |Обов'язково |
|      |індекс        |зв'язку                      |   у разі   |
|      |              |                             | наявності  |
|------+--------------+-----------------------------+------------|
|1240  |Населений     |указується найменування      |Обов'язково |
|      |пункт         |населеного пункту: вид       |   у разі   |
|      |              |населеного пункту вказується | наявності  |
|      |              |скорочено - міста /м./, села |            |
|      |              |/с./, селища /сел./, селища  |            |
|      |              |міського типу /смт/; назва   |            |
|      |              |населеного пункту вказується |            |
|      |              |повністю (наприклад: м.      |            |
|      |              |Київ, смт Микулинці, сел.    |            |
|      |              |Васильківка, с. Мила та ін.) |            |
|      |              |Для нерезидента в цьому полі |            |
|      |              |заповнюються дані про        |            |
|      |              |адресу, що не можуть бути    |            |
|      |              |внесені в стандартні поля    |            |
|------+--------------+-----------------------------+------------|
|1250  |    Вулиця    |указується назва вулиці      |Обов'язково |
|      |              |(наприклад: вулиця           |   у разі   |
|      |              |Паньківська, проспект        | наявності  |
|      |              |Перемоги, провулок           |            |
|      |              |Михайлівський та ін.)        |            |
|------+--------------+-----------------------------+------------|
|1260  |    Будинок   |указується номер будинку     |Обов'язково |
|      |              |(із зазначенням літери у     |   у разі   |
|      |              |разі наявності) (наприклад:  | наявності  |
|      |              |будинок N 18 заповнюється як |            |
|      |              |"- - - - -18"; будинок       |            |
|      |              |N 18-А заповнюється як       |            |
|      |              |"- - - -18А"; будинок N 18/12|            |
|      |              |заповнюється як "- - 18/12") |            |
|------+--------------+-----------------------------+------------|
|1270  |    Корпус    |указується номер корпусу     |Обов'язково |
|      |   (споруда)  |(або споруди) будинку        |   у разі   |
|      |              |(наприклад: корпус N 8       | наявності  |
|      |              |заповнюється як              |            |
|      |              |"- - - - - - 8")             |            |
|------+--------------+-----------------------------+------------|
|1280  |     Офіс     |указується номер офісу або   |Обов'язково |
|      |  (квартира)  |квартири (наприклад: офіс    |   у разі   |
|      |              |N 6 заповнюється як "- - 6"; | наявності  |
|      |              |офіс N 6-А заповнюється як   |            |
|      |              |"- - 6А"; квартира N 127     |            |
|      |              |заповнюється як "- 127")     |            |
------------------------------------------------------------------

Розділ IV. Додаткова інформація

Розділ заповнюється у разі необхідності надання до Держфінмоніторингу суб'єктом первинного фінансового моніторингу додаткової інформації про мотивовану підозру стосовно того, що фінансова операція здійснюється з метою легалізації (відмивання) доходів, одержаних злочинним шляхом, та не знайшла свого відображення у попередніх розділах.
Розділ містить коментарі та перелік доданих документів.
В переліку доданих документів вказується назва документа та кількість аркушів кожного з документів.
Приклад: 1. Копія договору - 5 арк.
2. Копія платіжного документа - 2 арк.
При внесенні запису до Реєстру фінансових операцій, що можуть бути пов'язані з легалізацією (відмиванням) доходів, зазначаються повне найменування посади, прізвище, ім'я та по батькові працівника суб'єкта первинного фінансового моніторингу, який здійснив такий запис.

4. Форма N 4-ФМ: Повідомлення про фінансові операції, що підлягають фінансовому моніторингу

