|
від 4 жовтня 2010 р. N 906
Київ
|
|
Прем'єр-міністр України
|
М.АЗАРОВ
|
|
Інд. 28
|
ЗАТВЕРДЖЕНО
постановою Кабінету Міністрів України
від 4 жовтня 2010 р. N 906
________________________________________________________
(найменування та/або номер аптечного закладу
(структурного підрозділу)
1. __________________________________________________________
(найменування або прізвище, ім'я та по батькові суб'єкта
господарювання)
2. Ідентифікаційний код (номер) _____________________________
3. Місцезнаходження (місце проживання) ______________________
(поштовий індекс,
__________________________________________________________________
область, район, місто (село, селище), вулиця, номер будинку)
Номер телефону ____________ Форма власності _________________
4. Місце провадження діяльності _____________________________
(поштовий індекс, область,
__________________________________________________________________
район, місто (село, селище), вулиця, номер будинку,
номер телефону)
5. Завідуючий аптечним закладом (структурним підрозділом)
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові,
__________________________________________________________________
освіта, номер і дата укладення трудового договору)
6. Режим роботи з __________ до _________
Вихідні дні _________________________________________________
7. Приміщення, у якому розміщено аптечний заклад (структурний
підрозділ):
__________________________________________________________________
(зазначається тип приміщення: окреме, ізольоване (прибудоване,
вбудоване, вбудовано-прибудоване),
__________________________________________________________________
наявність окремого входу та умов для вільного доступу
__________________________________________________________________
осіб з обмеженими фізичними можливостями,
__________________________________________________________________
запасного чи пожежного виходів, суміщеність з іншими
приміщеннями будівлі)
8. Аптечний заклад (структурний підрозділ) розміщено на _____
поверсі _______________________ будинку.
(житлового/нежитлового)
9. Будівля, де розміщено аптечний заклад (структурний
підрозділ):
__________________________________________________________________
(цегляна, дерев'яна, інша; капітальна/некапітальна; кількість
будівель;
__________________________________________________________________
основне використання будівлі; кількість поверхів)
10. Наявність інженерного обладнання для забезпечення (із
зазначенням виду):
теплопостачання _________________________________________
(централізоване, автономне)
вентиляції _________________________________________
(механічна, природна, припливно-витяжна
з механічним спонуканням)
водопостачання _________________________________________
(центральне, автономне)
освітлення _________________________________________
(електричне, природне)
каналізації _________________________________________
(центральна, автономна)
11. Структура аптечного закладу (структурного підрозділу) із
зазначенням площі приміщення:
загальна площа, кв. метрів; _____________________
у тому числі:
торговельного залу _____________________
виробничих приміщень _____________________
службово-побутових приміщень _____________________
додаткових приміщень _____________________
допоміжних приміщень _____________________
зони робочих місць персоналу
(для аптечних кіосків) _____________________
зони обслуговування населення
(для аптечних кіосків) _____________________
12. План-схема будівлі (будівель) аптечного закладу
(структурного підрозділу) та його приміщень.
На плані-схемі слід зазначити нумерацію, назву, площу
(кв. метрів) кожного приміщення, вхід до аптечного закладу
(структурного підрозділу), до кожного виробничого,
службово-побутового, додаткового, допоміжного приміщення, зону
(місце) приймання та відвантаження продукції, рукомийник чи місце
для санітарної обробки рук, зону розміщення обладнаних робочих
місць персоналу, зону обслуговування населення,
вантажно-розвантажувальний майданчик для під'їзду машин (для
аптечного складу), за наявності окремих будівель додається
план-схема кожної такої будівлі.
13. Аптечний заклад (структурний підрозділ) облаштований:
обладнанням для зберігання та відпуску лікарських засобів у
торговельному залі _______________________________________________
(шафи, стелажі, холодильники,
__________________________________________________________________
екран для захисту від прямої крапельної інфекції тощо)
та виробничих приміщеннях ________________________________________
(шафи, стелажі,
_________________________________________________________________,
холодильники, сейфи, піддони)
технічними засобами для постійного контролю за температурою та
відносною вологістю повітря _____________________________________,
іншими засобами вимірювання ______________________________________
(найменування та
__________________________________________________________________
мета застосування)
Службово-побутові приміщення обладнані: _____________________
(шафи, холодильники
тощо)
__________________________________________________________________
14. Щоденне вологе прибирання _______________________________
(зазначити періодичність
__________________________________________________________________
його проведення та застосування дезінфікуючих засобів)
Суб'єкт господарювання
(уповноважена ним особа)
______________________________
(посада, ініціали та прізвище)
_________________
(підпис)
____ _____________ 20___ р.
М.П.
____ _____________ 20___ р. ___________________________
(назва населеного пункту)
Посадовою особою ____________________________________________
(посада, прізвище та ініціали)
проведено огляд аптечного закладу (структурного підрозділу):
__________________________________________________________________
(найменування та/або номер)
__________________________________________________________________
(адреса місця провадження діяльності: поштовий індекс,
область,
__________________________________________________________________
район, місто (село, селище), вулиця, номер будинку, номер
телефону)
щодо наявності матеріально-технічної бази, її стану та
освітньо-кваліфікаційного рівня персоналу.
Огляд проведено у присутності суб'єкта господарювання
(уповноваженої ним особи) ________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, посада)
Під час проведення огляду встановлено, що аптечний заклад
(структурний підрозділ) здійснює/має намір здійснювати торгівлю
лікарськими засобами ____________________________________________.
(зазначається вид торгівлі - оптова,
роздрібна)
Будівля, де розміщено аптечний заклад (структурний
підрозділ): ______________________________________________________
(капітальна/некапітальна, житлова/нежитлова)
основне використання будівлі ____________________________________.
Аптечний заклад (структурний підрозділ) розміщено на ________
поверсі _____________________________ приміщення.
(ізольованого/неізольованого)
Загальна площа приміщень аптечного закладу (структурного
підрозділу) _______ кв. метрів.
Приміщення аптечного закладу (структурного підрозділу)
належить суб'єкту господарювання на праві власності,
використовується на умовах оренди ________________________________
(документи, що підтверджують
__________________________________________________________________
право користування приміщенням або право власності на нього)
Завідуючий аптечним закладом (структурним підрозділом):
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, освіта, номер і дата укладення
трудового договору)
Посадова особа Держлікслужби або її територіального органу
______________ __________________ ________________________
(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)
М.П. ___ _____________ 20 ___ р.