МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
Н А К А З
17.11.2010 N 999 
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
3 лютого 2011 р.
за N 147/18885

Про затвердження форм звітності та медичної облікової документації служб швидкої та невідкладної медичної допомоги України

Відповідно до Положення про Міністерство охорони здоров'я України, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 02.11.2006 N 1542 (1542-2006-п) , наказу Міністерства охорони здоров'я України від 01.06.2009 N 370 (z0863-09) "Про єдину систему надання екстреної медичної допомоги", зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 14.09.2009 за N 863/16879, та з метою удосконалення системи обліку й звітності служб швидкої та невідкладної медичної допомоги України НАКАЗУЮ:
1. Затвердити:
1.1. Форму звітності N 22 (річна) "Звіт станції швидкої медичної допомоги за 20__ рік" та Інструкцію щодо її заповнення, що додаються.
1.2. Форму первинної медичної облікової документації N 109/о "Картка виклику швидкої медичної допомоги" (za148-11) та Інструкцію щодо її заповнення (z0148-11) , що додаються.
1.3. Форму первинної медичної облікової документації N 110/о "Карта виїзду швидкої медичної допомоги" (za149-11) та Інструкцію щодо її заповнення (z0149-11) , що додаються.
1.4. Форму первинної медичної облікової документації N 114/о "Супровідний листок. Талон до супровідного листка" (za150-11) та Інструкцію щодо їх заповнення (z0150-11) , що додаються.
1.5. Форму первинної медичної облікової документації N 115/о "Журнал запису звернень про невідкладну медичну допомогу" та Інструкцію щодо її заповнення (z0151-11) , що додаються.
1.6. Форму первинної медичної облікової документації N 115-1/о "Щоденник роботи станції (відділення) швидкої медичної допомоги" та Інструкцію щодо її заповнення (z0152-11) , що додаються.
2. Виключити:
2.1. Абзаци 6-9 пункту 1 наказу МОЗ від 05.08.99 N 197 (v0197282-99) "Про затвердження форм облікової статистичної документації, що використовується в закладах охорони здоров'я".
У зв'язку з цим абзаци 10-29 вважати відповідно абзацами 6-25.
2.2. В абзаці першому наказу МОЗ від 01.12.2004 N 588 (v0588282-04, v588b282-04) "Про затвердження облікових статистичних форм" знак, цифри і слова "N 115-1/о "Щоденник роботи станції (відділення) швидкої медичної допомоги" та відповідно форму і інструкцію щодо її заповнення.
2.3. Підпункти 1.12, 1.26 пункту 1 наказу МОЗ від 10.07.2007 N 378 (z1009-07) "Про затвердження форм звітності з питань охорони здоров'я та інструкцій щодо їхнього заповнення", зареєстрованого в Міністерстві юстиції 03.09.2007 за N 1009/14276.
У зв'язку з цим підпункти 1.13-1.25 та 1.27-1.28 вважати відповідно підпунктами 1.12-1.24 та 1.25-1.26.
3. Департаменту розвитку медичної допомоги подати в установленому порядку цей наказ на державну реєстрацію до Міністерства юстиції.
4. Цей наказ набирає чинності з дня його офіційного опублікування.
5. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника Міністра Бідного В.Г.
Міністр
ПОГОДЖЕНО:
Голова комісії з проведення
реорганізації Держкомстату -
перший заступник Голови
З.М.Митник
В.О.Піщейко 
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони
здоров'я України
17.11.2010  N 999
ЗВІТНІСТЬ

"Звіт

станції швидкої медичної допомоги за 20__ рік"

 Форма у цілому (0,1)
------------------------------------------------------
|                 Подають                 |  Терміни |
|                                         |  подання |
|-----------------------------------------+----------|
|1. Станції, відділення швидкої медичної  |до 5 січня|
|допомоги, підпорядковані Міністерству    |          |        Форма N 22
|охорони здоров'я України, - головному    |          |         (річна)
|лікарю центральної районної (міської)    |          |
|лікарні;                                 |          |       ЗАТВЕРДЖЕНО
|заклади іншого підпорядкування та        |          |        Наказ МОЗ
|форм власності - Міністерству охорони    |          |    17.11.2010  N 999
|здоров'я Автономної Республіки Крим,     |          |
|управлінням охорони здоров'я обласних    |          |      за погодженням
|державних адміністрацій, управлінню      |          |     з Держкомстатом
|охорони здоров'я Севастопольської міської|          |
|державної адміністрації та Головному     |          |
|управлінню охорони здоров'я Київської    |          |
|міської державної адміністрації.         |          |
|                                         |          |
|2. Головний лікар центральної районної   |згідно    |
|(міської) лікарні зведений звіт -        |з наказом |
|Міністерству охорони здоров'я Автономної |управління|
|Республіки Крим, управлінням охорони     |охорони   |
|здоров'я обласних державних              |здоров'я  |
|адміністрацій, управлінню охорони        |          |
|здоров'я Севастопольської міської        |          |
|державної адміністрації та Головному     |          |
|управлінню охорони здоров'я Київської    |          |
|міської державної адміністрації.         |          |
|                                         |          |
|3. Міністерство охорони здоров'я         |згідно з  |
|Автономної Республіки Крим, управління   |наказом   |
|охорони здоров'я обласних державних      |МОЗ       |
|адміністрацій, управління охорони        |          |
|здоров'я Севастопольської міської        |          |
|державної адміністрації, Головне         |          |
|управління охорони здоров'я Київської    |          |
|міської державної адміністрації зведений |          |
|звіт щодо закладів, які перебувають у    |          |
|сфері управління Міністерства охорони    |          |
|здоров'я України, закладів іншого        |          |
|підпорядкування, форми власності, -      |          |
|Міністерству охорони здоров'я.           |          |
|                                         |          |
|4. Міністерство охорони здоров'я України |до        |
|зведений звіт по Україні - Державному    |15 квітня |
|комітету статистики України.             |          |
------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|Респондент:                                                     |
|Найменування ___________________________________________________|
|Місцезнаходження _______________________________________________|
|________________________________________________________________|
| (поштовий індекс, область / Автономної Республіки Крим, район, |
|         населений пункт, вулиця / провулок, площа тощо)        |
|                                                                |
|________________________________________________________________|
|       (номер будинку / корпусу, номер квартири / офісу)        |
|----------------------------------------------------------------|
|ідентифікаційний код за ЄДРПОУ  |                               |
------------------------------------------------------------------

