Юридический Харьков плюс - прийняття від 29.05.2002 N v010p710-02 79b911857ab5a529d121d0ab785f41cd-1

розглянув на пленарному засіданні справу за конституційним поданням народних депутатів України щодо офіційного тлумачення положення частини третьої статті 49 Конституції України (254к/96-ВР) "у державних і комунальних закладах охорони здоров'я медична допомога надається безоплатно".

Приводом для розгляду справи відповідно до статей 39, 41 Закону України "Про Конституційний Суд України" (422/96-ВР) стало конституційне подання 53 народних депутатів України.

Підставою для розгляду справи згідно з частиною першою статті 93 Закону України "Про Конституційний Суд України" (422/96-ВР) є практична необхідність у офіційній інтерпретації зазначеного положення частини третьої статті 49 Конституції України (254к/96-ВР) "у державних і комунальних закладах охорони здоров'я медична допомога надається безоплатно".

Заслухавши суддю-доповідача Мироненка О.М. та дослідивши матеріали справи, Конституційний Суд України

1. Суб'єкт права на конституційне подання - народні депутати України - звернувся до Конституційного Суду України з клопотанням щодо офіційного тлумачення терміна "безоплатність медичної допомоги" та положення частини третьої статті 49 Конституції України (254к/96-ВР) "у державних і комунальних закладах охорони здоров'я медична допомога надається безоплатно", а також поставив питання: чи повинна медична допомога оплачуватися лише за рахунок коштів державного бюджету і медичного страхування, заснованого на внесках роботодавців, виключаючи інші солідарні форми залучення коштів населення; чи слід розуміти цю конституційну норму "таким чином, що медична допомога в державних і комунальних закладах охорони здоров'я може забезпечуватися не тільки за рахунок державного бюджетного фінансування та внесків роботодавців, але й за рахунок залучення коштів населення через інші солідарні форми, такі як лікарняні каси, кредитні спілки тощо".

Практичну необхідність в офіційній інтерпретації зазначених терміна і положення народні депутати України обґрунтовують тим, що сьогодні громадяни України фактично не можуть отримати медичну допомогу в державних і комунальних закладах охорони здоров'я, не сплативши власні кошти за ліки, харчування та "необхідні витратні матеріали". Значна частина населення не спроможна відшкодувати такі витрати, і тому багато громадян змушені відмовлятися від відвідування закладів охорони здоров'я. Отже, конституційне право громадян на охорону здоров'я і медичну допомогу, на думку народних депутатів України, фактично не реалізується, а безоплатність такої допомоги полягає у відсутності прямого розрахунку пацієнта за медичну допомогу у момент її надання.

2. На думку Президента України, Конституція України (254к/96-ВР) гарантує надання лише частини з комплексу медичних послуг у вигляді безоплатної медичної допомоги, що тягне за собою здійснення останньої тільки на гарантованому рівні і у визначеному законодавством обсязі за рахунок податків, а також зборів від загальнообов'язкового державного соціального страхування. При цьому органи державної влади і органи місцевого самоврядування можуть спрямовувати для надання громадянам безоплатної медичної допомоги й інші ресурси згідно з законом. Така допомога повинна надаватися і у "формі безоплатних чи субсидованих медичних або цільових виплат, які дозволять людині оплатити необхідні їй за станом здоров'я медичні послуги".

Комітет Верховної Ради України з питань охорони здоров'я, материнства та дитинства, акцентуючи на надзвичайній практичній потребі, невідкладності офіційного тлумачення терміна "безоплатно" і конституційного положення "у державних і комунальних закладах охорони здоров'я медична допомога надається безоплатно", зміст поняття безоплатності медичної допомоги тлумачить як повну фінансову забезпеченість визначених згідно з вимогами закону основних видів медичних послуг та придбання необхідних для їх надання основних медикаментів за рахунок сформованих у колективному порядку (оподаткування чи сплати, у тому числі найманими працівниками, обґрунтованих страхових внесків) контрольованих державою суспільних фінансових ресурсів.

Сутність терміна "безоплатність медичної допомоги", на думку Міністерства охорони здоров'я України, вичерпується відсутністю безпосереднього розрахунку пацієнта за одержану послугу не лише в момент, а й до та після її надання. В цьому разі витрати на медичну допомогу відшкодовуються за рахунок бюджету, страхових фондів або інших джерел, визначених законодавством.

