|
07.11.2007 N 688
|
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
22 листопада 2007 р.
за N 1304/14571
|
Міністр
ПОГОДЖЕНО:
В.о. Голови Державного комітету
України з питань регуляторної
політики та підприємництва
|
Ю.О.Гайдаєв
К.О.Ващенко
|
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
охорони здоров'я України
07.11.2007 N 688
___ ____________ 200__ р. N ____________
1. Загальні відомості про суб'єкта господарської діяльності:
------------------------------------------------------------------
|Назва /повна/ юридичної особи| |
|або прізвище, ім'я та по | |
|батькові - для фізичної | |
|особи - суб'єкта | |
|підприємницької діяльності | |
|-----------------------------+----------------------------------|
|Ідентифікаційний код | |
|юридичної особи або | |
|ідентифікаційний номер | |
|фізичної особи - платника | |
|податків, інших обов'язкових | |
|платежів (за наявності) | |
|-----------------------------+----------------------------------|
|Місцезнаходження юридичної | |
|особи або місце проживання | |
|фізичної особи - суб'єкта | |
|підприємницької діяльності | |
|-----------------------------+----------------------------------|
|Керівник суб'єкта (посада, | |
|прізвище, ім'я та по | |
|батькові) | |
|-----------------------------+----------------------------------|
|Телефон/факс/електронна | |
|адреса юридичної або | |
|фізичної особи | |
------------------------------------------------------------------
1.1. Вид господарської діяльності:
1.1.1. Медична практика
1.1.2. Переробка донорської крові та її компонентів,
виготовлення з них препаратів (необхідне підкреслити).
1.2. Зазначити спеціальність (спеціальності) персоналу
суб'єкта господарювання відповідно до Переліку лікарських посад у
закладах охорони здоров'я та Переліку посад молодших спеціалістів
з фармацевтичною освітою (фармацевтів) у закладах охорони
здоров'я, затверджені наказом МОЗ від 28 жовтня 2002 року N 385
"Про затвердження переліків закладів охорони здоров'я, лікарських,
провізорських посад та посад молодших спеціалістів з
фармацевтичною освітою у закладах охорони здоров'я",
зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 12 листопада 2002 р.
за N 892/7180 ____________________________________________________
(зазначити)
__________________________________________________________________
1.3. Найменування закладу охорони здоров'я, створеного
суб'єктом господарювання відповідно до Переліку закладів охорони
здоров'я, затвердженого наказом МОЗ від 28 жовтня 2002 року N 385
"Про затвердження переліків закладів охорони здоров'я, лікарських,
провізорських посад та посад молодших спеціалістів з
фармацевтичною освітою у закладах охорони здоров'я",
зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 12 листопада 2002
року за N 892/7180 _______________________________________________
__________________________________________________________________
1.4. Місце провадження господарської діяльності з медичної
практики, переробки донорської крові та її компонентів,
виготовлення з них препаратів
------------------------------------------------------------------
|Місце провадження | |
|діяльності, телефон, факс, | |
|електронна адреса | |
------------------------------------------------------------------
1.5. Вивіска на фасаді закладу охорони здоров'я
__________________________________________________________________
(зазначити: наявна/ відсутня; відповідність назви закладу
свідоцтву про державну реєстрацію)
1.6. На посаду керівника закладу згідно з Переліком
лікарських посад у закладах охорони здоров'я, затвердженим наказом
МОЗ від 28 жовтня 2002 року N 385 "Про затвердження переліків
закладів охорони здоров'я, лікарських, провізорських посад та
посад молодших спеціалістів з фармацевтичною освітою у закладах
охорони здоров'я", зареєстрованим у Міністерстві юстиції України
12 листопада 2002 р. за N 892/7180), призначений _________________
_________________________________________________________________,
(прізвище, ім'я та по батькові)
наказ від ____________ N _______, який(а) має ____________________
__________________________________________________________________
(указати освіту: вища медична, інша, та заклад,
який закінчив, рік)
_________________________________________________________________,
(наявність спеціалізації з управління охороною здоров'я,
кваліфікаційної категорії (зазначити яка))
працює на цій посаді _____________________________________________
(зазначити: на постійній основі чи за сумісництвом)
2. Стан матеріально-технічної бази
2.1. Підстава користування приміщенням ______________________
__________________________________________________________________
(зазначити - реквізити документа, що посвідчує право
користування приміщенням / договору оренди*,
свідоцтва про власність* тощо)
2.2. Загальна площа приміщень _______________________ кв. м
(технічний паспорт приміщення*)
2.3. Приміщення для провадження господарської діяльності з
медичної практики, переробки донорської крові та її компонентів,
виготовлення з них препаратів: ___________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(зазначити - забезпечення надійної і безпечної
експлуатації будівлі, споруди та інженерних мереж,
відповідність БНІП, санітарним умовам*,
наявність шляхів під'їзду для санітарного
транспорту, внутрішній та зовнішній зв'язок,
наявність резервного електропостачання)
а) _________________________________________________________;
(ізольовані/неізольовані, з окремим входом чи ні,
у капітальній споруді чи ні)
б) спеціально побудоване під провадження господарської
діяльності з медичної практики, переробки донорської крові та її
компонентів, виготовлення з них препаратів _______________________
_________________________________________________________________;
(за типовим або індивідуальним проектом)
в) розміщене в підвальному/цокольному приміщенні на ____
поверсі будинку;
г) розташоване в типовому або пристосованому приміщенні:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(зазначити характер експлуатації будівлі за призначенням:
у житловому будинку, спортивній споруді, навчальному закладі,
закладі культури, спорту, освіти та соціального забезпечення,
лікувально-профілактичному закладі, наявність окремого входу)
*Копія документа, завірена нотаріально, додається.