Розділ 1. Кількість закладів швидкої медичної допомоги на кінець звітного року

------------------------------------------------------------------
|                                                   |Номер|Усього|
|                                                   |рядка|      |
|---------------------------------------------------+-----+------|
|                                                   |     |  1   |
|---------------------------------------------------+-----+------|
|Кількість закладів швидкої медичної допомоги,      |  1  |      |
|одиниць                                            |     |      |
|---------------------------------------------------+-----+------|
|у тому числі                                       |     |      |
|---------------------------------------------------+-----+------|
|самостійні                                         |  2  |      |
|---------------------------------------------------+-----+------|
|входять до складу інших закладів                   |  3  |      |
------------------------------------------------------------------

Розділ 2. Штати закладу на кінець звітного року

-----------------------------------------------------------------------------------------
|   Найменування посад   |Номер|Усього|                  у тому числі                   |
|                        |рядка|      |-------------------------------------------------|
|                        |     |      |лікарі|     молодші     |молодший|інший персонал |
|                        |     |      |      |  спеціалісти з  |медичний|               |
|                        |     |      |      |медичною освітою |персонал|               |
|                        |     |      |      |-----------------|        |---------------|
|                        |     |      |      |усього|з них     |        |усього|  з них |
|                        |     |      |      |      |фельдшери,|        |      |  водії |
|                        |     |      |      |      |сестри    |        |      | бригад |
|                        |     |      |      |      |медичні   |        |      |швидкої |
|                        |     |      |      |      |          |        |      |медичної|
|                        |     |      |      |      |          |        |      |допомоги|
|------------------------+-----+------+------+------+----------+--------+------+--------|
|                        |     |  1   |  2   |  3   |    4     |    5   |  6   |    7   |
|------------------------+-----+------+------+------+----------+--------+------+--------|
|Кількість посад за      |  1  |      |      |      |          |        |      |        |
|штатним розкладом на    |     |      |      |      |          |        |      |        |
|кінець року - всього,   |     |      |      |      |          |        |      |        |
|одиниць                 |     |      |      |      |          |        |      |        |
|------------------------+-----+------+------+------+----------+--------+------+--------|
|з них зайнято           |  2  |      |      |      |          |        |      |        |
|------------------------+-----+------+------+------+----------+--------+------+--------|
|Облікова кількість      |  3  |      |      |      |          |        |      |        |
|штатних працівників     |     |      |      |      |          |        |      |        |
|на кінець року - всього,|     |      |      |      |          |        |      |        |
|осіб                    |     |      |      |      |          |        |      |        |
|------------------------+-----+------+------+------+----------+--------+------+--------|
|з них прийнято на умовах|  4  |      |      |      |          |        |      |        |
|неповного робочого дня, |     |      |      |      |          |        |      |        |
|тижня                   |     |      |      |      |          |        |      |        |
-----------------------------------------------------------------------------------------

Розділ 3. Кількість персоналу за стажем роботи та віком на кінець звітного року

--------------------------------------------------------------------------------------
|   Найменування посад   |Номер|    Облікова     |              з них:               |
|                        |рядка|кількість штатних|-----------------------------------|
|                        |     | працівників на  |зі стажем роботи | осіб пенсійного |
|                        |     |   кінець року   | до трьох років  |      віку       |
|                        |     |-----------------+-----------------+-----------------|
|                        |     |усього|  з них у |усього|  з них у |усього|  з них у |
|                        |     |      |сільській |      |сільській |      |сільській |
|                        |     |      |місцевості|      |місцевості|      |місцевості|
|------------------------+-----+------+----------+------+----------+------+----------|
|                        |     |  1   |    2     |  3   |    4     |  5   |    6     |
|------------------------+-----+------+----------+------+----------+------+----------|
|Всього                  |  1  |      |          |      |          |      |          |
|------------------------+-----+------+----------+------+----------+------+----------|
|у тому числі            |     |      |          |      |          |      |          |
|------------------------+-----+------+----------+------+----------+------+----------|
|Лікарі                  |  2  |      |          |      |          |      |          |
|------------------------+-----+------+----------+------+----------+------+----------|
|Молодші спеціалісти з   |  3  |      |          |      |          |      |          |
|медичною освітою        |     |      |          |      |          |      |          |
|------------------------+-----+------+----------+------+----------+------+----------|
|з них                   |     |      |          |      |          |      |          |
|------------------------+-----+------+----------+------+----------+------+----------|
|фельдшери, сестри       |  4  |      |          |      |          |      |          |
|медичні                 |     |      |          |      |          |      |          |
|------------------------+-----+------+----------+------+----------+------+----------|
|фельдшер, сестра        |  5  |      |          |      |          |      |          |
|медична, акушерка -     |     |      |          |      |          |      |          |
|диспетчер з приймання   |     |      |          |      |          |      |          |
|викликів і передачі їх  |     |      |          |      |          |      |          |
|виїзним бригадам швидкої|     |      |          |      |          |      |          |
|медичної допомоги       |     |      |          |      |          |      |          |
|------------------------+-----+------+----------+------+----------+------+----------|
|Молодший медичний       |  6  |      |          |      |          |      |          |
|персонал                |     |      |          |      |          |      |          |
|------------------------+-----+------+----------+------+----------+------+----------|
|з них молодші медичні   |  7  |      |          |      |          |      |          |
|сестри виїзних бригад   |     |      |          |      |          |      |          |
|швидкої медичної        |     |      |          |      |          |      |          |
|допомоги                |     |      |          |      |          |      |          |
|------------------------+-----+------+----------+------+----------+------+----------|
|Інший персонал          |  8  |      |          |      |          |      |          |
|------------------------+-----+------+----------+------+----------+------+----------|
|з них водії швидкої     |  9  |      |          |      |          |      |          |
|медичної допомоги       |     |      |          |      |          |      |          |
--------------------------------------------------------------------------------------