Повідомлення Держфінмоніторингу про фінансові операції може містити відомості щодо декількох фінансових операцій. На кожну фінансову операцію з наданого повідомлення Держфінмоніторинг надсилає суб'єкту первинного фінансового моніторингу повідомлення - квитанцію про взяття інформації або відмову від взяття на облік встановленої форми (форма N 5-ФМ "Повідомлення про взяття фінансової операції на облік або про відмову від взяття на облік Держфінмоніторингом").
До Повідомлення про фінансові операції, що підлягають фінансовому моніторингу (далі - Повідомлення), додаються витяги з Реєстру фінансових операцій суб'єкта первинного фінансового моніторингу (з послідовно скріпленими та пронумерованими аркушами, починаючи з форми N 4-ФМ, які повинні містити усі розділи та відомості із зазначеного реєстру, що стосуються даних фінансових операцій.
Повідомлення підписується особисто працівником суб'єкта первинного фінансового моніторингу (відокремленого підрозділу), відповідальним за проведення внутрішнього фінансового моніторингу, або особою, що тимчасово виконує його обов'язки, із зазначенням повного найменування посади, прізвища, імені та по батькові. Підпис засвідчується відбитком печатки суб'єкта первинного фінансового моніторингу (відокремленого підрозділу).
У разі, якщо Держфінмоніторингом виявлені помилки у Повідомленні, суб'єкту первинного фінансового моніторингу (відокремленому підрозділу) направляється повідомлення-квитанція про відмову у взятті на облік Держфінмоніторингом цього повідомлення. Всі витяги з Реєстру, що були прикладені до цього повідомлення, також вважаються не взятими на облік. У цьому разі суб'єкт первинного фінансового моніторингу (відокремлений підрозділ) формує нове Повідомлення з виправленими помилками та надсилає його Держфінмоніторингу.
У разі, якщо суб'єкт первинного фінансового моніторингу (відокремлений підрозділ) отримав повідомлення-квитанцію про відмову у взятті на облік Держфінмоніторингом інформації щодо окремої фінансової операції, необхідно анулювати відповідний запис у Реєстрі, внести цю фінансову операцію з виправленими помилками за новим номером у реєстр та надати Держфінмоніторингу у складі нового повідомлення.
------------------------------------------------------------------
|Код |  Назва поля   |   Коментар щодо заповнення   |Необхідність|
|    |               |                              |заповнення  |
|----------------------------------------------------------------|
|             Загальні відомості про повідомлення                |
|----------------------------------------------------------------|
|010 |Номер          |указується номер повідомлення |Обов'язково |
|    |повідомлення   |про фінансову операцію, що    |            |
|    |               |підлягає фінансовому          |            |
|    |               |моніторингу, який має таку    |            |
|    |               |послідовність: рік, місяць,   |            |
|    |               |дата та порядковий номер      |            |
|    |               |повідомлення за день          |            |
|    |               |(наприклад, перше повідомлення|            |
|    |               |за 15 червня 2003 року матиме |            |
|    |               |в полі такий вигляд:          |            |
|    |               |200306150001)                 |            |
|----+---------------+------------------------------+------------|
|020 |Дата здійснення|указується дата здійснення    |Обов'язково |
|    |повідомлення   |суб'єктом первинного          |            |
|    |               |фінансового моніторингу       |            |
|    |               |повідомлення про фінансову    |            |
|    |               |операцію, що підлягає         |            |
|    |               |фінансовому моніторингу       |            |
|    |               |(наприклад, повідомлення,     |            |
|    |               |здійснене 6 лютого 2004 року, |            |
|    |               |матиме у полі такий вигляд:   |            |
|    |               |06022004)                     |            |
|----+---------------+------------------------------+------------|
|030 |Час здійснення |указується час здійснення     |Обов'язково |
|    |повідомлення   |суб'єктом первинного          |            |
|    |               |фінансового моніторингу       |            |
|    |               |повідомлення про фінансову    |            |
|    |               |операцію, що підлягає         |            |
|    |               |фінансовому моніторингу       |            |
|    |               |(наприклад, повідомлення,     |            |
|    |               |здійснене о 17:10, матиме у   |            |
|    |               |полі такий вигляд: 1710)      |            |
|----+---------------+------------------------------+------------|
|040 |Кількість      |указується кількість          |Обов'язково |
|    |фінансових     |фінансових операцій,          |            |
|    |операцій у     |надісланих у повідомленні     |            |
|    |повідомленні   |                              |            |
|----------------------------------------------------------------|
|   Відомості про суб'єкта первинного фінансового моніторингу    |
|        (відокремлений підрозділ), який надає інформацію        |
|----------------------------------------------------------------|
|050 |Тип суб'єкта   |указується код типу суб'єкта  |Обов'язково |
|    |(код)          |первинного фінансового        |            |
|    |               |моніторингу або відокремленого|            |
|    |               |підрозділу відповідно до      |            |
|    |               |довідника кодів типів         |            |
|    |               |суб'єктів первинного          |            |
|    |               |фінансового моніторингу       |            |
|    |               |(додаток 7)                   |            |
|----+---------------+------------------------------+------------|
|060 |Вид суб'єкта   |                              |            |
|    |(код)          |                              |            |
|----+---------------+------------------------------+------------|
|061 |               |указується код (коди) виду    |Обов'язково |
|----|               |суб'єкта первинного           |            |
|062 |               |фінансового моніторингу або   |            |
|----|               |відокремленого підрозділу, у  |            |
|063 |               |ролі якого він виступає у     |            |
|    |               |проведенні фінансової         |            |
|    |               |операції, згідно з довідником |            |
|    |               |кодів видів суб'єктів         |            |
|    |               |первинного фінансового        |            |
|    |               |моніторингу (додаток 5)       |            |
|----+---------------+------------------------------+------------|
|070 |Ідентифікацій- |указується ідентифікаційний   |Обов'язково |
|    |ний код за     |код (номер) суб'єкта          |            |
|    |ЄДРПОУ         |первинного фінансового        |            |
|    |(для фізичної  |моніторингу чи відокремленого |            |
|    |особи -        |підрозділу: для юридичних осіб|            |
|    |ідентифікацій- |- за Єдиним державним реєстром|            |
|    |ний номер за   |підприємств та організацій    |            |
|    |ДРФО)          |України відповідно до         |            |
|    |               |свідоцтва про державну        |            |
|    |               |реєстрацію; для фізичних осіб |            |
|    |               |- відповідно до довідки про   |            |
|    |               |присвоєння ідентифікаційного  |            |
|    |               |коду (номера) згідно з        |            |
|    |               |Державним реєстром фізичних   |            |
|    |               |осіб - платників податків та  |            |
|    |               |інших обов'язкових платежів;  |            |
|----+---------------+------------------------------+------------|
|080 | Ідентифікатор |указується ідентифікатор      |Обов'язково |
|    |суб'єкта в ІАС |суб'єкта первинного           |            |
|    |     ДКФМУ     |фінансового моніторингу чи    |            |
|    |               |відокремленого підрозділу, від|            |
|    |               |імені якого надсилається форма|            |
|    |               |N 4-ФМ, в                     |            |
|    |               |інформаційно-аналітичній      |            |
|    |               |системі ДКФМУ                 |            |
|----+---------------+------------------------------+------------|
|090 |     Назва     |указується повне найменування |Обов'язково |
|    |               |суб'єкта первинного           |            |
|    |               |фінансового моніторингу чи    |            |
|    |               |відокремленого підрозділу     |            |
|    |               |відповідно до установчих      |            |
|    |               |документів (повинна           |            |
|    |               |відповідати формі N 1-ФМ)     |            |
|----------------------------------------------------------------|
|   Поштова адреса суб'єкта первинного фінансового моніторингу   |
|  (відокремленого підрозділу), який надає інформацію (повинна   |
|            відповідати формі N 1-ФМ, якщо значення             |
|      відповідних полів не збігаються або при відсутності       |
|      форми N 1-ФМ, повідомлення не буде взяте на облік у       |
|                      Держфінмоніторингу)                       |
|----------------------------------------------------------------|
|100 |Країна (код та |указується цифровий код       |Обов'язково |
|    |назва)         |країни, на території якої     |            |
|    |               |перебуває суб'єкт первинного  |            |
|    |               |фінансового моніторингу, та   |            |
|    |               |назва цієї країни відповідно  |            |
|    |               |до Класифікації держав світу, |            |
|    |               |затвердженої наказом          |            |
|    |               |Держкомстату України від      |            |
|    |               |08.07.2002 N 260              |            |
|    |               | ( v0260202-02 ) (v0260202-02)
	               |            |
|    |               |(наприклад: держава Україна   |            |
|    |               |кодується: 804 Україна)       |            |
|----+---------------+------------------------------+------------|
|110 |Область (код та|указуються код та назва       |Обов'язково,|
|    |назва)         |області згідно з довідником   |  якщо код  |
|    |               |кодів областей України        | країни -   |
|    |               |(додаток 11) (наприклад: 68   |    804     |
|    |               |Хмельницька)                  | (Україна)  |
|----+---------------+------------------------------+------------|
|120 |Поштовий індекс|указується індекс відділення  |Обов'язково |
|    |               |зв'язку                       |            |
|----+---------------+------------------------------+------------|
|130 |Населений пункт|указується найменування       |Обов'язково |
|    |               |населеного пункту: вид        |            |
|    |               |населеного пункту вказується  |            |
|    |               |скорочено - міста /м./, села  |            |
|    |               |/с./, селища /сел./, селища   |            |
|    |               |міського типу /смт/ та ін.;   |            |
|    |               |назва населеного пункту       |            |
|    |               |вказується повністю           |            |
|    |               |(наприклад: м. Київ, смт      |            |
|    |               |Микулинці, сел. Васильківка,  |            |
|    |               |с.Мила та ін.)                |            |
|----+---------------+------------------------------+------------|
|140 |Вулиця         |указується назва вулиці       |Обов'язково |
|    |               |(наприклад: вулиця            |  у разі    |
|    |               |Паньківська, проспект         | наявності  |
|    |               |Перемоги, провулок            |            |
|    |               |Михайлівський та ін.)         |            |
|----+---------------+------------------------------+------------|
|150 |Будинок        |указується номер будинку (із  |Обов'язково |
|    |               |зазначенням літери у разі     |  у разі    |
|    |               |наявності) (наприклад: будинок| наявності  |
|    |               |N 18 - 0000018; будинок N 18-А|            |
|    |               |- 000018А; будинок N 18/12 -  |            |
|    |               |0018/12)                      |            |
|----+---------------+------------------------------+------------|
|160 |Корпус         |указується номер корпусу (або |Обов'язково |
|    |(споруда)      |споруди) будинку (наприклад:  |  у разі    |
|    |               |корпус N 8 - 0000008)         | наявності  |
|----+---------------+------------------------------+------------|
|170 |Офіс (квартира)|указується номер офісу або    |Обов'язково |
|    |               |квартири, де зареєстровано    |  у разі    |
|    |               |суб'єкт первинного фінансового| наявності  |
|    |               |моніторингу (наприклад: офіс  |            |
|    |               |N 6 - 00006; офіс             |            |
|    |               |N 6-А - 0006А;                |            |
|    |               |квартира N 127 - 00127)       |            |
|----+---------------+------------------------------+------------|
|180 |Номер телефону |указується номер телефону     |Обов'язково |
|    |(з кодом       |офісу або квартири з          |            |
|    |населеного     |обов'язковим зазначенням      |            |
|    |пункту)        |міжміського коду (наприклад:  |            |
|    |               |телефон у м. Львові 862334 у  |            |
|    |               |полі матиме такий вигляд:     |            |
|    |               |0322862334)                   |            |
|----+---------------+------------------------------+------------|
|190 |Адреса e-mail  |указується адреса електронної |Обов'язково |
|    |               |пошти (наприклад:             |  у разі    |
|    |               |master@xxxxxx.com.ua)         | наявності  |
|----------------------------------------------------------------|
|   Відомості про відповідального працівника суб'єкта первинного |
| фінансового моніторингу (відокремленого підрозділу), що надає  |
|         інформацію (повинні відповідати формі N 1-ФМ,          |
|     якщо значення відповідних полів не збігаються або при      |
| відсутності форми N 1-ФМ, повідомлення не буде взяте на облік  |
|                     у Держфінмоніторингу)                      |
|----------------------------------------------------------------|
|200 |Посада         |указується повне найменування |Обов'язково |
|    |відповідального|посади працівника, відповідно |            |
|    |працівника     |до установчих документів      |            |
|    |               |суб'єкта первинного           |            |
|    |               |фінансового моніторингу або   |            |
|    |               |його штатного розпису         |            |
|----+---------------+------------------------------+------------|
|210 |Прізвище       |указується прізвище           |Обов'язково |
|    |               |відповідального працівника    |            |
|----+---------------+------------------------------+------------|
|220 |Ім'я           |указується ім'я               |Обов'язково |
|    |               |відповідального працівника    |            |
|----+---------------+------------------------------+------------|
|230 |По батькові    |указується по батькові        |Обов'язково |
|    |               |відповідального працівника    |            |
|----+---------------+------------------------------+------------|
|240 |Номер телефону |указується номер телефону     |Обов'язково |
|    |(з кодом       |відповідального працівника з  |            |
|    |населеного     |обов'язковим зазначенням      |            |
|    |пункту)        |міжміського коду (наприклад:  |            |
|    |               |телефон у м. Львові 862334 у  |            |
|    |               |полі матиме такий вигляд:     |            |
|    |               |0322862334)                   |            |
|----+---------------+------------------------------+------------|
|250 |Адреса e-mail  |указується адреса електронної |Обов'язково |
|    |               |пошти (наприклад:             |  у разі    |
|    |               |master@xxxxxx.com.ua)         | наявності  |
------------------------------------------------------------------
Усі сторінки у Повідомленні та витягах з Реєстру, надісланих у складі цього Повідомлення, нумеруються послідовно, починаючи зі сторінки Повідомлення. Також у Повідомленні зазначається загальна кількість аркушів витягів з реєстру.
Заступник директора
Департаменту взаємодії
та методичного забезпечення
системи фінансового моніторингу
Л.М.Підгородецька 
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Державного
департаменту фінансового
моніторингу
13.05.2003  N 48
( z0394-03 )
(у редакції наказу
Державного комітету
фінансового моніторингу
України
від 17.08.2005  N 161)
N 1-ФМ

КАРТКА РЕЄСТРАЦІЇ

СУБ'ЄКТА ПЕРВИННОГО ФІНАНСОВОГО МОНІТОРИНГУ (ВІДОКРЕМЛЕНОГО ПІДРОЗДІЛУ) ТА ВІДПОВІДАЛЬНИХ ОСІБ

Розділ I. Ідентифікація суб'єкта первинного фінансового моніторингу

------------------------------------------------------------------
|010 |Ідентифікаційний   |------------------------------         |
|    |код за ЄДРПОУ (для || || || || || || || || || || |         |
|    |фізичної особи -   |------------------------------         |
|    |ідентифікаційний   |                                       |
|    |номер за ДРФО)     |                                       |
|----+-------------------+---------------------------------------|
|020 |Скорочена назва    |_______________________________________|
|    |                   |_______________________________________|
|----+-------------------+---------------------------------------|
|030 |Дата повідомлення  |------ ------ ------------             |
|    |                   || || | | || | | || || || |             |
|    |                   |------.------.------------             |
|----+-------------------+---------------------------------------|
|040 |Вид повідомлення   |---                                    |
|    |(код)              || |                                    |
|    |                   |---                                    |
|----+-------------------+---------------------------------------|
|050 |Ідентифікатор      |------------------                     |
|    |суб'єкта в ІАС     || || || || || || |                     |
|    |ДКФМУ              |------------------                     |
|----+-------------------+---------------------------------------|
|060 |Тип суб'єкта (код),|---                                    |
|    |що реєструється    || |                                    |
|    |                   |---                                    |
------------------------------------------------------------------

