МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони
здоров'я України
17.11.2010 N 999
( z0147-11 )
                                      ---------------------------------------------
                                      |Ідентифікаційний   |  |  |  |  |  |  |  |  |
                                      |код за ЄДРПОУ      |  |  |  |  |  |  |  |  |
--------------------------------------+-------------------------------------------|
|Міністерство охорони здоров'я України|         | Медична облікова документація   |
|Найменування закладу _______________ |         | Форма N 115/о                   |
|____________________________________ |         | Затверджено                     |
|                                     |         | Наказ МОЗ                       |
|                                     |         | 17.11.2010  N 999               |
-----------------------------------------------------------------------------------

ЖУРНАЛ

запису звернень про невідкладну медичну допомогу 

------------------------------------------------------------------------------
|Поряд- |       Дата, час (години, хвилини)       |Адреса  |Привід |Прізвище,|
|ковий  |-----------------------------------------|виклику,|до     |ім'я, по |
|номер  |надход-|виїзду|прибуття|закінчення|час,  |телефон |виклику|батькові |
|виклику|ження  |на    |на      |обслуго-  |витра-|        |       |особи    |
|       |виклику|виклик|виклик  |вування   |чений |        |       |         |
|       |       |      |        |виклику   |на    |        |       |         |
|       |       |      |        |          |виклик|        |       |         |
|-------+-------+------+--------+----------+------+--------+-------+---------|
|   1   |   2   |  3   |    4   |    5     |  6   |    7   |   8   |    9    |
------------------------------------------------------------------------------
                                            стор. 2, форми N 115/о
------------------------------------------------------------------------------
|  Вік  |Стать | Скарги, |Діагноз| Надана |Подальші|Посада,       |Підпис    |
| паці- |(чол.,|об'єктив-|       |допомога|дії     |прізвище та   |медпраці- |
| єнта  |жін.) | ні дані |       |        |стосовно|ініціали      |вника,    |
|       |      |         |       |        |особи   |медпрацівників|що виконав|
|       |      |         |       |        |        |та водія, які |виклик    |
|       |      |         |       |        |        |виконали      |          |
|       |      |         |       |        |        |виклик        |          |
|-------+------+---------+-------+--------+--------+--------------+----------|
|   10  |  11  |    12   |  13   |   14   |   15   |      16      |    17    |
------------------------------------------------------------------------------
Директор Департаменту
розвитку медичної допомоги
М.К.Хобзей 
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони
здоров'я України
17.11.2010  N 999
( z0147-11 )
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
3 лютого 2011 р.
за N 151/18889

ІНСТРУКЦІЯ

щодо заповнення форми первинної медичної облікової документації N 115/о "Журнал запису звернень про невідкладну медичну допомогу"

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 115/о "Журнал запису звернень про невідкладну медичну допомогу" (далі - журнал).
2. Журнал є медичним документом пунктів (відділень) невідкладної медичної допомоги, які організовані при амбулаторно-поліклінічних закладах для надання невідкладної медичної допомоги дорослому та дитячому населенню вдома.
3. Журнал заповнюється медичним працівником - фельдшером, сестрою медичною пункту (відділення) невідкладної медичної допомоги за встановленим зразком.
4. Усі графи журналу мають бути заповнені.
5. Журнал повинен бути пронумерований, прошнурований і завірений печаткою лікувально-профілактичного закладу.
6. Термін зберігання журналу в лікувальному закладі - три роки після звітного періоду.
7. Формат журналу - А4, альбомний, сторінки прошиті, скріплені штампом і підписом керівника закладу.
Директор Департаменту
розвитку медичної допомоги
М.К.Хобзей