Розділ 4. Кваліфікація працівників на кінець звітного року

----------------------------------------------------------------------------------
|    Найменування посад      |Номер|  Облікова |  З них мають   |    Із гр. 1    |
|                            |рядка| кількість | кваліфікаційну |   кількість    |
|                            |     |  штатних  |    категорію   |працівників, які|
|                            |     |працівників|----------------| не підвищували |
|                            |     | на кінець |вищу|першу|другу|кваліфікацію за |
|                            |     |   року,   |    |     |     | спеціальністю  |
|                            |     |  усього   |    |     |     |   "Медицина    |
|                            |     |           |    |     |     |  невідкладних  |
|                            |     |           |    |     |     | станів" більше |
|                            |     |           |    |     |     |  п'яти років   |
|----------------------------+-----+-----------+----+-----+-----+----------------|
|                            |     |     1     |  2 |  3  |  4  |      5         |
|----------------------------+-----+-----------+----+-----+-----+----------------|
|Усього                      |  1  |           |    |     |     |                |
|----------------------------+-----+-----------+----+-----+-----+----------------|
|із загальної кількості      |     |           |    |     |     |                |
|працівників (ряд. 1)        |     |           |    |     |     |                |
|----------------------------+-----+-----------+----+-----+-----+----------------|
|лікарі                      |  2  |           |    |     |     |                |
|----------------------------+-----+-----------+----+-----+-----+----------------|
|з них у сільській місцевості|  3  |           |    |     |     |                |
|----------------------------+-----+-----------+----+-----+-----+----------------|
|молодші спеціалісти         |  4  |           |    |     |     |                |
|з медичною освітою          |     |           |    |     |     |                |
|----------------------------+-----+-----------+----+-----+-----+----------------|
|з них у сільській місцевості|  5  |           |    |     |     |                |
|----------------------------+-----+-----------+----+-----+-----+----------------|
|молодші спеціалісти з       |  6  |           |    |     |     |                |
|медичною освітою - фельдшер,|     |           |    |     |     |                |
|сестра медична              |     |           |    |     |     |                |
|----------------------------+-----+-----------+----+-----+-----+----------------|
|з них у сільській місцевості|  7  |           |    |     |     |                |
----------------------------------------------------------------------------------

Розділ 5. Кількість виїздів

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|    Найменування     |Номер|Усього|                                У тому числі                                 |
|     показників      |рядка|      |-----------------------------------------------------------------------------|
|                     |     |      |  надання швидкої меддопомоги за причинами  |перевезення |безрезуль-|техноло-|
|                     |     |      |--------------------------------------------| пацієнтів, |  татні   |гічні   |
|                     |     |      |нещасні |раптові |виїзди |виїзди |позалікар-|породіль до |виїзди    |виїзди  |
|                     |     |      |випадки,|захворю-|  до   |  на   |   няні   |лікувальних |          |        |
|                     |     |      | травми | вання  |хроніч-|непро- |пологи та |закладів і  |          |        |
|                     |     |      |   та   |та стани|  них  |фільні |патологія |травмпунктів|          |        |
|                     |     |      |отруєння|        |хворих |виклики|вагітності|            |          |        |
|---------------------+-----+------+--------+--------+-------+-------+----------+------------+----------+--------|
|                     |     |  1   |    2   |    3   |   4   |   5   |    6     |      7     |    8     |    9   |
|---------------------+-----+------+--------+--------+-------+-------+----------+------------+----------+--------|
|Здійснені виїзди за  |  1  |      |        |        |       |       |          |            |          |        |
|викликами            |     |      |        |        |       |       |          |            |          |        |
|---------------------+-----+------+--------+--------+-------+-------+----------+------------+----------+--------|
|з них у сільській    |  2  |      |        |        |       |       |          |            |          |        |
|місцевості           |     |      |        |        |       |       |          |            |          |        |
|---------------------+-----+------+--------+--------+-------+-------+----------+------------+----------+--------|
|Прибуття бригад на   |  3  |      |        |        |       |       |          |            |          |        |
|виїзд до 10-ти хвилин|     |      |        |        |       |       |          |            |          |        |
|з моменту звернення  |     |      |        |        |       |       |          |            |          |        |
|---------------------+-----+------+--------+--------+-------+-------+----------+------------+----------+--------|
|Прибуття бригад на   |  4  |      |        |        |       |       |          |            |          |        |
|виїзд до 20-ти хвилин|     |      |        |        |       |       |          |            |          |        |
|з моменту звернення у|     |      |        |        |       |       |          |            |          |        |
|сільській місцевості |     |      |        |        |       |       |          |            |          |        |
|---------------------+-----+------+--------+--------+-------+-------+----------+------------+----------+--------|
|Здійснені виїзди у   |  5  |      |        |        |       |       |          |            |          |        |
|зв'язку з ліквідацією|     |      |        |        |       |       |          |            |          |        |
|наслідків            |     |      |        |        |       |       |          |            |          |        |
|надзвичайних ситуацій|     |      |        |        |       |       |          |            |          |        |
|(аварій)             |     |      |        |        |       |       |          |            |          |        |
|---------------------+-----+------+--------+--------+-------+-------+----------+------------+----------+--------|
|з них у сільській    |  6  |      |        |        |       |       |          |            |          |        |
|місцевості           |     |      |        |        |       |       |          |            |          |        |
|---------------------+-----+------+--------+--------+-------+-------+----------+------------+----------+--------|
|Кількість осіб, яким |  7  |      |        |        |       |       |          |            |    х     |    х   |
|надана медична       |     |      |        |        |       |       |          |            |          |        |
|допомога під час     |     |      |        |        |       |       |          |            |          |        |
|виїздів              |     |      |        |        |       |       |          |            |          |        |
|---------------------+-----+------+--------+--------+-------+-------+----------+------------+----------+--------|
|з них у сільській    |  8  |      |        |        |       |       |          |            |    х     |    х   |
|місцевості           |     |      |        |        |       |       |          |            |          |        |
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Розділ 6. Звернення за швидкою медичною допомогою