Розділ II. Загальні відомості про суб'єкта первинного фінансового моніторингу

------------------------------------------------------------------
|070 |Повна назва        |_______________________________________|
|    |суб'єкта первинного|_______________________________________|
|    |фінансового        |_______________________________________|
|    |моніторингу        |                                       |
|----+-------------------+---------------------------------------|
|080 |Скорочена назва    |_______________________________________|
|----+-------------------+---------------------------------------|
|090 |Тип суб'єкта (код) |---                                    |
|    |                   || |                                    |
|    |                   |---                                    |
|----+-------------------+---------------------------------------|
|100 |Вид суб'єкта (код) |                                       |
|----+-------------------+---------------------------------------|
|101 |                   |------------                           |
|    |                   || || || || |                           |
|    |                   |------------                           |
|----|                   |---------------------------------------|
|102 |                   |------------                           |
|    |                   || || || || |                           |
|    |                   |------------                           |
|----|                   |---------------------------------------|
|103 |                   |------------                           |
|    |                   || || || || |                           |
|    |                   |------------                           |
|----+-------------------+---------------------------------------|
|109 |Коментар до виду   |_______________________________________|
|    |суб'єкта           |_______________________________________|
|----+-------------------+---------------------------------------|
|130 |Спосіб зв'язку     |---                                    |
|    |(код)              || |                                    |
|    |                   |---                                    |
|----------------------------------------------------------------|
|                        Місцезнаходження                        |
|----------------------------------------------------------------|
|140 |Країна (код та     |--------- _____________________________|
|    |назва)             || || || |                              |
|    |                   |---------                              |
|----+-------------------+---------------------------------------|
|150 |Поштовий індекс    |------------                           |
|    |                   || || || || |                           |
|    |                   |------------                           |
|----+-------------------+---------------------------------------|
|160 |Область (код та    |------ ___________________________     |
|    |назва)             || || |                                 |
|    |                   |------                                 |
|----+-------------------+---------------------------------------|
|170 |Населений пункт    |_______________________________________|
|----+-------------------+---------------------------------------|
|180 |Вулиця             |_______________________________________|
|----+-------------------+---------------------------------------|
|190 |Будинок            |---------------------                  |
|    |                   || || || || || || || |                  |
|    |                   |---------------------                  |
|----+-------------------+---------------------------------------|
|200 |Корпус (споруда)   |---------------------                  |
|    |                   || || || || || || || |                  |
|    |                   |---------------------                  |
|----+-------------------+---------------------------------------|
|210 |Офіс (квартира)    |------------                           |
|    |                   || || || || |                           |
|    |                   |------------                           |
------------------------------------------------------------------

Розділ III. Додаткові відомості про суб'єкта первинного фінансового моніторингу

------------------------------------------------------------------
|       Місцезнаходження (адреса тимчасового перебування)        |
|----------------------------------------------------------------|
|220 |Країна (код та     |--------- _____________________________|
|    |назва)             || || || |                              |
|    |                   |---------                              |
|----+-------------------+---------------------------------------|
|230 |Поштовий індекс    |------------                           |
|    |                   || || || || |                           |
|    |                   |------------                           |
|----+-------------------+---------------------------------------|
|240 |Область (код та    |------ ___________________________     |
|    |назва)             || || |                                 |
|    |                   |------                                 |
|----+-------------------+---------------------------------------|
|250 |Населений пункт    |_______________________________________|
|----+-------------------+---------------------------------------|
|260 |Вулиця             |_______________________________________|
|----+-------------------+---------------------------------------|
|270 |Будинок            |---------------------                  |
|    |                   || || || || || || || |                  |
|    |                   |---------------------                  |
|----+-------------------+---------------------------------------|
|280 |Корпус (споруда)   |---------------------                  |
|    |                   || || || || || || || |                  |
|    |                   |---------------------                  |
|----+-------------------+---------------------------------------|
|290 |Офіс (квартира)    |------------                           |
|    |                   || || || || |                           |
|    |                   |------------                           |
|----+-------------------+---------------------------------------|
|300 |Номер телефону     |------------------------------         |
|    |                   || || || || || || || || || || |         |
|    |                   |------------------------------         |
|----+-------------------+---------------------------------------|
|310 |Адреса e-mail      |_______________________________________|
------------------------------------------------------------------

Розділ IV. Відомості про відокремлений підрозділ, що реєструється

------------------------------------------------------------------
|320 |Ідентифікаційний   |------------------------------         |
|    |код за ЄДРПОУ (для || || || || || || || || || || |         |
|    |фізичної особи -   |------------------------------         |
|    |ідентифікаційний   |                                       |
|    |номер за ДРФО)     |                                       |
|----+-------------------+---------------------------------------|
|330 |Повна назва        |_______________________________________|
|    |відокремленого     |_______________________________________|
|    |підрозділу         |_______________________________________|
|----+-------------------+---------------------------------------|
|340 |Скорочена назва    |_______________________________________|
|    |відокремленого     |_______________________________________|
|    |підрозділу         |_______________________________________|
|----+-------------------+---------------------------------------|
|350 |Тип суб'єкта (код) |---                                    |
|    |                   || |                                    |
|    |                   |---                                    |
|----+-------------------+---------------------------------------|
|360 |Вид суб'єкта (код) |                                       |
|----+-------------------+---------------------------------------|
|361 |                   |------------                           |
|    |                   || || || || |                           |
|    |                   |------------                           |
|----|                   |---------------------------------------|
|362 |                   |------------                           |
|    |                   || || || || |                           |
|    |                   |------------                           |
|----|                   |---------------------------------------|
|363 |                   |------------                           |
|    |                   || || || || |                           |
|    |                   |------------                           |
|----+-------------------+---------------------------------------|
|369 |Коментар до виду   |_______________________________________|
|    |суб'єкта           |_______________________________________|
|    |                   |_______________________________________|
|    |                   |_______________________________________|
|    |                   |_______________________________________|
|----+-------------------+---------------------------------------|
|370 |Спосіб зв'язку     |---                                    |
|    |(код)              || |                                    |
|    |                   |---                                    |
|----------------------------------------------------------------|
|       Місцезнаходження (адреса тимчасового перебування)        |
|----------------------------------------------------------------|
|380 |Країна (код та     |--------- _____________________________|
|    |назва)             || || || |                              |
|    |                   |---------                              |
|----+-------------------+---------------------------------------|
|390 |Поштовий індекс    |------------                           |
|    |                   || || || || |                           |
|    |                   |------------                           |
|----+-------------------+---------------------------------------|
|400 |Область (код та    |------ ___________________________     |
|    |назва)             || || |                                 |
|    |                   |------                                 |
|----+-------------------+---------------------------------------|
|410 |Населений пункт    |_______________________________________|
|----+-------------------+---------------------------------------|
|420 |Вулиця             |_______________________________________|
|----+-------------------+---------------------------------------|
|430 |Будинок            |---------------------                  |
|    |                   || || || || || || || |                  |
|    |                   |---------------------                  |
|----+-------------------+---------------------------------------|
|440 |Корпус (споруда)   |---------------------                  |
|    |                   || || || || || || || |                  |
|    |                   |---------------------                  |
|----+-------------------+---------------------------------------|
|450 |Офіс (квартира)    |------------                           |
|    |                   || || || || |                           |
|    |                   |------------                           |
|----+-------------------+---------------------------------------|
|460 |Номер телефону     |------------------------------         |
|    |                   || || || || || || || || || || |         |
|    |                   |------------------------------         |
|----+-------------------+---------------------------------------|
|470 |Адреса e-mail      |_______________________________________|
------------------------------------------------------------------

Розділ V. Відомості про відповідального (відповідальних) працівника (працівників)

1. Відомості про призначення відповідального працівника
------------------------------------------------------------------
|480 |Посада             |_______________________________________|
|    |                   |_______________________________________|
|----+-------------------+---------------------------------------|
|490 |Прізвище           |_______________________________________|
|----+-------------------+---------------------------------------|
|500 |Ім'я               |_______________________________________|
|----+-------------------+---------------------------------------|
|510 |По батькові        |_______________________________________|
|----+-------------------+---------------------------------------|
|520 |Номер наказу про   |------------------------------         |
|    |призначення        || || || || || || || || || || |         |
|    |                   |------------------------------         |
|----+-------------------+---------------------------------------|
|530 |Дата наказу про    |------ ------ ------------             |
|    |призначення        || || | | || | | || || || |             |
|    |                   |------.------.------------             |
|----+-------------------+---------------------------------------|
|540 |Номер телефону     |------------------------------         |
|    |                   || || || || || || || || || || |         |
|    |                   |------------------------------         |
|----+-------------------+---------------------------------------|
|550 |Адреса e-mail      |_______________________________________|
------------------------------------------------------------------
2. Відомості про особу, що тимчасово виконує обов'язки видповідального працівника у разі його відсутності
------------------------------------------------------------------
|560 |Посада             |_______________________________________|
|    |                   |_______________________________________|
|----+-------------------+---------------------------------------|
|570 |Прізвище           |                                       |
|----+-------------------+---------------------------------------|
|580 |Ім'я               |                                       |
|----+-------------------+---------------------------------------|
|590 |По батькові        |                                       |
|----+-------------------+---------------------------------------|
|600 |Номер наказу про   |------------------------------         |
|    |призначення        || || || || || || || || || || |         |
|    |                   |------------------------------         |
|----+-------------------+---------------------------------------|
|610 |Дата наказу про    |------ ------ ------------             |
|    |призначення        || || | | || | | || || || |             |
|    |                   |------.------.------------             |
|----+-------------------+---------------------------------------|
|620 |Номер телефону     |------------------------------         |
|    |                   || || || || || || || || || || |         |
|    |                   |------------------------------         |
|----+-------------------+---------------------------------------|
|630 |Адреса e-mail      |_______________________________________|
------------------------------------------------------------------
3. Відомості про звільнення відповідального працівника або особи, що тимчасово виконує обов'язки відповідального працівника у разі його відсутності
------------------------------------------------------------------
|640 |Прізвище           |_______________________________________|
|----+-------------------+---------------------------------------|
|650 |Ім'я               |_______________________________________|
|----+-------------------+---------------------------------------|
|660 |По батькові        |_______________________________________|
|----+-------------------+---------------------------------------|
|670 |Номер наказу про   |------------------------------         |
|    |звільнення         || || || || || || || || || || |         |
|    |                   |------------------------------         |
|----+-------------------+---------------------------------------|
|680 |Дата наказу про    |------ ------ ------------             |
|    |звільнення         || || | | || | | || || || |             |
|    |                   |------.------.------------             |
------------------------------------------------------------------
 Наведені дані є правильними               Зразок відбитка печатки
 Керівник
 (посада) _____________________
 П.І.Б. _______________________
 (підпис) ____________________
  М. П.
Заступник директора
Департаменту взаємодії
та методичного забезпечення
системи фінансового моніторингу
Л.М.Підгородецька 
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Державного
департаменту фінансового
моніторингу
13.05.2003  N 48
( z0394-03 )
(у редакції наказу
Державного комітету
фінансового моніторингу
України
від 17.08.2005  N 161)
N 2-ФМ

