УВАГА! ДОКУМЕНТ ВТРАЧАЄ ЧИННІСТЬ.
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МОЗ
27.08.2009 N 639
( z1026-09 )
( Документ втратив чинність на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 1141 (z0319-11) від 21.12.2010 )
Звітність

ЗВІТ

про кількість та результати досліджень з визначення антитіл до ВІЛ, здійснених за допомогою швидких тестів,

за _______________ квартал 20___ року

---------------------------------------------
|            Подають            | Терміни   |       Форма N 58
|                               | подання   |      (квартальна)
|-------------------------------+-----------|
|1. Лікувально-профілактичні    | 5 січня,  |      ЗАТВЕРДЖЕНО
|заклади, які проводять         | 5 квітня, |       Наказ МОЗ
|тестування на ВІЛ-інфекцію за  | 5 липня,  |   27.08.2008  N 639
|допомогою швидких тестів, -    | 5 жовтня  |
|регіональним центрам           |           |     за погодженням
|профілактики і боротьби із     |           |    з Держкомстатом
|СНІДом                         |           |
|-------------------------------+-----------|
|2. Лабораторії Кримського      |10 січня,  |
|республіканського, обласних,   |10 квітня, |
|Київського та                  |10 липня,  |
|Севастопольського міських      |10 жовтня  |
|центрів профілактики і боротьби|           |
|зі СНІДом - Референс-          |           |
|лабораторії Українського центру|           |
|профілактики і боротьби зі     |           |
|СНІДом                         |           |
---------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|Респондент:                                                     |
|Найменування: __________________________________________________|
|                                                                |
|Місцезнаходження: ______________________________________________|
|________________________________________________________________|
|      (поштовий індекс, область/Автономна Республіка Крим,      |
|________________________________________________________________|
|            район, населений пункт, вулиця/провулок,            |
|                площа та ін., N будинку/корпусу)                |
------------------------------------------------------------------
                                            Продовження форми N 58
                     КІЛЬКІСТЬ ТА РЕЗУЛЬТАТИ
             досліджень з визначення антитіл до ВІЛ,
              здійснених за допомогою швидких тестів
                                                      Таблиця 1001
---------------------------------------------------------------------------
|Назва швидкого тесту|Номер|  Усього  |  Усього   |  Усього   |  Усього   |
|                    |рядка| зроблено |  отримано |  отримано |  отримано |
|                    |     |досліджень|позитивних |негативних | недійсних |
|                    |     |          |результатів|результатів|результатів|
|--------------------+-----+----------+-----------+-----------+-----------|
|          А         |  Б  |    1     |     2     |     3     |     4     |
|--------------------+-----+----------+-----------+-----------+-----------|
|   I тест-система   |  1  |          |           |           |           |
|____________________|     |          |           |           |           |
|   (вказати назву   |     |          |           |           |           |
|  та номер серії)   |     |          |           |           |           |
|--------------------+-----+----------+-----------+-----------+-----------|
|  II тест-система   |  2  |          |           |           |           |
|____________________|     |          |           |           |           |
|   (вказати назву   |     |          |           |           |           |
|  та номер серії)   |     |          |           |           |           |
|--------------------+-----+----------+-----------+-----------+-----------|
|    У С Ь О Г О     |  3  |          |           |           |           |
---------------------------------------------------------------------------
 Дата ___________________ 20____
           (цифрами)
 _____________________________________  __________________________
        (місце підпису керівника               (П.І.Б.)
      та/або осіб, відповідальних
     за заповнення форми звітності)
 _____________________________________  __________________________
 телефон:__________ факс:__________ електронна пошта: ____________
Начальник Центру
медичної статистики
М.В.Голубчиков 
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МОЗ України
27.08.2009  N 639
( z1026-09 )
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
4 листопада 2009 р.
за N 1033/17049

ІНСТРУКЦІЯ

щодо заповнення форми звітності N 58 (квартальна) "Звіт про кількість та результати досліджень з визначення антитіл до ВІЛ, здійснених за допомогою швидких тестів"

Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми звітності N 58 (квартальна) "Звіт про кількість та результати досліджень з визначення антитіл до ВІЛ, здійснених за допомогою швидких тестів" (далі - форма N 58).
1. Звіт складають лікувально-профілактичні заклади системи МОЗ України, які проводять тестування на ВІЛ-інфекцію за допомогою швидких тестів.
2. Звіт надсилають щоквартально до регіональних центрів профілактики і боротьби зі СНІДом до 5 числа наступного за звітним кварталом місяця. Звіт підписує головний лікар ЛПЗ.
3. Звіт складають лабораторії Кримського республіканського, обласних, Київського та Севастопольського міських центрів профілактики і боротьби зі СНІДом на підставі звітів про результати досліджень, що надаються ЛПЗ, які проводили тестування за допомогою швидких тестів.
4. Звіт надається щоквартально на адресу Референс-лабораторії Українського центру профілактики і боротьби зі СНІДом. Звіт надається до 10 числа наступного за звітним кварталом місяця.
5. У графі А рядка 1 вказують назву та номер серії першого швидкого тесту, який був використаний для проведення тестування.
6. У графі А рядка 2 вказують назву та номер серії другого швидкого тесту, який був використаний для проведення тестування.
7. У графі 1 рядка 1 зазначають кількість проведених досліджень за допомогою першого швидкого тесту.
8. У графі 1 рядка 2 зазначають кількість проведених досліджень за допомогою другого швидкого тесту.
9. У графі 2 рядка 1 зазначають кількість позитивних результатів, отриманих за допомогою першого швидкого тесту.
10. У графі 2 рядка 2 зазначають кількість позитивних результатів, отриманих за допомогою другого швидкого тесту.
11. У графі 3 рядка 1 зазначають кількість негативних результатів, отриманих за допомогою першого швидкого тесту.
12. У графі 3 рядка 2 зазначають кількість негативних результатів, отриманих за допомогою другого швидкого тесту.
13. У графі 1 рядка 3 зазначають сумарну кількість проведених досліджень за допомогою двох швидких тестів.
14. У графі 2 рядка 3 зазначають сумарну кількість позитивних результатів, отриманих за допомогою двох швидких тестів.
15. У графі 3 рядка 3 зазначають сумарну кількість негативних результатів, отриманих за допомогою двох швидких тестів.
16. У графі 4 рядка 1 зазначають кількість недійсних результатів, отриманих за допомогою першого швидкого тесту.
17. У графі 4 рядка 2 зазначають кількість недійсних результатів, отриманих за допомогою другого швидкого тесту.
18. У графі 4 рядка 3 зазначають сумарну кількість недійсних результатів, отриманих за допомогою двох швидких тестів.
Начальник Центру
медичної статистики
М.В.Голубчиков