------------------------------------------------------------------
|           Найменування показників           |Номер рядка|Усього|
|                                             |-----------+------|
|                                             |           |  1   |
|---------------------------------------------+-----------+------|
|Кількість звернень за швидкою медичною       |     1     |      |
|допомогою                                    |           |      |
|---------------------------------------------+-----------+------|
|з них кількість відмовлених необґрунтованих  |     2     |      |
|викликів                                     |           |      |
|---------------------------------------------+-----------+------|
|Кількість осіб, яким надана допомога при     |     3     |      |
|амбулаторних зверненнях                      |           |      |
------------------------------------------------------------------

Розділ 7. Госпіталізація

------------------------------------------------------------------
|           Найменування показників           |Номер рядка|Усього|
|                                             |-----------+------|
|                                             |           |  1   |
|---------------------------------------------+-----------+------|
|Кількість осіб, доставлених бригадами швидкої|     1     |      |
|медичної допомоги для госпіталізації         |           |      |
|---------------------------------------------+-----------+------|
|з них за формою 114/о (супровідний листок)   |     2     |      |
|---------------------------------------------+-----------+------|
|за направленням лікувально-профілактичного   |     3     |      |
|закладу                                      |           |      |
------------------------------------------------------------------

Розділ 8. Кількість виїздів бригад швидкої медичної допомоги на випадки, що закінчилися летально

------------------------------------------------------------------
|          Найменування показників            |Номер рядка|Усього|
|                                             |-----------+------|
|                                             |           |  1   |
|---------------------------------------------+-----------+------|
|Кількість виїздів бригад швидкої медичної    |     1     |      |
|допомоги на випадки, що закінчилися летально |           |      |
|---------------------------------------------+-----------+------|
|з них смерть до приїзду бригад швидкої       |     2     |      |
|медичної допомоги                            |           |      |
|---------------------------------------------+-----------+------|
|смерть у присутності бригад швидкої медичної |     3     |      |
|допомоги                                     |           |      |
------------------------------------------------------------------

Розділ 9. Кількість виїздів бригад швидкої медичної допомоги з приводу дорожньо-транспортних пригод

------------------------------------------------------------------
|           Найменування показників           |Номер рядка|Усього|
|                                             |-----------+------|
|                                             |           |  1   |
|---------------------------------------------+-----------+------|
|Кількість виїздів бригад швидкої медичної    |     1     |      |
|допомоги з приводу дорожньо-транспортних     |           |      |
|пригод                                       |           |      |
|---------------------------------------------+-----------+------|
|з них кількість потерпілих осіб при          |     2     |      |
|дорожньо-транспортних пригодах               |           |      |
|---------------------------------------------+-----------+------|
|смерть у присутності бригад швидкої медичної |     3     |      |
|допомоги                                     |           |      |
|---------------------------------------------+-----------+------|
|Кількість потерпілих осіб при дорожньо-      |     4     |      |
|транспортних пригодах, які були доставлені   |           |      |
|бригадами швидкої медичної допомоги для      |           |      |
|госпіталізації в лікувальні заклади          |           |      |
|---------------------------------------------+-----------+------|
|Кількість летальних випадків при             |     5     |      |
|дорожньо-транспортних пригодах               |           |      |
------------------------------------------------------------------

Розділ 10. Бригади швидкої медичної допомоги

------------------------------------------------------------------
|Найменування бригад|Номер|Кількість |Кількість осіб, |З них у   |
|  швидкої медичної |рядка|  бригад  |  яким надана   |сільській |
|      допомоги     |     |  швидкої |    допомога    |місцевості|
|                   |     | медичної |   бригадами    |          |
|                   |     |допомоги, |швидкої медичної|          |
|                   |     |  усього  |    допомоги    |          |
|-------------------+-----+----------+----------------+----------|
|                   |     |    1     |       2        |    3     |
|-------------------+-----+----------+----------------+----------|
|Лікарські          |  1  |          |                |          |
|загальнопрофільні  |     |          |                |          |
|-------------------+-----+----------+----------------+----------|
|Фельдшерські       |  2  |          |                |          |
|-------------------+-----+----------+----------------+----------|
|Спеціалізовані     |  3  |          |                |          |
|-------------------+-----+----------+----------------+----------|
|з них:             |     |          |                |          |
|-------------------+-----+----------+----------------+----------|
|кардіореанімаційні |  4  |          |                |          |
|-------------------+-----+----------+----------------+----------|
|психіатричні       |  5  |          |                |          |
|-------------------+-----+----------+----------------+----------|
|неврологічні       |  6  |          |                |          |
|-------------------+-----+----------+----------------+----------|
|токсикологічні     |  7  |          |                |          |
|-------------------+-----+----------+----------------+----------|
|інші (вказати)     |  8  |          |                |          |
------------------------------------------------------------------