РЕЄСТР ФІНАНСОВИХ ОПЕРАЦІЙ,

ЩО ПІДЛЯГАЮТЬ ФІНАНСОВОМУ МОНІТОРИНГУ

Розділ I. Відомості про суб'єкта первинного фінансового моніторингу чи відокремлений підрозділ

------------------------------------------------------------------
|   Відомості про суб'єкта первинного фінансового моніторингу    |
|(відокремлений підрозділ), в якому було здійснено (здійснюється,|
|          відмовлено у здійсненні) фінансову операцію           |
|----------------------------------------------------------------|
|010 |Тип суб'єкта (код)|---                                     |
|    |                  || |                                     |
|    |                  |---                                     |
|----+------------------+----------------------------------------|
|020 |Вид суб'єкта (код)|------------                            |
|    |                  || || || || |                            |
|    |                  |------------                            |
|----+------------------+----------------------------------------|
|030 |Ідентифікаційний  |------------------------------          |
|    |код за ЄДРПОУ (для|| || || || || || || || || || |          |
|    |фізичної особи -  |------------------------------          |
|    |ідентифікаційний  |                                        |
|    |номер за ДРФО)    |                                        |
|----+------------------+----------------------------------------|
|040 |Скорочена назва   |________________________________________|
|    |суб'єкта          |________________________________________|
|    |первинного        |________________________________________|
|    |фінансового       |                                        |
|    |моніторингу чи    |                                        |
|    |відокремленого    |                                        |
|    |підрозділу        |                                        |
|----+------------------+----------------------------------------|
|050 |Ідентифікатор     |------------------                      |
|    |суб'єкта          || || || || || || |                      |
|    |первинного        |------------------                      |
|    |фінансового       |                                        |
|    |моніторингу чи    |                                        |
|    |відокремленого    |                                        |
|    |підрозділу в ІАС  |                                        |
|    |ДКФМУ             |                                        |
|----------------------------------------------------------------|
| Відомості про місцезнаходження суб'єкта первинного фінансового |
|моніторингу (відокремленого підрозділу), в якому було здійснено |
|   (здійснюється, відмовлено у здійсненні) фінансову операцію   |
|----------------------------------------------------------------|
|060 |Країна (код та    |--------- _____________________________ |
|    |назва)            || || || |                               |
|    |                  |---------                               |
|----+------------------+----------------------------------------|
|070 |Область (код та   |------ ___________________________      |
|    |назва)            || || |                                  |
|    |                  |------                                  |
|----+------------------+----------------------------------------|
|080 |Поштовий індекс   |------------                            |
|    |                  || || || || |                            |
|    |                  |------------                            |
|----+------------------+----------------------------------------|
|090 |Населений пункт   |________________________________________|
|----+------------------+----------------------------------------|
|100 |Вулиця            |________________________________________|
|----+------------------+----------------------------------------|
|110 |Будинок           |---------------------                   |
|    |                  || || || || || || || |                   |
|    |                  |---------------------                   |
------------------------------------------------------------------
                                                      ------------
                                                      | || || || |
             порядковий номер сторінки в повідомленні ------------
------------------------------------------------------------------
|120 |Корпус (споруда)  |---------------------                   |
|    |                  || || || || || || || |                   |
|    |                  |---------------------                   |
|----+------------------+----------------------------------------|
|130 |Офіс (квартира)   |------------                            |
|    |                  || || || || |                            |
|    |                  |------------                            |
|----+------------------+----------------------------------------|
|140 |Номер телефону (з |------------------------------          |
|    |кодом населеного  || || || || || || || || || || |          |
|    |пункту)           |------------------------------          |
|----+------------------+----------------------------------------|
|150 |Адреса e-mail     |________________________________________|
|----------------------------------------------------------------|
|  Відомості про відповідального працівника суб'єкта первинного  |
|  фінансового моніторингу (відокремленого підрозділу), в якому  |
|було здійснено (здійснюється, відмовлено у здійсненні) фінансову|
|                            операцію                            |
|----------------------------------------------------------------|
|160 |Посада            |________________________________________|
|    |відповідального   |________________________________________|
|    |працівника        |                                        |
|----+------------------+----------------------------------------|
|170 |Прізвище          |________________________________________|
|----+------------------+----------------------------------------|
|180 |Ім'я              |________________________________________|
|----+------------------+----------------------------------------|
|190 |По батькові       |________________________________________|
|----+------------------+----------------------------------------|
|200 |Номер телефону (з |------------------------------          |
|    |кодом населеного  || || || || || || || || || || |          |
|    |пункту)           |------------------------------          |
|----+------------------+----------------------------------------|
|210 |Адреса e-mail     |________________________________________|
|----------------------------------------------------------------|
|   Відомості про суб'єкта первинного фінансового моніторингу    |
|(відокремлений підрозділ), в якому було зареєстровано фінансову |
|                            операцію                            |
|----------------------------------------------------------------|
|220 |Тип суб'єкта (код)|---                                     |
|    |                  || |                                     |
|    |                  |---                                     |
|----+------------------+----------------------------------------|
|230 |Вид суб'єкта (код)|------------                            |
|    |                  || || || || |                            |
|    |                  |------------                            |
|----+------------------+----------------------------------------|
|240 |Ідентифікаційний  |------------------------------          |
|    |код за ЄДРПОУ (для|| || || || || || || || || || |          |
|    |фізичної особи -  |------------------------------          |
|    |ідентифікаційний  |                                        |
|    |номер за ДРФО)    |                                        |
|----+------------------+----------------------------------------|
|250 |Скорочена назва   |________________________________________|
|    |суб'єкта          |________________________________________|
|    |первинного        |________________________________________|
|    |фінансового       |                                        |
|    |моніторингу чи    |                                        |
|    |відокремленого    |                                        |
|    |підрозділу        |                                        |
|----+------------------+----------------------------------------|
|260 |Ідентифікатор     |------------------                      |
|    |суб'єкта          || || || || || || |                      |
|    |первинного        |------------------                      |
|    |фінансового       |                                        |
|    |моніторингу чи    |                                        |
|    |відокремленого    |                                        |
|    |підрозділу в ІАС  |                                        |
|    |ДКФМУ             |                                        |
------------------------------------------------------------------
                                                      ------------
                                                      | || || || |
             порядковий номер сторінки в повідомленні ------------
------------------------------------------------------------------
| Відомості про місцезнаходження суб'єкта первинного фінансового |
|     моніторингу (відокремленого підрозділу), в якому було      |
|                зареєстровано фінансову операцію                |
|----------------------------------------------------------------|
|270 |Країна (код та    |--------- _____________________________ |
|    |назва)            || || || |                               |
|    |                  |---------                               |
|----+------------------+----------------------------------------|
|280 |Область (код та   |------ ___________________________      |
|    |назва)            || || |                                  |
|    |                  |------                                  |
|----+------------------+----------------------------------------|
|290 |Поштовий індекс   |---------------                         |
|    |                  || || || || || |                         |
|    |                  |---------------                         |
|----+------------------+----------------------------------------|
|300 |Населений пункт   |________________________________________|
|----+------------------+----------------------------------------|
|310 |Вулиця            |________________________________________|
|----+------------------+----------------------------------------|
|320 |Будинок           |---------------------                   |
|    |                  || || || || || || || |                   |
|    |                  |---------------------                   |
|----+------------------+----------------------------------------|
|330 |Корпус (споруда)  |---------------------                   |
|    |                  || || || || || || || |                   |
|    |                  |---------------------                   |
|----+------------------+----------------------------------------|
|340 |Офіс (квартира)   |------------                            |
|    |                  || || || || |                            |
|    |                  |------------                            |
|----+------------------+----------------------------------------|
|350 |Номер телефону (з |------------------------------          |
|    |кодом населеного  || || || || || || || || || || |          |
|    |пункту)           |------------------------------          |
|----+------------------+----------------------------------------|
|360 |Адреса e-mail     |________________________________________|
|----------------------------------------------------------------|
|  Відомості про відповідального працівника суб'єкта первинного  |
|  фінансового моніторингу (відокремленого підрозділу), в якому  |
|             було зареєстровано фінансову операцію              |
|----------------------------------------------------------------|
|370 |Посада            |________________________________________|
|    |відповідального   |________________________________________|
|    |працівника        |                                        |
|----+------------------+----------------------------------------|
|380 |Прізвище          |________________________________________|
|----+------------------+----------------------------------------|
|390 |Ім'я              |________________________________________|
|----+------------------+----------------------------------------|
|400 |По батькові       |________________________________________|
|----+------------------+----------------------------------------|
|410 |Номер телефону (з |------------------------------          |
|    |кодом населеного  || || || || || || || || || || |          |
|    |пункту)           |------------------------------          |
|----+------------------+----------------------------------------|
|420 |Адреса e-mail     |________________________________________|
------------------------------------------------------------------
                                                      ------------
                                                      | || || || |
             порядковий номер сторінки в повідомленні ------------
                                                            N 2-ФМ