Міністерство фінансів України вбачає розрив між проголошеними Конституцією України (254к/96-ВР) гарантіями щодо надання безоплатної медичної допомоги та економічними можливостями держави і підкреслює потребу в офіційному тлумаченні поняття безоплатності медичної допомоги, зводячи зміст розглядуваних конституційних положень в аспекті порівняльного аналізу статей 49, 67 Конституції України (254к/96-ВР) до розуміння безоплатності як відсутності прямого розрахунку пацієнта за медичну допомогу виключно у момент її надання.

Міністерство економіки та з питань європейської інтеграції України стверджує, що термін "безоплатність" взагалі не може мати достатнього обґрунтування в умовах ринкової моделі економіки, оскільки видатки на "безоплатну медичну допомогу" завжди оплачуються (раніше чи пізніше) самим пацієнтом шляхом відрахувань від заробітної плати (доходів) до бюджетів. Тому "положення частини третьої статті 49 Конституції України (254к/96-ВР) про безоплатність... є одним з рецидивів планової економіки... зовсім не враховує ринкових принципів". На думку Міністерства, "безоплатну медичну допомогу" доцільніше розглядати як благодійну, що оплачується іншими членами суспільства.

3. Визначення понять "здоров'я", "охорона здоров'я", "заклади охорони здоров'я", "медична допомога", "медична послуга", "медичне обслуговування", "гарантований рівень медичної допомоги", "стандарти медичної допомоги", "медичне страхування", "доступність медичного обслуговування", "безоплатність медичної допомоги", "платність медичних послуг" та інших суттєвих для розгляду справи термінів надали для дослідження Конституційному Суду України майже всі провідні наукові центри, медичні університети й академії, академічні інститути, відомі вчені і фахівці-практики, об'єднані у Всеукраїнське лікарське товариство, спеціалісти Європейського регіонального бюро Всесвітньої організації охорони здоров'я, що працюють в Україні. Дефініції зазначених понять і термінів, наведені науковцями і практиками, різноманітні і збігаються лише в окремих частинах чи елементах. Так, "медична допомога" і "медична послуга" трактуються і як синоніми, і як антоніми, і як частина одна одної. Так само співвідносяться поняття "медична допомога" і "медичне обслуговування" та інші.

Деякі фахівці дотримуються думки, що смисл безоплатності медичної допомоги у контексті статті 49 Конституції України (254к/96-ВР) полягає лише у відсутності прямого, безпосереднього розрахунку, "оплати з кишені" пацієнта у державному чи комунальному закладі охорони здоров'я, а всі інші форми відшкодування витрат за надану медичну допомогу, у тому числі і сплачені заздалегідь чи згодом, Конституції України (254к/96-ВР) не суперечать. Інші вважають, що конституційна формула "у державних і комунальних закладах охорони здоров'я медична допомога надається безоплатно" виконуватиметься лише тоді, коли фінансування медичної допомоги здійснюватиметься виключно з державного і місцевих бюджетів. Окремі науковці і практики розглядають вимоги встановлення гарантованого рівня безоплатної медичної допомоги як єдиний засіб дотримання положень Конституції України (254к/96-ВР) , а їх опоненти вважають такий підхід неприйнятним, оскільки "визначити цей рівень без порушень Конституції України (254к/96-ВР) і невідворотних втрат для здоров'я громадян неможливо". Одна група фахівців вбачає у лікарняних касах (спілках, фондах) основну форму захисту існуючої системи охорони здоров'я, друга - допускає їх діяльність лише за певних умов, третя - вважає завуальованим способом примусового стягнення плати з громадянина за лікування, а деякі вчені вимагають заборони цих кас (спілок, фондів) як головних осередків фінансових зловживань.

4. Досліджуючи матеріали справи, Конституційний Суд України дійшов таких висновків.

Термін "безоплатність" (у тексті статті 49 Конституції України (254к/96-ВР) - "безоплатно"), офіційне тлумачення якого просять дати народні депутати України, не має самостійного значення. Його зміст визначається або контекстом, або логічним взаємозв'язком слів, у якому він застосовується. У словосполученні "медична допомога надається безоплатно" останнє слово у контексті всієї статті 49 Конституції України (254к/96-ВР) означає, що індивід, який отримує таку допомогу у державних і комунальних закладах охорони здоров'я, не повинен відшкодовувати її вартість ні у вигляді будь-яких платежів, ні у будь-якій формі незалежно від часу надання медичної допомоги.