Розділ 11. Забезпечення бригад швидкої медичної допомоги медичними виробами

---------------------------------------------------------------------
|  Найменування    |Номер|Кількість |Норма забезпечення|  Кількість |
|                  |рядка|  наявних | згідно з табелем |  наявних   |
|                  |     | медичних | оснащення бригад |  медичних  |
|                  |     | виробів, | швидкої медичної |  виробів з |
|                  |     |  усього  |     допомоги     |  терміном  |
|                  |     |          |                  |експлуатації|
|                  |     |          |                  |   понад    |
|                  |     |          |                  |  5 років   |
|------------------+-----+----------+------------------+------------|
|                  |     |    1     |        2         |      3     |
|------------------+-----+----------+------------------+------------|
|Комплект дихальної|  1  |          |                  |            |
|апаратури         |     |          |                  |            |
|------------------+-----+----------+------------------+------------|
|Дефібрилятор      |  2  |          |                  |            |
|------------------+-----+----------+------------------+------------|
|Електрокардіограф |  3  |          |                  |            |
|------------------+-----+----------+------------------+------------|
|Інтубаційний набір|  4  |          |                  |            |
|------------------+-----+----------+------------------+------------|
|Комплект          |  5  |          |                  |            |
|вакуумних шин     |     |          |                  |            |
|------------------+-----+----------+------------------+------------|
|Відсмоктувачі     |  6  |          |                  |            |
---------------------------------------------------------------------

Розділ 12. Забезпечення бригад швидкої медичної допомоги засобами зв'язку та автоматизованими системами управління

     Використання радіочастотного ресурсу: номінали частот 1 ____, 
кількість 2 _____.
------------------------------------------------------------------
|          Найменування            |Номер|Кількість,|    Норма   |
|                                  |рядка|  усього  |забезпечення|
|----------------------------------+-----+----------+------------|
|                                  |     |     1    |      2     |
|----------------------------------+-----+----------+------------|
|Кількість радіостанцій            |  1  |          |            |
|----------------------------------+-----+----------+------------|
|у тому числі стаціонарні, що      |  2  |          |            |
|знаходяться в диспетчерських      |     |          |            |
|станцій швидкої медичної допомоги |     |          |            |
|----------------------------------+-----+----------+------------|
|автомобільні                      |  3  |          |            |
|----------------------------------+-----+----------+------------|
|переносні                         |  4  |          |            |
|----------------------------------+-----+----------+------------|
|Телефонізація                     |  5  |          |            |
|----------------------------------+-----+----------+------------|
|у тому числі кількість ліній "103"|  6  |          |            |
|----------------------------------+-----+----------+------------|
|кількість ліній "БЗ" з іншими     |  7  |          |            |
|лікувально-профілактичними        |     |          |            |
|закладами                         |     |          |            |
|----------------------------------+-----+----------+------------|
|кількість диспетчерських          |  8  |          |            |
|пультів зв'язку (міні - АТС)      |     |          |            |
|----------------------------------+-----+----------+------------|
|кількість станцій (відділень)     |  9  |          |            |
|швидкої медичної допомоги, що     |     |          |            |
|забезпечені автоматизованою       |     |          |            |
|системою управління               |     |          |            |
------------------------------------------------------------------

Розділ 13. Забезпечення автомобілями швидкої медичної допомоги

----------------------------------------------------------------------
|              Найменування              |Номер|Кількість автомобілів|
|                                        |рядка|  за ДСТУ 7032:2009  |
|                                        |     | "Автомобілі швидкої |
|                                        |     | медичної допомоги та|
|                                        |     | їхнє устаткування", |
|                                        |     |        усього       |
|                                        |     |---------------------|
|                                        |     |   Тип В  |  Тип С   |
|----------------------------------------+-----+----------+----------|
|                                        |     |     1    |    2     |
|----------------------------------------+-----+----------+----------|
|Кількість автомобілів швидкої медичної  |  1  |          |          |
|допомоги відповідно до нормативу        |     |          |          |
|(у т.ч. + 25% резерву)                  |     |          |          |
|----------------------------------------+-----+----------+----------|
|Наявна кількість автомобілів швидкої    |  2  |          |          |
|медичної допомоги, у т.ч. з терміном    |     |          |          |
|експлуатації:                           |     |          |          |
|----------------------------------------+-----+----------+----------|
|до 5 років                              |  3  |          |          |
|----------------------------------------+-----+----------+----------|
|5-10 років                              |  4  |          |          |
|----------------------------------------+-----+----------+----------|
|понад 10 років                          |  5  |          |          |
|----------------------------------------+-----+----------+----------|
|Кількість автомобілів швидкої медичної  |  6  |          |          |
|допомоги, що підлягають капітальному    |     |          |          |
|ремонту                                 |     |          |          |
|----------------------------------------+-----+----------+----------|
|Кількість автомобілів швидкої медичної  |  7  |          |          |
|допомоги,що підлягають списанню         |     |          |          |
----------------------------------------------------------------------

Розділ 14. Умови зберігання автомобілів швидкої медичної допомоги

------------------------------------------------------------------
|                Найменування                 |Номер рядка|Усього|
|---------------------------------------------+-----------+------|
|                                             |           |  1   |
|---------------------------------------------+-----------+------|
|Кількість автомобілів швидкої медичної       |     1     |      |
|допомоги, що знаходяться в гаражах           |           |      |
|---------------------------------------------+-----------+------|
|Кількість автомобілів швидкої медичної       |     2     |      |
|допомоги, що знаходяться на відкритих        |           |      |
|стоянках                                     |           |      |
------------------------------------------------------------------
 _______________ _____ року
 ___________________________________  ____________________________
 (місце підпису керівника (власника)           (П.І.Б.)
     та/або осіб, відповідальних
   за заповнення форми звітності)
 телефон: _______ факс: ________ електронна пошта: _______________
Директор Департаменту
розвитку медичної допомоги
М.К.Хобзей 
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони
здоров'я України
17.11.2010  N 999
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
3 лютого 2011 р.
за N 147/18885