Розділ II. Відомості про фінансову операцію

------------------------------------------------------------------
|430 |Номер             |------------------------------------    |
|    |повідомлення      || || || || || || || || || || || || |    |
|    |                  |------------------------------------    |
|----+------------------+----------------------------------------|
|440 |Дата здійснення   |------ ------ ------------              |
|    |повідомлення      || || | | || | | || || || |              |
|    |                  |------.------.------------              |
|    |                  |(день, місяць, рік)                     |
|----+------------------+----------------------------------------|
|450 |Час здійснення    |------ ------                           |
|    |повідомлення      || || |:| || |                           |
|    |                  |------ ------                           |
|    |                  |(години, хвилини)                       |
|----+------------------+----------------------------------------|
|460 |Черговий номер    |------                                  |
|    |фінансової        || || |                                  |
|    |операції          |------                                  |
|    |у повідомленні    |                                        |
|----+------------------+----------------------------------------|
|470 |Порядковий номер  |------------------------------------    |
|    |реєстрації        || || || || || || || || || || || || |    |
|    |фінансової        |------------------------------------    |
|    |операції          |                                        |
|    |в реєстрі         |                                        |
|----+------------------+----------------------------------------|
|480 |Дата реєстрації   |------ ------ ------------              |
|    |фінансової        || || | | || | | || || || |              |
|    |операції          |------.------.------------              |
|    |в реєстрі         |(день, місяць, рік)                     |
|----+------------------+----------------------------------------|
|490 |Ознака можливості |--- (1-немає; 2-є)                      |
|    |відношення        || |                                     |
|    |фінансової        |---                                     |
|    |операції          |                                        |
|    |до фінансування   |                                        |
|    |тероризму         |                                        |
|----+------------------+----------------------------------------|
|500 |Кількість         |------------                            |
|    |учасників         || || || || |                            |
|    |фінансової        |------------                            |
|    |операції          |                                        |
|----+------------------+----------------------------------------|
|510 |Вид повідомлення  |---                                     |
|    |про фінансову     || |                                     |
|    |операцію (код)    |---                                     |
|----+------------------+----------------------------------------|
|520 |Дата здійснення   |------ ------ ------------              |
|    |фінансової        || || | | || | | || || || |              |
|    |операції          |------.------.------------              |
|    |(або відмови в її |(день, місяць, рік)                     |
|    |проведенні)       |                                        |
|----+------------------+----------------------------------------|
|530 |Час здійснення    |------ ------                           |
|    |фінансової        || || |:| || |                           |
|    |операції          |------ ------                           |
|    |(або відмови в її |(години, хвилини)                       |
|    |проведенні)       |                                        |
|----+------------------+----------------------------------------|
|540 |Код валюти/       |---------                               |
|    |банківського      || || || |                               |
|    |металу            |---------                               |
|----+------------------+----------------------------------------|
|550 |Сума фінансової   |--------------------------------- ------|
|    |операції у валюті || || || || || || || || || || || | | || ||
|    |проведення (вага  |---------------------------------,------|
|    |банківського      |                                        |
|    |металу в грамах)  |                                        |
|----+------------------+----------------------------------------|
|560 |Сума фінансової   |--------------------------------- ------|
|    |операції у        || || || || || || || || || || || | | || ||
|    |гривневому        |---------------------------------,------|
|    |еквіваленті       |                                        |
------------------------------------------------------------------
                                                      ------------
                                                      | || || || |
             порядковий номер сторінки в повідомленні ------------
------------------------------------------------------------------
|570 |Підстава          |________________________________________|
|    |здійснення        |________________________________________|
|    |фінансової        |________________________________________|
|    |операції          |________________________________________|
|    |                  |________________________________________|
|----+------------------+----------------------------------------|
|580 |Коментар          |________________________________________|
|    |до підстав        |________________________________________|
|    |здійснення        |________________________________________|
|    |фінансової        |________________________________________|
|    |операції          |________________________________________|
|----+------------------+----------------------------------------|
|590 |Ознака здійснення |---                                     |
|    |фінансової        || |                                     |
|    |операції          |---                                     |
|    |(код)             |                                        |
|----+------------------+----------------------------------------|
|600 |Код виду          |--------------------------------------- |
|    |фінансової        || || || || || || || || || || || || || | |
|    |операції          |--------------------------------------- |
|    |                  |------                                  |
|    |                  || || |                                  |
|    |                  |------                                  |
|----+------------------+----------------------------------------|
|610 |Ознаки фінансової |                                        |
|    |операції, що      |                                        |
|    |підлягає          |                                        |
|    |обов'язковому     |                                        |
|    |фінансовому       |                                        |
|    |моніторингу (код) |                                        |
|----+------------------+----------------------------------------|
|611 |                  |------------                            |
|    |                  || || || || |                            |
|    |                  |------------                            |
|----|                  |----------------------------------------|
|612 |                  |------------                            |
|    |                  || || || || |                            |
|    |                  |------------                            |
|----|                  |----------------------------------------|
|613 |                  |------------                            |
|    |                  || || || || |                            |
|    |                  |------------                            |
|----|                  |----------------------------------------|
|614 |                  |------------                            |
|    |                  || || || || |                            |
|    |                  |------------                            |
|----+------------------+----------------------------------------|
|620 |Коментар до ознаки|________________________________________|
|    |(ознак) фінансової|________________________________________|
|    |операції, що      |________________________________________|
|    |підлягає          |________________________________________|
|    |обов'язковому     |________________________________________|
|    |фінансовому       |                                        |
|    |моніторингу       |                                        |
|----+------------------+----------------------------------------|
|630 |Ознаки фінансової |                                        |
|    |операції,         |                                        |
|    |виявленої         |                                        |
|    |за результатами   |                                        |
|    |внутрішнього      |                                        |
|    |фінансового       |                                        |
|    |моніторингу (код) |                                        |
|----+------------------+----------------------------------------|
|631 |                  |---------                               |
|    |                  || || || |                               |
|    |                  |---------                               |
|----|                  |----------------------------------------|
|632 |                  |---------                               |
|    |                  || || || |                               |
|    |                  |---------                               |
|----|                  |----------------------------------------|
|633 |                  |---------                               |
|    |                  || || || |                               |
|    |                  |---------                               |
|----|                  |----------------------------------------|
|634 |                  |---------                               |
|    |                  || || || |                               |
|    |                  |---------                               |
------------------------------------------------------------------
                                                      ------------
                                                      | || || || |
             порядковий номер сторінки в повідомленні ------------
------------------------------------------------------------------
|640 |Коментар до ознаки|________________________________________|
|    |(ознак) фінансової|________________________________________|
|    |операції, що      |________________________________________|
|    |підлягає          |________________________________________|
|    |внутрішньому      |________________________________________|
|    |фінансовому       |                                        |
|    |моніторингу       |                                        |
|----+------------------+----------------------------------------|
|650 |Порядковий номер  |------------------------------------    |
|    |реєстрації        || || || || || || || || || || || || |    |
|    |пов'язаної        |------------------------------------    |
|    |фінансової        |                                        |
|    |операції          |                                        |
|    |в реєстрі         |                                        |
|----+------------------+----------------------------------------|
|660 |Дата реєстрації   |------ ------ ------------              |
|    |пов'язаної        || || | | || | | || || || |              |
|    |фінансової        |------.------.------------              |
|    |операції          |(день, місяць, рік)                     |
|    |в реєстрі         |                                        |
|----+------------------+----------------------------------------|
|670 |Коментар до       |________________________________________|
|    |пов'язаної        |________________________________________|
|    |фінансової        |________________________________________|
|    |операції          |________________________________________|
|    |                  |________________________________________|
|----+------------------+----------------------------------------|
|680 |Номер фінансової  |------------------------------------    |
|    |операції в системі|| || || || || || || || || || || || |    |
|    |автоматизації (за |------------------------------------    |
|    |наявності)        |                                        |
|----+------------------+----------------------------------------|
|690 |Порядковий номер  |------------------------------------    |
|    |фінансової        || || || || || || || || || || || || |    |
|    |операції, що      |------------------------------------    |
|    |корегується, у    |                                        |
|    |реєстрі           |                                        |
|----+------------------+----------------------------------------|
|700 |Дата та час       |------ ------ ------------  ------------|
|    |реєстрації        || || | | || | | || || || |  | || || || ||
|    |фінансової        |------.------.------------  ------------|
|    |операції,         |                                        |
|    |що корегується    |                                        |
|----+------------------+----------------------------------------|
|710 |Кількість аркушів |---------------                         |
|    |доданих документів|| || || || || |                         |
|    |                  |---------------                         |
------------------------------------------------------------------
                                                      ------------
                                                      | || || || |
             порядковий номер сторінки в повідомленні ------------

Розділ III.

