06.04.2005 N 123
|
Директор Департаменту
|
І.Гончар
|
Додаток N 1
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Департаменту
06.04.2005 N 123
Заявник
__________________________________________________________________
(назва юридичної особи - суб'єкта підприємницької діяльності)
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові фізичної особи -
суб'єкта підприємницької діяльності)
----------------------------------- --------------------------------------
|Код за | | | | | | | | | |Код за | | | | | | | | | |
|---------+--+--+--+--+--+--+--+--| |---------+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
|ЄДРПОУ | | | | | | | | | |ДРФО | | | | | | | | | |
----------------------------------- --------------------------------------
(для юридичних осіб) (для фізичних осіб)
__________________________________________________________________
місце здійснення торговельної діяльності - поштовий індекс,
адреса, вид закладу торгівлі (магазин, кіоск, ресторан, бар,
кафе), розмір торговельної площі, документ, який підтверджує право
власності, оренди чи іншого використання торгового приміщення
__________________________________________________________________
фактичне місце знаходження - поштовий індекс, адреса, телефон,
факс, місце проживання фізичної особи
__________________________________________________________________
юридична адреса СПД згідно зі свідоцтвом
про державну реєстрацію
реєстраційне свідоцтво N ____________ від "___" ____________ р.,
видане ___________________________________________________________
(вказати назву органу,
що видав реєстраційне свідоцтво)
Довідка про взяття на облік платника податків (4-ОПП)
__________________________________________________________ в особі
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові керівника або серія
та номер паспорта, коли і ким виданий -
__________________________________________________________________
- для фізичної особи - суб'єкта підприємницької діяльності)
Прошу видати ліцензію на право здійснення роздрібної торгівлі
__________________________________________________________________
зазначити вид діяльності
з ________________________________________________________________
(При визначенні дати початку дії ліцензії слід врахувати, що
термін розгляду матеріалів ліцензійної справи та прийняття рішення
10 днів (згідно з ч. 14 ст. 15 ЗУ від 19.12.95 N 481/95-ВР)
та внести у Додаток до ліцензії на право роздрібної торгівлі
алкогольними напоями інформацію про електронні контрольно-касові
апарати (книги обліку розрахункових операцій) згідно з переліком:
----------------------------------------------------------------------------------------
| NN |Реєстраційне|модель |модифікація |заводський|виробник | дата |Реєстраційні |
|з/п |посвідчення | | | номер | |виготовлення| номери книг |
| | на ЕККА | | | | | | обліку |
| |(номер, дата| | | | | |розрахункових|
| | видачі, | | | | | |операцій, які|
| | назва | | | | | |знаходяться у|
| |органу ДПС) | | | | | | місці |
| | | | | | | | торгівлі |
|----+------------+-------+------------+----------+---------+------------+-------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
|----+------------+-------+------------+----------+---------+------------+-------------|
| | | | | | | | |
|----+------------+-------+------------+----------+---------+------------+-------------|
| | | | | | | | |
|----+------------+-------+------------+----------+---------+------------+-------------|
| | | | | | | | |
|----+------------+-------+------------+----------+---------+------------+-------------|
| | | | | | | | |
|----+------------+-------+------------+----------+---------+------------+-------------|
| | | | | | | | |
|----+------------+-------+------------+----------+---------+------------+-------------|
| | | | | | | | |
|----+------------+-------+------------+----------+---------+------------+-------------|
| | | | | | | | |
|----+------------+-------+------------+----------+---------+------------+-------------|
| | | | | | | | |
----------------------------------------------------------------------------------------
З умовами і вимогами законодавства, іншими нормативними
актами, які регулюють господарську діяльність у галузі здійснення
роздрібної торгівлі алкогольними напоями та тютюновими виробами,
ознайомлений (заповнюється заявником).
Опис документів, які додаються для отримання ліцензії:
- Заява;
- Копія свідоцтва про державну реєстрацію СПД (засвідчена
нотаріально або органом, який видав оригінал документа - гербовою
печаткою);
- Довідка органу податкової служби про реєстрацію електронних
контрольно-касових апаратів (книг обліку розрахункових операцій*).