2.4. Інженерне обладнання приміщення:
2.4.1. Опалення _____________________________________________
(центральне, місцеве, тип, джерело
енергопостачання газове, електричне)
2.4.2. Вентиляція ___________________________________________
(механічна, природна)
2.4.3. Кондиціювання повітря ________________________________
(автономне, центральне)
2.4.4. Водопостачання _________ холодне/гаряче ______________
(центральне, місцеве)
2.4.5. Освітлення ___________________________________________
(електричне, природне)
2.4.6. Телефонізація ________________________________________
(так, ні)
3. Стан споруд, приміщень щодо умов пожежної безпеки:
Наявність/відсутність дозволу* органу державного
протипожежного нагляду на початок роботи
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(зазначити - дату та номер дозволу*, назву органу,
що його видав, а також умови його дії)
* Копія документа, завірена нотаріально, додається.
4. Заклад(и) охорони здоров'я, що здійснює(ють) певний вид
господарської діяльності, обладнаний(ні):
4.1. Виробами медичного призначення (додається):
------------------------------------------------------------------
| N | Назва |Вироби медичного призначення, |Технічний стан, |
|з/п |приміщення | що використовуються | рік випуску |
| | та його | (медобладнання) (конкретно | |
| | площа | зазначити для кожного | |
| | | приміщення) | |
| | |---------------------+--------| |
| | | найменування | кіль- | |
| | | | кість | |
|----+-----------+---------------------+--------+----------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
------------------------------------------------------------------
4.2. Твердим і м'яким інвентарем:
__________________________________________________________________
(так, ні)
4.3. Комп'ютерною технікою, доступом до Інтернет-мережі
__________________________________________________________________
(так/ні, указати електронну адресу)
4.4. Наявність санітарного транспорту:
------------------------------------------------------------------
| Марка (модель), | Наявність | Форма власності |
| державний номер | обладнання* у | транспортного засобу |
| |транспортному засобі| (власний або |
| | | орендований) |
|--------------------+--------------------+----------------------|
| 1 | 2 | 3 |
------------------------------------------------------------------
* Перелік обладнання додається.
5. Перелік засобів вимірювальної техніки (додається):
------------------------------------------------------------------
| N | Назва |Тип |Заводський | Дата | Документ**,|Приміщення|
|з/п | | | номер |останньої | що | у якому |
| | | | | повірки |підтверджує |розміщений|
| | | | | | проведення | засіб |
| | | | | | повірки | |
|----+-------+----+-----------+----------+------------+----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
------------------------------------------------------------------
** Копія документа, завірена нотаріально, додається.
6. Перелік наявних нормативно-правових актів, на підставі
яких здійснюється господарська діяльность з медичної практики,
переробки донорської крові та її компонентів, виготовлення з них
препаратів (додається):
------------------------------------------------------------------
| N |Назва нормативно-правового акта| Дата | Кількість |
|з/п | |затвердження | примірників |
|----+-------------------------------+-------------+-------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 |
------------------------------------------------------------------
6.1. Наявність обліково-звітних статистичних форм***,
затверджених наказом МОЗ від 27 грудня 1999 року N 302 "Про
затвердження форм облікової статистичної документації, що
використовується в поліклініках (амбулаторіях)", наказом МОЗ від
29 грудня 2000 року N 369 "Про затвердження форм медичної
облікової документації, що використовується в стаціонарах і
поліклініках (амбулаторіях)": ____________________________________
__________________________________________________________________
(наявна в повному обсязі, частково чи відсутня;
які саме форми використовуються)
*** Перелік обліково-звітних статистичних форм додається.
Вищенаведені відомості складені за станом на _______ 20__ р.
Суб'єкт господарювання ознайомлений з вимогами законодавства
України про ліцензування господарської діяльності з медичної
практики, переробки донорської крові та її компонентів,
виготовлення з них препаратів і відповідає за достовірність даних,
що зазначені в цій довідці на __________ арк.
(словами)
Керівник закладу охорони здоров'я
/фізична особа/
_____________________________ _____________________
(прізвище, ім'я, по батькові) (підпис)
Висновок щодо відповідності стану матеріально-технічної бази
суб'єкта господарювання, наявності у нього нормативно-правових
документів, у тому числі нормативних документів із стандартизації,
необхідних для провадження господарської діяльності з медичної
практики, переробки донорської крові та її компонентів,
виготовлення з них препаратів: ___________________________________
__________________________________________________________________
(відповідає, не відповідає)
Термін дії довідки 6 місяців.
Керівник органу охорони здоров'я
_____________________________ _____________________
(прізвище, ім'я, по батькові) (підпис)
___ ____________ 200__ р.