                                 ------------
                     Відомості N | || || || |
                                 ------------
                 про учасника фінансової операції
------------------------------------------------------------------
|720 |Тип особи, що має |------                                  |
|    |відношення до     || || |                                  |
|    |фінансової        |------                                  |
|    |операції (код)    |                                        |
|----+------------------+----------------------------------------|
|730 |Статус (тип)      |------                                  |
|    |учасника (код)    || || |                                  |
|    |                  |------                                  |
|----+------------------+----------------------------------------|
|740 |Ознака            |                                        |
|    |резидентності:    |                                        |
|----+------------------+----------------------------------------|
|741 |Резидент          |---                                     |
|    |                  || |                                     |
|    |                  |---                                     |
|----+------------------+----------------------------------------|
|742 |Нерезидент        |---                                     |
|    |                  || |                                     |
|    |                  |---                                     |
|----+------------------+----------------------------------------|
|750 |Ідентифікаційний  |------------------------------          |
|    |код за ЄДРПОУ     || || || || || || || || || || |          |
|    |(для фізичної     |------------------------------          |
|    |особи -           |                                        |
|    |ідентифікаційний  |                                        |
|    |номер за ДРФО)    |                                        |
|----+------------------+----------------------------------------|
|760 |Повна назва       |________________________________________|
|    |учасника          |________________________________________|
|    |фінансової        |                                        |
|    |операції          |                                        |
|    |(прізвище)        |                                        |
|----+------------------+----------------------------------------|
|770 |Скорочена назва   |________________________________________|
|    |учасника          |________________________________________|
|    |фінансової        |                                        |
|    |операції (ім'я)   |                                        |
|----+------------------+----------------------------------------|
|780 |По батькові       |________________________________________|
|    |                  |________________________________________|
|----+------------------+----------------------------------------|
|790 |Дата народження   |------ ------ ------------              |
|    |                  || || | | || | | || || || |              |
|    |                  |------.------.------------              |
|    |                  |(день, місяць, рік)                     |
|----+------------------+----------------------------------------|
|800 |Відомості про     |________________________________________|
|    |документ, на      |________________________________________|
|    |підставі якого    |________________________________________|
|    |здійснюється      |________________________________________|
|    |участь            |________________________________________|
|    |у фінансовій      |________________________________________|
|    |операції          |                                        |
|----------------------------------------------------------------|
|         Відомості про свідоцтво про державну реєстрацію        |
|----------------------------------------------------------------|
|810 |Свідоцтво про     |--------------------------------------- |
|    |державну          || || || || || || || || || || || || || | |
|    |реєстрацію        |--------------------------------------- |
|    |                  |--------------------------------------- |
|    |                  || || || || || || || || || || || || || | |
|    |                  |--------------------------------------- |
|    |                  |---                                     |
|    |                  || |                                     |
|    |                  |---                                     |
|----+------------------+----------------------------------------|
|820 |Назва органу      |________________________________________|
|    |(місця            |________________________________________|
|    |проведення)       |________________________________________|
|    |державної         |                                        |
|    |реєстрації особи  |                                        |
|----+------------------+----------------------------------------|
|830 |Дата реєстрації   |------ ------ ------------              |
|    |                  || || | | || | | || || || |              |
|    |                  |------.------.------------              |
------------------------------------------------------------------
                                                      ------------
                                                      | || || || |
             порядковий номер сторінки в повідомленні ------------
------------------------------------------------------------------
|            Місцезнаходження (місце проживання) учасника        |
|----------------------------------------------------------------|
|840 |Країна реєстрації |---------                               |
|    |або громадянства  || || || |_______________________________|
|    |(код та назва)    |---------                               |
|----+------------------+----------------------------------------|
|850 |Область           |------                                  |
|    |реєстрації        || || | _________________________________|
|    |або проживання    |------                                  |
|    |(код та назва)    |                                        |
|----+------------------+----------------------------------------|
|860 |Поштовий індекс   |---------------                         |
|    |                  || || || || || |                         |
|    |                  |---------------                         |
|----+------------------+----------------------------------------|
|870 |Населений пункт   |________________________________________|
|----+------------------+----------------------------------------|
|880 |Вулиця            |________________________________________|
|----+------------------+----------------------------------------|
|890 |Будинок           |---------------------                   |
|    |                  || || || || || || || |                   |
|    |                  |---------------------                   |
|----+------------------+----------------------------------------|
|900 |Корпус (споруда)  |---------------------                   |
|    |                  || || || || || || || |                   |
|    |                  |---------------------                   |
|----+------------------+----------------------------------------|
|910 |Офіс (квартира)   |------------                            |
|    |                  || || || || |                            |
|    |                  |------------                            |
|----+------------------+----------------------------------------|
|920 |Додаткові         |________________________________________|
|    |відомості         |                                        |
|----------------------------------------------------------------|
|Місцезнаходження (адреса тимчасового місця проживання) учасника |
|----------------------------------------------------------------|
|930 |Країна            |---------                               |
|    |тимчасового       || || || | ______________________________|
|    |перебування (код  |---------                               |
|    |та назва)         |                                        |
|----+------------------+----------------------------------------|
|940 |Область           |------                                  |
|    |тимчасового       || || | _________________________________|
|    |перебування       |------                                  |
|    |(код та назва)    |                                        |
|----+------------------+----------------------------------------|
|950 |Поштовий індекс   |---------------                         |
|    |                  || || || || || |                         |
|    |                  |---------------                         |
|----+------------------+----------------------------------------|
|960 |Населений пункт   |______________________________________  |
|----+------------------+----------------------------------------|
|970 |Вулиця            |______________________________________  |
|----+------------------+----------------------------------------|
|980 |Будинок           |---------------------                   |
|    |                  || || || || || || || |                   |
|    |                  |---------------------                   |
|----+------------------+----------------------------------------|
|990 |Корпус (споруда)  |---------------------                   |
|    |                  || || || || || || || |                   |
|    |                  |---------------------                   |
|----+------------------+----------------------------------------|
|1000|Офіс (квартира)   |------------                            |
|    |                  || || || || |                            |
|    |                  |------------                            |
|----+------------------+----------------------------------------|
|1010|Додаткові         |______________________________________  |
|    |відомості         |                                        |
------------------------------------------------------------------
                                                      ------------
                                                      | || || || |
             порядковий номер сторінки в повідомленні ------------
------------------------------------------------------------------
|       Відомості про документ, що засвідчує фізичну особу       |
|----------------------------------------------------------------|
|1020|Вид документа, що |------                                  |
|    |засвідчує фізичну || || |                                  |
|    |особу (код)       |------                                  |
|----+------------------+----------------------------------------|
|1030|Серія документа,  |---------------------                   |
|    |що засвідчує      || || || || || || || |                   |
|    |фізичну           |---------------------                   |
|    |особу             |                                        |
|----+------------------+----------------------------------------|
|1040|Номер документа,  |--------------------------------------- |
|    |що засвідчує      || || || || || || || || || || || || || | |
|    |фізичну           |--------------------------------------- |
|    |особу             |------                                  |
|    |                  || || |                                  |
|    |                  |------                                  |
|----+------------------+----------------------------------------|
|1050|Дата видачі       |------ ------ ------------              |
|    |документа, що     || || | | || | | || || || |              |
|    |засвідчує фізичну |------.------.------------              |
|    |особу             |(день, місяць, рік)                     |
|----+------------------+----------------------------------------|
|1060|Повна назва       |________________________________________|
|    |органу,           |________________________________________|
|    |який видав        |________________________________________|
|    |документ, що      |________________________________________|
|    |засвідчує фізичну |                                        |
|    |особу             |                                        |
|----------------------------------------------------------------|
|Дані про банк (філію), у якому (якій) відкрито рахунок учасника |
|    фінансової операції, що використовується для здійснення     |
|                      фінансової операції                       |
|----------------------------------------------------------------|
|1070|Номер рахунка     |--------------------------------------- |
|    |                  || || || || || || || || || || || || || | |
|    |                  |--------------------------------------- |
|    |                  |--------------------------------------- |
|    |                  || || || || || || || || || || || || || | |
|    |                  |--------------------------------------- |
|    |                  |------------------                      |
|    |                  || || || || || || |                      |
|    |                  |------------------                      |
|----+------------------+----------------------------------------|
|1080|Назва банку       |________________________________________|
|    |(філії)           |________________________________________|
|    |                  |________________________________________|
|----+------------------+----------------------------------------|
|1090|Код банку (філії) |------------------------------------    |
|    |                  || || || || || || || || || || || || |    |
|    |                  |------------------------------------    |
|----+------------------+----------------------------------------|
|1100|Країна (код та    |---------                               |
|    |назва)            || || || | ______________________________|
|    |                  |---------                               |
|----+------------------+----------------------------------------|
|1110|Область (код та   |------                                  |
|    |назва)            || || | _________________________________|
|    |                  |------                                  |
|----+------------------+----------------------------------------|
|1120|Поштовий індекс   |---------------                         |
|    |                  || || || || || |                         |
|    |                  |---------------                         |
|----+------------------+----------------------------------------|
|1130|Населений пункт   |________________________________________|
|----+------------------+----------------------------------------|
|1140|Вулиця            |______________________________________  |
|----+------------------+----------------------------------------|
|1150|Будинок           |---------------------                   |
|    |                  || || || || || || || |                   |
|    |                  |---------------------                   |
|----+------------------+----------------------------------------|
|1160|Корпус (споруда)  |---------------------                   |
|    |                  || || || || || || || |                   |
|    |                  |---------------------                   |
------------------------------------------------------------------
                                                      ------------
                                                      | || || || |
             порядковий номер сторінки в повідомленні ------------
------------------------------------------------------------------
|1170|Офіс (квартира)   |------------                            |
|    |                  || || || || |                            |
|    |                  |------------                            |
|----------------------------------------------------------------|
| Відомості про кореспондентський рахунок, який використовується |
|     для здійснення фінансової операції в іноземній валюті      |
|----------------------------------------------------------------|
|1180|Номер рахунка     |--------------------------------------- |
|    |                  || || || || || || || || || || || || || | |
|    |                  |--------------------------------------- |
|    |                  |--------------------------------------- |
|    |                  || || || || || || || || || || || || || | |
|    |                  |--------------------------------------- |
|    |                  |------------------                      |
|    |                  || || || || || || |                      |
|    |                  |------------------                      |
|----+------------------+----------------------------------------|
|1190|Назва фінансової  |________________________________________|
|    |установи-         |________________________________________|
|    |кореспондента,    |______________________________________  |
|    |у якій            |                                        |
|    |відкрито рахунок  |                                        |
|----+------------------+----------------------------------------|
|1200|Код фінансової    |--------------------------------------- |
|    |установи-         || || || || || || || || || || || || || | |
|    |кореспондента     |--------------------------------------- |
|    |                  |--------------------------------------- |
|    |                  || || || || || || || || || || || || || | |
|    |                  |--------------------------------------- |
|    |                  |------------------                      |
|    |                  || || || || || || |                      |
|    |                  |------------------                      |
|----+------------------+----------------------------------------|
|1210|Країна            |---------                               |
|    |місцезнаходження  || || || | ______________________________|
|    |фінансової        |---------                               |
|    |установи-         |                                        |
|    |кореспондента     |                                        |
|    |(код та назва)    |                                        |
|----+------------------+----------------------------------------|
|1220|Область (код та   |------                                  |
|    |назва)            || || | _________________________________|
|    |                  |------                                  |
|----+------------------+----------------------------------------|
|1230|Поштовий індекс   |---------------                         |
|    |                  || || || || || |                         |
|    |                  |---------------                         |
|----+------------------+----------------------------------------|
|1240|Населений пункт   |______________________________________  |
|----+------------------+----------------------------------------|
|1250|Вулиця            |______________________________________  |
|----+------------------+----------------------------------------|
|1260|Будинок           |---------------------                   |
|    |                  || || || || || || || |                   |
|    |                  |---------------------                   |
|----+------------------+----------------------------------------|
|1270|Корпус (споруда)  |---------------------                   |
|    |                  || || || || || || || |                   |
|    |                  |---------------------                   |
|----+------------------+----------------------------------------|
|1280|Офіс (квартира)   |------------                            |
|    |                  || || || || |                            |
|    |                  |------------                            |
------------------------------------------------------------------
                                                      ------------
                                                      | || || || |
             порядковий номер сторінки в повідомленні ------------
                                                            N 2-ФМ