Документи прийняв
Всього документів на ____________________________
______ сторінках (підпис, посада, П.І.Б.
уповноваженої особи)
від "___" ___________ 2005 р.
__________________________________________________________________
М. П. дата підпис прізвище (заповнюється заявником)
Додаток N 2
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Департаменту
06.04.2005 N 123
Заявник _________________________________________________________
(назва юридичної особи - суб'єкта підприємницької
діяльності)
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові фізичної особи - суб'єкта
підприємницької діяльності)
__________________________________________________________________
(місце здійснення торговельної діяльності - поштовий індекс,
адреса, вид закладу торгівлі)
__________________________________________________________________
Прошу внести у додаток до ліцензії N _____________________ від
__________________________ (термін дії) інформацію про електронні
контрольно-касові апарати (книги обліку розрахункових операцій)
згідно з переліком:
--------------------------------------------------------------------------------------
|NN | Реєстраційне |модель|модифікація|заводський|виробник| дата | Реєстраційні|
|з/п|посвідчення на| | | номер | |виготовлення| номери книг |
| | ЕККА (номер, | | | | | | обліку |
| | дата видачі, | | | | | |розрахункових|
| | назва органу | | | | | | операцій, |
| | ДПС) | | | | | | які |
| | | | | | | | знаходяться |
| | | | | | | | у місці |
| | | | | | | | торгівлі |
|---+--------------+------+-----------+----------+--------+------------+-------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
|---+--------------+------+-----------+----------+--------+------------+-------------|
| | | | | | | | |
|---+--------------+------+-----------+----------+--------+------------+-------------|
| | | | | | | | |
|---+--------------+------+-----------+----------+--------+------------+-------------|
| | | | | | | | |
|---+--------------+------+-----------+----------+--------+------------+-------------|
| | | | | | | | |
|---+--------------+------+-----------+----------+--------+------------+-------------|
| | | | | | | | |
--------------------------------------------------------------------------------------
____________________________________ ____________
посада, П.І.Б. відповідальної особи (підпис)
суб'єкта підприємницької діяльності)
М.П.
Додаток N 3
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Департаменту
06.04.2005 N 123
Виданої
__________________________________________________________________
найменування суб'єкта підприємницької діяльності
Ідентифікаційний код:
__________________________________________________________________
суб'єкта підприємницької діяльності
Місце торгівлі:
__________________________________________________________________
адреса, тип підприємства
торгівлі (закладу громадського харчування)
------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------
| NN | Реєстра- |модель |модифікація |заводський|виробник | дата |Реєстраційні |
|з/п | ційне | | | номер | |виготов-| номери книг |
| |посвідчення| | | | | лення | обліку |
| | на ЕККА | | | | | |розрахункових|
| | (номер, | | | | | |операцій, які|
| | дата | | | | | |знаходяться у|
| | видачі, | | | | | | місці |
| | назва | | | | | | торгівлі |
| | органу | | | | | | |
| | ДПС) | | | | | | |
|----+-----------+-------+------------+----------+---------+--------+-------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
|----+-----------+-------+------------+----------+---------+--------+-------------|
| | | | | | | | |
|----+-----------+-------+------------+----------+---------+--------+-------------|
| | | | | | | | |
|----+-----------+-------+------------+----------+---------+--------+-------------|
| | | | | | | | |
|----+-----------+-------+------------+----------+---------+--------+-------------|
| | | | | | | | |
|----+-----------+-------+------------+----------+---------+--------+-------------|
| | | | | | | | |
|----+-----------+-------+------------+----------+---------+--------+-------------|
| | | | | | | | |
|----+-----------+-------+------------+----------+---------+--------+-------------|
| | | | | | | | |
|----+-----------+-------+------------+----------+---------+--------+-------------|
| | | | | | | | |
-----------------------------------------------------------------------------------
Начальник регіонального управління
Департаменту у ____________ області ___________________
(підпис)
М. П.