Це цілком відповідає смислу слова "безоплатність": те, за що не платять, що не оплачується, не потребує оплати; те, за що не береться плата; те, що не отримало ніякої плати, винагороди; те, що має своїми синонімами "неоплатний", "безкорисливий"; те, що має своїм антонімом плату у будь-якій формі. Приклад останнього протиставлення дає в частині другій статті 47 сама Конституція України (254к/96-ВР) : "Громадянам, які потребують соціального захисту, житло надається державою та органами місцевого самоврядування безоплатно або за доступну для них плату відповідно до закону".

Зміст поняття "медична допомога" Конституційний Суд України з'ясовував шляхом як його граматичного аналізу, так і дослідження правових актів. У лінгвістичному аспекті слово "допомога" означає сприяння, підтримку (фізичну, матеріальну, моральну тощо) в чому-небудь; захист кого-небудь, порятунок у біді; робити певний вплив, що дає потрібні наслідки, приносить полегшення, користь, у т.ч. і виліковувати; дію, скеровану на підтримку (реалізацію чиїх-небудь запитів або потреб у чому-небудь) за певних обставин.

У правовому значенні термін "медична допомога" вживається у преамбулі, статтях 4, 16, 25, 33, 37, 52, 58, 60, 78 Основ законодавства України про охорону здоров'я (2801-12) (далі - Основи). Статті 33, 35, 58, 67, 68, 77 Основ визначають вузлові складові медичної допомоги (швидка, невідкладна, первинна, спеціалізована, високоспеціалізована тощо). Її дефініція дається у спеціальних словниках понять і термінів Всесвітньої організації охорони здоров'я, визнаних тими ж Основами (2801-12) (стаття 3). У процесі дослідження конституційного припису "у державних і комунальних закладах охорони здоров'я медична допомога надається безоплатно" зміст медичної допомоги з'ясовувався Конституційним Судом України з огляду на відповідні положення Конвенції про мінімальні норми соціального забезпечення (993_011) , ухваленої у Женеві 28 червня 1952 року (статті 1, 2), Європейської Конвенції про соціальну та медичну допомогу, укладеної у Парижі 11 грудня 1953 року (статті 1, 8-17), Європейського кодексу (994_329) соціального забезпечення, прийнятого у Страсбурзі 16 квітня 1964 року (частина II), Конвенції про медичну допомогу та допомоги у разі хвороби (993_184) , прийнятої у Женеві 25 червня 1969 року (пункти 1, 3), та одноіменної Рекомендації (993_185) , ухваленої там же і того ж дня (статті 7-12, 34), Європейської соціальної хартії (994_062) , підписаної у Страсбурзі 3 травня 1996 року (статті 11-13), та інших міжнародних документів.

Отже, термін "медична допомога" широко вживається у національному законодавстві України, є певні його визначення Всесвітньої організації охорони здоров'я, науковців, медичних університетів й академій, про суперечливість висновків яких йшлося у попередньому пункті. Цілісна правова дефініція цього поняття у законах України відсутня, а тому потребує нормативного врегулювання, що виходить за межі повноважень Конституційного Суду України.

Разом з тим поданий вище аналіз термінів "безоплатно" і "медична допомога" у системному зв'язку з іншими аналогічними поняттями, що застосовуються в Конституції України (254к/96-ВР) , законах України, міжнародних договорах, дає можливість дійти висновку щодо загального змісту безоплатної медичної допомоги. Він полягає у відсутності для всіх громадян обов'язку сплачувати за надану їм у державних і комунальних закладах охорони здоров'я медичну допомогу як у момент, так і до чи після її отримання. Словосполучення "безоплатність медичної допомоги" означає неможливість стягування з громадян плати за таку допомогу в державних і комунальних закладах охорони здоров'я у будь-яких варіантах розрахунків (готівкою або безготівкових): чи у вигляді "добровільних внесків" до різноманітних медичних фондів, чи у формі обов'язкових страхових платежів (внесків) тощо.

На підставі дослідження Конституційний Суд України вважає, що частина перша статті 49 Конституції України (254к/96-ВР) закріплює право кожного на медичне страхування, тобто не обов'язкове, а добровільне медичне страхування громадян. Стосовно державного медичного страхування, то його запровадження не суперечитиме конституційному припису "у державних і комунальних закладах охорони здоров'я медична допомога надається безоплатно" лише у тому разі, коли платниками обов'язкових страхових платежів (внесків) будуть організації, установи, підприємства, інші господарюючі суб'єкти, які займаються підприємницькою діяльністю, державні фонди тощо. Стягнення таких платежів (внесків) з громадян у системі державного медичного страхування не відповідатиме конституційному положенню, що тлумачиться, оскільки буде однією з форм оплати за надання їм допомоги у державних і комунальних закладах охорони здоров'я.