Розділ IV. Додаткова інформація

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 Працівник, що вніс дані до реєстру
 Посада _______________________      Підпис ______________________
 П. І. Б. _____________________
Заступник директора
Департаменту взаємодії
та методичного забезпечення
системи фінансового моніторингу
Л.М.Підгородецька 
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Державного
департаменту фінансового
моніторингу
13.05.2003  N 48
( z0394-03 )
(у редакції наказу
Державного комітету
фінансового моніторингу
України
від 17.08.2005  N 161)
N 3-ФМ
                                __________________________________
 Державний Герб України         __________________________________
    ДЕРЖАВНИЙ КОМІТЕТ           (скорочена назва суб'єкта
 ФІНАНСОВОГО МОНІТОРИНГУ        первинного фінансового моніторингу
         УКРАЇНИ                або відокремленого підрозділу, для
                                фізичної особи - прізвище, ім'я,
 вул. Межигірська, 11 м. Київ,  по батькові)
      04071, Україна            __________________________________
 тел: 380-(44) 201 56 24        __________________________________
 факс: 380-(44) 425 81 84       __________________________________
 e-mail: sdfm@sdfm.gov.ua       (місцезнаходження суб'єкта
                                первинного фінансового моніторингу
                                або відокремленого підрозділу)

ПОВІДОМЛЕННЯ

ПРО РЕЗУЛЬТАТИ ОБРОБКИ КАРТКИ РЕЄСТРАЦІЇ СУБТ'КТА ПЕРВИННОГО ФІНАНСОВОГО МОНІТОРИНГУ (ВІДОКРЕМЛЕНОГО ПІДРОЗДІЛУ) ТА ВІДПОВІДАЛЬНИХ ОСІБ

------------------------------------------------------------------
|1. Повна назва суб'єкта первинного фінансового моніторингу      |
|(СПФМ):                                                         |
|________________________________________________________________|
|________________________________________________________________|
|----------------------------------------------------------------|
|2. Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ (для  ------------------------|
|фізичної особи - ідентифікаційний номер | || || || || || || || ||
|за ДРФО):                               ------------------------|
|                                        ------                  |
|                                        | || |                  |
|                                        ------                  |
|----------------------------------------------------------------|
|3. Дата здійснення повідомлення      ------ ------ ------------ |
|в СПФМ:                              | || | | || | | || || || | |
|                                     ------.------.------------ |
|----------------------------------------------------------------|
|4. Дата одержання повідомлення          --- ------ ------------ |
|Держфінмоніторингом:                    | | | || | | || || || | |
|                                        ---.------.------------ |
|                                           (день, місяць, рік)  |
|----------------------------------------------------------------|
|5. Внесено до ІАС ДКФМУ                    Відмовлено у внесенні|
|                                           в ІАС ДКФМУ ---      |
|                                                       | |      |
|                                                       ---      |
|----------------------------------------------------------------|
|6. Дата внесення/відмови від внесення:------ ------ ------------|
|                                      | || | | || | | || || || ||
|                                      ------.------.------------|
|                                           (день, місяць, рік)  |
|----------------------------------------------------------------|
|7. Присвоєний ідентифікатор для подання    ---------------      |
|інформації                                 | || || || || |      |
|                                           ---------------      |
|----------------------------------------------------------------|
|8. Присвоєний ідентифікатор відокремленому ------------------   |
|підрозділу для подання інформації          | || || || || || |   |
|                                           ------------------   |
|----------------------------------------------------------------|
|9. Підстави для відмови у внесенні до ІА  ДКФМУ:                |
|________________________________________________________________|
|________________________________________________________________|
|________________________________________________________________|
|________________________________________________________________|
------------------------------------------------------------------
_______________      __________________       ____________________
     /посада/             /підпис/                /П. І. Б./
                             М. П.
Заступник директора
Департаменту взаємодії
та методичного забезпечення
системи фінансового моніторингу
Л.М.Підгородецька 
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Державного
департаменту фінансового
моніторингу
13.05.2003  N 48
( z0394-03 )
(у редакції наказу
Державного комітету
фінансового моніторингу
України
від 17.08.2005  N 161)
N 4-ФМ

ПОВІДОМЛЕННЯ

ПРО ФІНАНСОВІ ОПЕРАЦІЇ, ЩО ПІДЛЯГАЮТЬ ФІНАНСОВОМУ МОНІТОРИНГУ

------------------------------------------------------------------
|              Загальні відомості про повідомлення               |
|----------------------------------------------------------------|
|010 |Номер повідомлення|------------------------------------    |
|    |                  || || || || || || || || || || || || |    |
|    |                  |------------------------------------    |
|----+------------------+----------------------------------------|
|020 |Дата здійснення   |------ ------ ------------              |
|    |повідомлення      || || | | || | | || || || |              |
|    |                  |------.------.------------              |
|    |                  |(день, місяць, рік)                     |
|----+------------------+----------------------------------------|
|030 |Час здійснення    |------ ------                           |
|    |повідомлення      || || |:| || |                           |
|    |                  |------ ------                           |
|    |                  |(години, хвилини)                       |
|----+------------------+----------------------------------------|
|040 |Кількість         |---------                               |
|    |фінансових        || || || |                               |
|    |операцій у        |---------                               |
|    |повідомленні      |                                        |
|----------------------------------------------------------------|
|   Відомості про суб'єкта первинного фінансового моніторингу    |
|        (відокремлений підрозділ), який надає інформацію        |
|----------------------------------------------------------------|
|050 |Тип суб'єкта (код)|---                                     |
|    |                  || |                                     |
|    |                  |---                                     |
|----+------------------+----------------------------------------|
|060 |Вид суб'єкта (код)|                                        |
|----+------------------+----------------------------------------|
|061 |                  |------------                            |
|    |                  || || || || |                            |
|    |                  |------------                            |
|----|                  |----------------------------------------|
|062 |                  |------------                            |
|    |                  || || || || |                            |
|    |                  |------------                            |
|----|                  |----------------------------------------|
|063 |                  |------------                            |
|    |                  || || || || |                            |
|    |                  |------------                            |
|----+------------------+----------------------------------------|
|070 |Ідентифікаційний  |------------------------------          |
|    |код за ЄДРПОУ (для|| || || || || || || || || || |          |
|    |фізичної особи -  |------------------------------          |
|    |ідентифікаційний  |                                        |
|    |номер за ДРФО)    |                                        |
|----+------------------+----------------------------------------|
|080 |Ідентифікатор     |------------------                      |
|    |суб'єкта в ІАС    || || || || || || |                      |
|    |ДКФМУ             |------------------                      |
|----+------------------+----------------------------------------|
|090 |Назва             |________________________________________|
|    |                  |________________________________________|
|    |                  |________________________________________|
|----------------------------------------------------------------|
|   Поштова адреса суб'єкта первинного фінансового моніторингу   |
|       (відокремленого підрозділу), який надає інформацію       |
|----------------------------------------------------------------|
|100 |Країна (код та    |---------                               |
|    |назва)            || || || | ______________________________|
|    |                  |---------                               |
|----+------------------+----------------------------------------|
|110 |Область (код та   |------                                  |
|    |назва)            || || | _________________________________|
|    |                  |------                                  |
|----+------------------+----------------------------------------|
|120 |Поштовий індекс   |---------------                         |
|    |                  || || || || || |                         |
|    |                  |---------------                         |
|----+------------------+----------------------------------------|
|130 |Населений пункт   |________________________________________|
|----+------------------+----------------------------------------|
|140 |Вулиця            |________________________________________|
|----+------------------+----------------------------------------|
|150 |Будинок           |---------------------                   |
|    |                  || || || || || || || |                   |
|    |                  |---------------------                   |
|----+------------------+----------------------------------------|
|160 |Корпус (споруда)  |---------------------                   |
|    |                  || || || || || || || |                   |
|    |                  |---------------------                   |
|----+------------------+----------------------------------------|
|170 |Офіс (квартира)   |------------                            |
|    |                  || || || || |                            |
|    |                  |------------                            |
|----+------------------+----------------------------------------|
|180 |Номер телефону (з |------------------------------          |
|    |кодом населеного  || || || || || || || || || || |          |
|    |пункту)           |------------------------------          |
|----+------------------+----------------------------------------|
|190 |Адреса e-mail     |________________________________________|
|----------------------------------------------------------------|
|  Відомості про відповідального працівника суб'єкта первинного  |
| фінансового моніторингу (відокремленого підрозділу), що надає  |
|                           інформацію                           |
|----------------------------------------------------------------|
|200 |Посада            |________________________________________|
|    |відповідального   |________________________________________|
|    |працівника        |                                        |
|----+------------------+----------------------------------------|
|210 |Прізвище          |________________________________________|
|----+------------------+----------------------------------------|
|220 |Ім'я              |________________________________________|
|----+------------------+----------------------------------------|
|230 |По батькові       |________________________________________|
|----+------------------+----------------------------------------|
|240 |Номер телефону (з |------------------------------          |
|    |кодом населеного  || || || || || || || || || || |          |
|    |пункту)           |------------------------------          |
|----+------------------+----------------------------------------|
|250 |Адреса e-mail     |________________________________________|
------------------------------------------------------------------
 Додатки: витяг з реєстру на ______ арк.
 Повідомлення здійснив:
 Посада _____________________________  Підпис ___________________
 П.І.Б. _____________________________             М. П.
Заступник директора
Департаменту взаємодії
та методичного забезпечення
системи фінансового моніторингу
Л.М.Підгородецька 
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Державного
департаменту фінансового
моніторингу
13.05.2003  N 48
( z0394-03 )
(у редакції наказу
Державного комітету
фінансового моніторингу
України
від 17.08.2005  N 161)
N 5-ФМ
                                __________________________________
 Державний Герб України         __________________________________
    ДЕРЖАВНИЙ КОМІТЕТ           (скорочена назва суб'єкта
 ФІНАНСОВОГО МОНІТОРИНГУ        первинного фінансового моніторингу
         УКРАЇНИ                або відокремленого підрозділу, для
                                фізичної особи - прізвище, ім'я,
 вул. Межигірська, 11, м. Київ, по батькові)
      04071, Україна            __________________________________
 тел: 380-(44) 201 56 24        __________________________________
 факс: 380-(44) 425 81 84       __________________________________
 e-mail: sdfm@sdfm.gov.ua       (місцезнаходження суб'єкта
                                первинного фінансового моніторингу
 N _________ від __/__/____     або відокремленого підрозділу)