ІНСТРУКЦІЯ

щодо заповнення форми звітності N 22 (річна) "Звіт станції швидкої медичної допомоги за 20____ рік"

I. Загальні положення

1.1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми звітності N 22 (річна) "Звіт станції швидкої медичної допомоги за 20__ рік" (далі - форма).
1.2. У рядку 1 розділу 1 "Кількість закладів швидкої медичної допомоги на кінець звітного року" форми вказуються дані щодо загальної кількості закладів швидкої медичної допомоги, у рядку 2 - дані про станції швидкої медичної допомоги, які є самостійними, у рядку 3 - дані про станції швидкої медичної допомоги, що входять до складу інших закладів охорони здоров'я.
1.3. У розділі 2 "Штати закладу на кінець звітного року" форми вказуються дані щодо кількості посад за штатним розкладом, кількості посад, зайнятих за штатним розкладом, облікової кількості штатних працівників, місцем основної роботи яких є станція (відділення) швидкої медичної допомоги, також вказується облікова кількість штатних працівників, яких прийнято на умовах неповного робочого дня.
1.4. У розділі 3 "Кількість персоналу за стажем роботи та віком на кінець звітного року" та в розділі 4 "Кваліфікація працівників на кінець звітного року" форми відображаються дані щодо вікового складу працівників швидкої медичної допомоги, наявності кваліфікаційних категорій у лікарів та молодших спеціалістів з медичною освітою.
1.5. У рядку 1 розділу 5 "Кількість виїздів" форми зазначається загальна кількість здійснених виїздів бригад швидкої медичної допомоги (далі - бригади ШМД) за викликами; у рядку 2 - дані про кількість здійснених виїздів у сільську місцевість; у рядку 3 - прибуття бригад ШМД на виїзди до 10-ти хвилин з моменту звернення; у рядку 4 - прибуття бригад ШМД на виїзди до 20-ти хвилин з моменту звернення у сільських населених пунктах; у рядках 5 та 6 - загальна кількість здійснених виїздів у зв'язку з ліквідацією наслідків надзвичайних ситуацій (аварій) у містах та в сільських населених пунктах; у рядку 7 - кількість осіб, яким була надана медична допомога під час виїздів бригад ШМД; у рядку 8 - кількість осіб, медична допомога яким була надана в сільських населених пунктах (відповідно до адміністративно-територіального поділу області, мм. Києва та Севастополя, Автономної Республіки Крим).
1.6. У рядку 1 розділу 6 "Звернення за швидкою медичною допомогою" форми вказується кількість звернень за швидкою медичною допомогою, у рядку 2 - кількість викликів, у яких було відмовлено за необґрунтованістю; у рядку 3 - кількість осіб, які самостійно звернулися за швидкою медичною допомогою на станцію (у відділення) швидкої медичної допомоги та яким була надана амбулаторна медична допомога.
1.7. У розділі 7 "Госпіталізація" зазначається кількість осіб, доставлених бригадами ШМД у лікувальні заклади для госпіталізації за формою N 114/о "Супровідний листок. Талон до супровідного листка" (za150-11) та за направленнями лікувально-профілактичних закладів.
1.8. У розділі 8 "Кількість виїздів бригад швидкої медичної допомоги на випадки, що закінчилися летально" вказується кількість виїздів бригад ШМД на випадки, що закінчилися летально, до приїзду бригад ШМД та в присутності бригад ШМД.
1.9. У розділі 9 "Кількість виїздів бригад швидкої медичної допомоги з приводу дорожньо-транспортних пригод" вказуються дані щодо кількості виїздів бригад ШМД з приводу дорожньо-транспортних пригод (далі - ДТП) та кількості осіб, які постраждали при ДТП.
1.10. У розділі 10 "Бригади швидкої медичної допомоги" форми зазначається кількість бригад ШМД (лікарських загальнопрофільних, фельдшерських та спеціалізованих), які фактично працювали у звітному році (обчислення здійснюється у добовому розрахунку).
Бригада - функціональна одиниця станції (відділення) швидкої медичної допомоги, яка працює 24 години.
1.11. У розділах 11-14 подається інформація про ресурсне забезпечення станцій швидкої медичної допомоги, а саме: забезпечення медичними виробами; засобами зв'язку; наявність та забезпечення автоматизованої системи управління станцій, показник їх кількості та норми забезпечення; забезпечення автомобілями швидкої медичної допомоги; умови зберігання автомобілів швидкої медичної допомоги.