Не забороняє вказане положення і можливості надання громадянам медичних послуг, які виходять за межі медичної допомоги (за термінологією Всесвітньої організації охорони здоров'я - "медичних послуг другорядного значення", "парамедичних послуг"), у зазначених закладах за окрему плату. На це вже зверталась увага у Рішенні Конституційного Суду України від 25 листопада 1998 року N 15-рп/98 (v015p710-98) . Перелік таких платних послуг не може вторгатися у межі безоплатної медичної допомоги і відповідно до вимог пункту 6 частини першої статті 92 Конституції України (254к/96-ВР) має встановлюватись законом.

Конституційний Суд України вважає неприйнятними з позицій припису частини третьої статті 49 Конституції України (254к/96-ВР) , що тлумачиться, пропозиції окремих державних органів щодо необхідності встановлення якихось меж безоплатної медичної допомоги у вигляді її гарантованого рівня, надання такої допомоги лише неспроможним верствам населення чи "у рамках, визначених законом" тощо. Це суперечить положенням статті 3, частини третьої статті 22 та низки інших статей Конституції України (254к/96-ВР) . Безоплатна медична допомога, передбачена Конституцією України (254к/96-ВР) , повинна надаватись всім громадянам у повному обсязі, тобто задовольняти потреби людини у збереженні або відновленні здоров'я.

Дія положення "у державних і комунальних закладах охорони здоров'я медична допомога надається безоплатно" поширюється на всі такі заклади, які перебувають у державній (незалежно від відомчого підпорядкування) або комунальній власності і фінансуються з бюджетів будь-якого рівня.

5. Стаття 49 Конституції України (254к/96-ВР) поряд з закріпленням гарантії на надання безоплатної медичної допомоги у державних і комунальних закладах охорони здоров'я містить й інші норми, зокрема про право кожного на охорону здоров'я, медичне страхування, обов'язок держави створювати умови для ефективного і доступного для всіх громадян медичного обслуговування, сприяти розвиткові лікувальних закладів усіх форм власності тощо. Розглядаючи у світлі таких положень питання щодо можливості солідарної участі населення у додатковому фінансуванні галузі охорони здоров'я, порушене суб'єктом права на конституційне подання, Конституційний Суд України зазначає, що безоплатність медичної допомоги у державних і комунальних закладах охорони здоров'я не виключає такої можливості через фінансування цієї галузі за рахунок розвитку позабюджетних механізмів залучення додаткових коштів, у тому числі і шляхом створення лікарняних кас (спілок, фондів), діяльність яких має бути врегульована законом.

Джерелами таких додаткових надходжень на фінансування галузі охорони здоров'я в цілому можуть бути і встановлені законом офіційні прямі платежі населення за медичні послуги другорядного значення, і відомчі асигнування на утримання медичних закладів, і надходження від проведення благодійних акцій і заходів, і кошти міжнародних програм гуманітарної допомоги, і пожертвування громадських, релігійних благодійних організацій та меценатів, і страхові внески роботодавців у системі обов'язкового державного медичного страхування, і фінансування компаній-організаторів добровільного медичного страхування, і ресурси нагромаджувальних програм територіальних громад, і державні медичні позики тощо.

На підставі викладеного та керуючись статтями 147, 150 Конституції України (254к/96-ВР) , статтями 45, 51, 63, 95 Закону України "Про Конституційний Суд України" (422/96-ВР) , Конституційний Суд України

1. Положення частини третьої статті 49 Конституції України (254к/96-ВР) "у державних і комунальних закладах охорони здоров'я медична допомога надається безоплатно" треба розуміти так, що у державних та комунальних закладах охорони здоров'я медична допомога надається всім громадянам незалежно від її обсягу та без попереднього, поточного або наступного їх розрахунку за надання такої допомоги.

Поняття медичної допомоги, умови запровадження медичного страхування, у тому числі державного, формування і використання добровільних медичних фондів, а також порядок надання медичних послуг, які виходять за межі медичної допомоги, на платній основі у державних і комунальних закладах охорони здоров'я та перелік таких послуг мають бути визначені законом.