ПОВІДОМЛЕННЯ

ПРО ВЗЯТТЯ ФІНАНСОВОЇ ОПЕРАЦІЇ НА ОБЛІК АБО ПРО ВІДМОВУ ВІД ВЗЯТТЯ НА ОБЛІК ДЕРЖФІНМОНІТОРИНГОМ

------------------------------------------------------------------
|1. Скорочена назва суб'єкта первинного фінансового моніторингу  |
|або відокремленого підрозділу (СПФМ):                           |
|________________________________________________________________|
|________________________________________________________________|
|----------------------------------------------------------------|
|2. Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ (для   ---------------------  |
|фізичної особи - ідентифікаційний номер  | || || || || || || |  |
|за ДРФО):                                ---------------------  |
|                                         ---------              |
|                                         | || || |              |
|                                         ---------              |
|----------------------------------------------------------------|
|3. Ідентифікатор суб'єкта в ІАС ДКФМУ:   ------------------     |
|                                         | || || || || || |     |
|                                         ------------------     |
|----------------------------------------------------------------|
|4. Номер повідомлення про фінансові      ------------------     |
|операції від СПФМ:                       | || || || || || |     |
|                                         ------------------     |
|                                         ------------------     |
|                                         | || || || || || |     |
|                                         ------------------     |
|----------------------------------------------------------------|
|5. Кількість фінансових операцій в       ---------              |
|повідомленні:                            | || || |              |
|                                         ---------              |
|----------------------------------------------------------------|
|6. Датааодержанняаповідомлення        ------ ------ ------------|
|Держфінмоніторингом:                  | || | | || | | || || || ||
|                                      ------.------.------------|
|                                         (день, місяць, рік)    |
------------------------------------------------------------------
                             ------ ------ ------------
     7. Дата взяття на облік | || |.| || |.| || || || |
                             ------ ------ ------------
------------------------------------------------------------------
|Номери фінансових операцій у реєстрі СПФМ, які взято на облік у |
|Держфінмоніторингу                                              |
|----------------------------------------------------------------|
|------------------------------------                            |
|| || || || || || || || || || || || |                            |
|------------------------------------                            |
|------------------------------------                            |
|| || || || || || || || || || || || |                            |
|------------------------------------                            |
|------------------------------------                            |
|| || || || || || || || || || || || |                            |
|------------------------------------                            |
------------------------------------------------------------------
                                       ------ ------ ------------
                                       | || | | || | | || || || |
     8. Дата відмови у взятті на облік ------.------.------------
------------------------------------------------------------------
|Номери фінансових операцій у реєстрі СПФМ, які не взято на облік|
|у Держфінмоніторингу                                            |
|----------------------------------------------------------------|
|------------------------------------|                           |
|| || || || || || || || || || || || || Додаток 1                 |
|------------------------------------|                           |
|------------------------------------|                           |
|| || || || || || || || || || || || || Додаток 2                 |
|------------------------------------|                           |
|------------------------------------|                           |
|| || || || || || || || || || || || || Додаток 3                 |
|------------------------------------|                           |
------------------------------------------------------------------
    _________________     _______________    ____________________
         /посада/            /підпис/            /П. І. Б./
                              М. П.
                                                            ------
 порядковий номер сторінки у повідомленні                   | || |
                                                            ------
                                                     ------------
 всього сторінок у повідомленні                      | || || || |
                                                     ------------
Додаток 1
до повідомлення N
------------------------------------------------------------------
|1. Порядковий номер фінансової операції у |---------            |
|повідомленні                              || || || |            |
|                                          |---------            |
|------------------------------------------+---------------------|
|2. Номер фінансової операції у реєстрі    |------------------   |
|СПФМ                                      || || || || || || |   |
|                                          |------------------   |
|                                          |------------------   |
|                                          || || || || || || |   |
|                                          |------------------   |
|----------------------------------------------------------------|
|3. Підстави для відмови від взяття фінансової операції на облік:|
|________________________________________________________________|
|________________________________________________________________|
|________________________________________________________________|
|________________________________________________________________|
------------------------------------------------------------------
Додаток 2
до повідомлення N
------------------------------------------------------------------
|1. Порядковий номер фінансової операції у |---------            |
|повідомленні                              || || || |            |
|                                          |---------            |
|------------------------------------------+---------------------|
|2. Номер фінансової операції у реєстрі    |------------------   |
|СПФМ                                      || || || || || || |   |
|                                          |------------------   |
|                                          |------------------   |
|                                          || || || || || || |   |
|                                          |------------------   |
|----------------------------------------------------------------|
|3. Підстави для відмови від взяття фінансової операції на облік:|
|________________________________________________________________|
|________________________________________________________________|
|                         ...                                    |
|________________________________________________________________|
|________________________________________________________________|
------------------------------------------------------------------
                                                        ---------
Додаток 3         | || || |
до повідомлення   ---------
N
------------------------------------------------------------------
|1. Порядковий номер фінансової операції у |---------            |
|повідомленні                              || || || |            |
|                                          |---------            |
|------------------------------------------+---------------------|
|2. Номер фінансової операції у реєстрі    |------------------   |
|СПФМ                                      || || || || || || |   |
|                                          |------------------   |
|                                          |------------------   |
|                                          || || || || || || |   |
|                                          |------------------   |
|----------------------------------------------------------------|
|3. Підстави для відмови від взяття фінансової операції на облік:|
|________________________________________________________________|
|________________________________________________________________|
|                            ...                                 |
|________________________________________________________________|
|________________________________________________________________|
------------------------------------------------------------------
Заступник директора
Департаменту взаємодії
та методичного забезпечення
системи фінансового моніторингу
Л.М.Підгородецька 
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Державного
департаменту фінансового
моніторингу
13.05.2003  N 48
( z0394-03 )
(у редакції наказу
Державного комітету
фінансового моніторингу
України
від 17.08.2005  N 161)
N 6-ФМ
                                __________________________________
 Державний Герб України         __________________________________
    ДЕРЖАВНИЙ КОМІТЕТ           (скорочена назва суб'єкта
 ФІНАНСОВОГО МОНІТОРИНГУ        первинного фінансового моніторингу
         УКРАЇНИ                або відокремленого підрозділу, для
                                фізичної особи - прізвище, ім'я,
 вул. Межигірська, 11, м. Київ, по батькові)
      04071, Україна            __________________________________
 тел: 380-(44) 201 56 24        __________________________________
 факс: 380-(44) 425 81 84       __________________________________
 e-mail: sdfm@sdfm.gov.ua       (адреса місцезнаходження суб'єкта
                                первинного фінансового моніторингу
 N запиту ____________/____     або відокремленого підрозділу)

Про надання додаткової інформації з питань фінансового моніторингу

                              ЗАПИТ
     Відповідно до вимог статей 5, 13 Закону України "Про 
запобігання та протидію легалізації (відмиванню) доходів, 
одержаних злочинним шляхом" просимо надати Держфінмоніторингу таку 
додаткову інформацію:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
     Інформація згідно з вимогами статті 5 вищезазначеного Закону 
має бути надана протягом трьох робочих днів з моменту отримання 
цього запиту.
    _________________     _______________    ____________________
         /посада/            /підпис/            /П. І. Б./
                              М. П.
Заступник директора
Департаменту взаємодії
та методичного забезпечення
системи фінансового моніторингу
Л.М.Підгородецька