II. Порядок заповнення звіту

2.1. Форму заповнюють та подають станції, відділення швидкої медичної допомоги, підпорядковані Міністерству охорони здоров'я України, - головному лікарю центральної районної (міської) лікарні; заклади іншого підпорядкування та форм власності - Міністерству охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, управлінням охорони здоров'я обласної, Севастопольської міської державної адміністрації та Головному управлінню охорони здоров'я Київської міської державної адміністрації.
2.2. В адресній частині звіту чітко, без скорочень указуються найменування закладу, його місцезнаходження та підпис керівника (власника) та/або осіб, відповідальних за заповнення форми звітності.
2.3. У рядках 1 і 2 розділу 2 "Штати закладу на кінець звітного року" вказуються кількість посад працівників відповідно до затвердженого штатного розкладу та кількість зайнятих посад відповідно до їх фактичного заміщення і платіжної відомості на кінець звітного року.
2.4. У рядку 3 розділу 2 вказується облікова кількість штатних працівників, місцем основної роботи яких є станція (відділення) швидкої медичної допомоги.
Відомості про працівників-сумісників у 2-й рядок не вносяться.
2.5. У рядку 4 розділу 2 вказуються відомості про кількість працівників, прийнятих на умовах неповного робочого дня.
2.6. При заповненні розділу 2 форми кількість посад, зайнятих за тимчасово відсутніми працівниками на кінець звітного року (відпустка, хвороба, відрядження, підвищення кваліфікації тощо), вказується як зайняті. Якщо ці посади тимчасово заміщені іншими особами, повторно як зайняті вони не вказуються. Тому кількість зайнятих посад за штатним розкладом у всіх графах розділу не повинна перевищувати кількості посад за штатним розкладом, а може бути однаковою або меншою.
2.7. У розділі 3 "Кількість персоналу за стажем роботи та віком на кінець звітного року" вказуються дані про облікову кількість штатних працівників, з них у сільських населених пунктах зі стажем роботи до трьох років та осіб пенсійного віку.
2.8. У розділі 4 "Кваліфікація працівників на кінець звітного року" вказується кваліфікаційна підготовка медичного персоналу станцій швидкої медичної допомоги, а саме: наявність кваліфікаційних категорій зі спеціальності "Медицина невідкладних станів".
2.9. У рядку 1 розділу 5 "Кількість виїздів" вказуються дані про загальну кількість здійснених виїздів за викликами; у рядку 2 - дані про загальну кількість здійснених виїздів за викликами у сільських населених пунктах; у рядку 3 - прибуття бригад ШМД на виїзди до 10-ти хвилин від часу звернення; у рядку 4 - прибуття бригад ШМД на виїзди до 20-ти хвилин від часу звернення у сільських населених пунктах; у рядку 5 - здійснені виїзди у зв'язку з ліквідацією наслідків надзвичайних ситуацій (аварій); у рядку 6 - здійснені виїзди у зв'язку з ліквідацією наслідків надзвичайних ситуацій (аварій) у сільських населених пунктах; у рядку 7 - кількість осіб, яким надана медична допомога під час виїздів; у рядку 8 - кількість осіб, медична допомога яким надана в сільських населених пунктах (відповідно до адміністративно-територіального поділу області, Автономної Республіки Крим).
2.10. У графі 1 розділу 5 "Кількість виїздів" вказується загальна кількість виконаних виїздів бригад ШМД і осіб, яким надана медична допомога під час виїздів.
2.11. У графі 2 розділу 5 "Кількість виїздів" зазначаються загальна кількість виїздів бригад ШМД і кількість осіб, яким надана медична допомога при нещасних випадках, травмах та отруєннях.
2.12. У графі 3 розділу 5 "Кількість виїздів" вказуються загальна кількість виїздів бригад ШМД і кількість осіб, яким надана допомога при раптових захворюваннях та станах (втрата свідомості, судоми, раптові розлади дихання, раптовий біль у ділянці серця, блювота кров'ю, гострий біль у животі, сильна кровотеча всіх видів; зовнішні причини травм - ураження електричним струмом, блискавкою, теплові удари, переохолодження; асфіксії всіх видів - утоплення, потрапляння сторонніх предметів у дихальні шляхи; ушкодження при надзвичайних ситуаціях - ДТП, аварії на виробництві, стихійні лиха; ознаки всіх видів отруєнь, укуси тварин, змій; порушення нормального перебігу вагітності - передчасні пологи, кровотеча тощо.
2.13. У графі 4 розділу 5 "Кількість виїздів" зазначаються кількість виїздів бригад ШМД і кількість осіб, яким надана допомога при хронічних захворюваннях, - загострення хронічних захворювань у пацієнтів, які перебувають під наглядом дільничного лікаря, болі в попереку, суглобах (радикуліт, остеохондроз, артрит, артроз тощо), больовий синдром в онкологічних хворих тощо.
2.14. У графі 5 розділу 5 "Кількість виїздів" вказується кількість виїздів бригад ШМД , які були непрофільними та не потребували екстреної медичної допомоги: виконання планових призначень дільничного лікаря - ін'єкцій, крапельниць, перев'язок та інших призначень; підвищення температури, кашель, нежить, біль у горлі, головний біль, запаморочення, слабкість; легкі травми, коли пацієнт може самостійно звернутись у травматологічний пункт.
2.15. У графі 6 розділу 5 "Кількість виїздів" зазначаються кількість виїздів бригад ШМД та кількість жінок, яким надана медична допомога при пологах за межами лікувально-профілактичного закладу, при пологах, які відбулися до прибуття бригади ШМД, а також при патології вагітності.
2.16. У графі 7 розділу 5 "Кількість виїздів" вказується кількість осіб, які перевезені за направленнями амбулаторно-поліклінічних чи інших закладів бригадами ШМД до медичних закладів, додому та в інші місця.
