ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ ДПА України
30.09.2005 N 422
( z1205-05 )
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
17 жовтня 2005 р.
за N 1206/11486
"Додаток 1
до Порядку надання звітів
про виплачені доходи,
утримання та внесення до
бюджету податку на доходи
нерезидентів
----------------------------
| |
| Відмітка про одержання |
| (штамп органу державної |
| податкової служби) |
----------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------
| 1 | ЗВІТ |
| | ПРО ВИПЛАЧЕНІ ДОХОДИ, УТРИМАННЯ ТА ВНЕСЕННЯ ДО БЮДЖЕТУ |
| | ПОДАТКУ НА ДОХОДИ НЕРЕЗИДЕНТІВ |
-------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------- -------------- ---------------------------------- -------------
| 2 |Звітний період 200_ р| | |I квартал| | |півріччя || |3 квартали | | | рік |
--------------------------- -------------- ---------------------------------- -------------
-------------------------------------------------------------------------------------------
| 3 |Повна назва платника: _______________________________ | |Юридична особа |
| | |--+---------------------------|
| |_____________________________________________________ | |Інша категорія платника |
-------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------
| 4 |Ідентифікаційний| | | | | | | | | |Код виду економічної| | | | | | | |
| |код за ЄДРПОУ | | | | | | | | | |діяльності (КВЕД) | | | | | | | |
-------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------
| 5 |Місцезнаходження платника податку __________________ |Поштовий індекс| | | | | |
| |_____________________________________________________ |------------------------------|
| | |Телефон |
| |------------------------------------------------------+------------------------------|
| |Електронна адреса E-mail | |Факс |
-------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------
| 6 |Повна назва нерезидента _____________________________| |Юридична особа |
| | |---+--------------------------|
| | | |Інша категорія платника |
-------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------
| 7 |Ідентифікаційний код нерезидента в країні резиденції | | | | | | | | | |
-------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------
| 8 |Місцезнаходження нерезидента _________________________|Поштовий індекс |
| |______________________________________________________|------------------------------|
| | |Країна |
-------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------
| 9 |До державної податкової інспекції (адміністрації) в ________________________________ |
-------------------------------------------------------------------------------------------
Одиниця виміру: гривня
-------------------------------------------------------------------------------------------
| Код | Вид доходу | Наростаючим | Ставка | Ставка | Наростаючим |
|рядка| | підсумком | податку | податку | підсумком |
| | | з початку | (%) за | (%) за | з початку |
| | | року | законом | міжнар. | року |
| | | | | договором | |
|-----+---------------------------------+-------------+---------+-----------+-------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
|-----+---------------------------------+-------------+---------+-----------+-------------|
| 1 |Дивіденди | | 15 | | |
|-----+---------------------------------+-------------+---------+-----------+-------------|
| 2 |Роялті | | 15 | | |
|-----+---------------------------------+-------------+---------+-----------+-------------|
| 3 |Проценти | | 15 | | |
|-----+---------------------------------+-------------+---------+-----------+-------------|
| 4 |Прибуток від операцій з безпро- | | 25 | | |
| |центними (дисконтними) обліга- | | | | |
| |ціями чи казначейськими зобо- | | | | |
| |в'язаннями | | | | |
|-----+---------------------------------+-------------+---------+-----------+-------------|
| 5 |Проценти, дохід (дисконт) від | | 0 | Х | Х |
| |державних цінних паперів, які | | | | |
| |продані (розміщені) нерезиден- | | | | |
| |тами за межами території України | | | | |
|-----+---------------------------------+-------------+---------+-----------+-------------|
| 6 |Проценти за отримані Україною | | 0 | Х | Х |
| |позики (кредити або державні | | | | |
| |зовнішні запозичення) | | | | |
|-----+---------------------------------+-------------+---------+-----------+-------------|
| 7 |Сума доходів у вигляді фрахту | | 6 | | |
|-----+---------------------------------+-------------+---------+-----------+-------------|
| 8 |Виплати на користь нерезидентів у| | 0 | Х | Х |
| |межах договорів страхування або | | | | |
| |перестрахування ризиків (у тому | | | | |
| |числі страхування життя) при | | | | |
| |укладенні договорів страхування | | | | |
| |або перестрахування ризику | | | | |
| |безпосередньо із страховиками та | | | | |
| |перестраховиками-нерезидентами | | | | |
| |(за винятком укладення договорів | | | | |
| |із перестрахування через або за | | | | |
| |посередництвом страхових | | | | |
| |брокерів), рейтинг фінансової | | | | |
| |надійності (стійкості) яких | | | | |
| |відповідає вимогам, установленим | | | | |
| |центральним органом виконавчої | | | | |
| |влади з регулювання ринків | | | | |
| |фінансових послуг | | | | |
|-----+---------------------------------+-------------+---------+-----------+-------------|
| 9 |Виплати у межах договорів | | 3 | Х | |
| |страхування або перестрахування | | | | |
| |ризиків (у тому числі страхування| | | | |
| |життя) на користь нерезидентів, | | | | |
| |рейтинг фінансової надійності | | | | |
| |яких не відповідає вимогам, | | | | |
| |визначеним центральним органом | | | | |
| |виконавчої влади з регулювання | | | | |
| |ринків фінансових послуг | | | | |
|-----+---------------------------------+-------------+---------+-----------+-------------|
| 10 |Доходи від надання рекламних | | | | |
| |послуг | | 20 | Х | |
|-----+---------------------------------+-------------+---------+-----------+-------------|
| 11 |Інші доходи | | 15 | | |
|-----+---------------------------------+-------------+---------+-----------+-------------|
| 12 |Усього | | Х | Х | |
-------------------------------------------------------------------------------------------
У разі застосування міжнародного договору вказати його назву ____
_________________________________________________________________
Дата подання звіту "___"___________ 200__ року
Наведена інформація є правильною
Керівник підприємства _____________________ (ініціали, прізвище)
(підпис)
Головний бухгалтер _____________________ (ініціали, прізвище)
(підпис)
М.П.
----------------------------------------------------------------
Ця частина звіту заповнюється службовими особами органу державної податкової служби
-------------------------------------------------------------------------------------------
|Відмітка про внесення даних до електронної Дата "___" ________ 200_ року |
|бази податкової звітності. |
|-----------------------------------------------------------------------------------------|
| ______________________________________________________________________________________ |
| Службова особа органу державної податкової служби (підпис, прізвище) |
|-----------------------------------------------------------------------------------------|
| За результатами перевірки звіту: |
|-----------------------------------------------------------------------------------------|
| --- | --- |
| --- порушень (помилок) не виявлено| --- складено акт від "___" _____ 200_ року N _____ |
|-----------------------------------------------------------------------------------------|
| (непотрібне закреслити) |
|-----------------------------------------------------------------------------------------|
|"___" ____________ 200_ року ________________________________________________________ |
| Службова особа органу державної податкової служби |
| (підпис, прізвище) |
-------------------------------------------------------------------------------------------"
|
Начальник Управління
міжнародних зв'язків
|
Ю.В.Гладун
|