2.17. У графі 8 розділу 5 "Кількість виїздів" вказуються безрезультатні виїзди бригад ШМД, під час яких медична допомога надавалась: "не застали" - коли бригада ШМД не застала особу на місці виклику або є свідки, які повідомили про подальше перебування особи (забрали, пішов тощо); "адреса не знайдена" - якщо адреса, за якою викликали бригаду ШМД, фактично не існує; "не доїхали" - якщо бригада ШМД не змогла дістатися до місця виклику з тієї чи іншої причини (зупинили для надання медичної допомоги, поломка автомобіля по дорозі на виклик тощо); "не викликали" - у разі якщо виклик виявився хибним, був здійснений завідомо неправдивий виклик швидкої медичної допомоги; "обслужений до приїзду" - якщо допомога особі була надана до прибуття бригади ШМД і надалі медичної допомоги він не потребує; "відмова від допомоги" - якщо особа відмовилася від медичного огляду.
2.18. У графі 9 розділу 5 "Кількість виїздів" указуються виїзди бригад ШМД, які виконувалися з метою технічного обслуговування, коли перевозились: консультант, кров та плазмозамінники, служби технічного забезпечення станції швидкої медичної допомоги тощо.
2.19. У рядку 3 усіх граф розділу 5 "Кількість виїздів" указується загальна кількість здійснених приїздів бригад ШМД на місце виклику до 10 хвилин з моменту звернення.
2.20. У рядку 4 усіх граф розділу 5 "Кількість виїздів" указується загальна кількість здійснених приїздів бригад ШМД на місце виклику до 20 хвилин з моменту звернення в сільських населених пунктах.
2.21. У розділі 6 "Звернення за швидкою медичною допомогою" вказуються кількість звернень на станцію (відділення ) швидкої медичної допомоги, кількість викликів, які надійшли на станцію швидкої медичної допомоги і були відмовлені за необґрунтованістю або ж вони були передані для виконання в амбулаторно-поліклінічну мережу.
Зазначається кількість осіб, які самостійно звернулися за медичною допомогою на станцію (відділення) швидкої медичної допомоги та яким була надана амбулаторна медична допомога.
2.22. У розділі 7 "Госпіталізація" вказуються загальна кількість осіб, доставлених бригадами ШМД для госпіталізації в лікувальні заклади: за направленнями швидкої медичної допомоги згідно з формою 114/о "Супровідний листок. Талон до супровідного листка" (za150-11) , за направленнями інших лікувально-профілактичних закладів.
2.23. У розділі 8 "Кількість виїздів бригад ШМД на випадки, що закінчились летально" вказується загальна кількість виїздів бригад ШМД на випадки, що закінчились летально, з них: смерть до приїзду бригади ШМД, смерть у присутності бригади ШМД.
2.24. У розділі 9 "Кількість виїздів бригад швидкої медичної допомоги з приводу дорожньо-транспортних пригод" вказується кількість виїздів бригад ШМД з приводу ДТП, з них кількість осіб, потерпілих при ДТП, осіб, які були доставлені бригадами ШМД для госпіталізації в лікувально-профілактичні заклади, загальна кількість летальних випадків при ДТП.
2.25. У розділі 10 "Бригади швидкої медичної допомоги" вказується загальна кількість бригад ШМД (лікарських загальнопрофільних, спеціалізованих та фельдшерських), які фактично працювали протягом звітного періоду.
До числа фельдшерських бригад уключаються також лікарські загальнопрофільні бригади ШМД, які не були вкомплектовані лікарями і працювали як фельдшерські. До числа спеціалізованих бригад ШМД входять кардіореанімаційні, психіатричні, неврологічні, токсикологічні та інші спеціалізовані бригади. Бригади ШМД подаються з округленням до цілих чисел або десятих (наприклад: 0,5).
2.26. У графі 2 розділу 10 "Бригади швидкої медичної допомоги" вказується кількість осіб, яким була надана допомога бригадами ШМД.
2.27. У розділі 11 "Забезпечення бригад швидкої медичної допомоги медичними виробами" вказуються кількість наявних медичних виробів, норма забезпечення згідно з табелем оснащення бригад ШМД та кількість наявних медичних виробів з терміном експлуатації понад п'ять років.
2.28. У розділі 12 "Забезпечення бригад швидкої медичної допомоги засобами зв'язку та автоматизованою системою управління" зазначаються дані про наявність та норми забезпечення на станціях швидкої медичної допомоги радіочастотного ресурсу (номінали частот та їх кількість), кількість радіостанцій, засобів телефонізації, вказується кількість станцій (відділень) швидкої медичної допомоги, що забезпечені автоматизованою системою управління.
2.29. У розділі 13 "Забезпечення автомобілями швидкої медичної допомоги" зазначаються фактичне забезпечення та норми забезпечення автомобілями швидкої медичної допомоги типу "В" та "С" за ДСТУ 7032:2009 "Автомобілі швидкої медичної допомоги та їхнє устаткування".
2.30. У розділ 14 заносяться дані про умови зберігання автомобілів швидкої медичної допомоги.
2.31. У формі мають бути заповнені всі графи та рядки, за винятком тих, де проставлено знак "Х". Якщо дані відсутні, ставиться риска.
Виправлення помилок має бути підтверджено підписом особи, яка заповнила звіт, із зазначенням дати внесення змін.
У кінці звіту обов'язково мають бути вказані дата його заповнення, прізвище, ім'я, по батькові, контактний телефон, факс або електронна пошта особи, яка заповнила звіт. Підпис керівника має бути завірений печаткою закладу.
2.32. При заповненні розділу 2 у рядках 1-4 сума чисел у графах 2, 3, 5, 6 має збігатися із загальним числом у графі 1.
2.33. Дані рядків 7 та 8 розділу 5 граф 2, 3, 4, 5, 7 мають бути більшими за дані цих граф рядка 1 або ж бути рівними, оскільки при одному виїзді бригади ШМД медична допомога може надаватись одній або декільком особам.
2.34. Дані графи 6 рядка 7 розділу 5 мають збігатися з даними графи 6 рядка 1.
2.35. Графи 8, 9 рядків 7 і 8 розділу 5 не заповнюються, оскільки при безрезультатних та технологічних виїздах медична допомога не надається.
2.36. У рядку 8 дані за графами 1-7 розділу 5 мають бути меншими за дані цих граф за рядком 7.
2.37. У рядках 1-6 дані графи 1 розділу 5 мають збігатися з підсумком даних граф 2-9.
2.38. У розділі 10 дані про кількість осіб, яким надана допомога бригадами ШМД, графи 2, 3 рядків 1, 2, 3 мають збігатися з графою 1 рядків 7, 8 розділу 5.
2.39. У розділі 10 дані про кількість осіб, яким надана допомога спеціалізованими бригадами ШМД (рядок 3, графа 2), мають збігатися з підсумком рядків 4, 5, 6, 7, 8 графи 2 розділу 10.
Директор Департаменту
розвитку медичної допомоги
М.К.Хобзей