|
від 8 жовтня 1997 р. N 1125
Київ
|
|
Прем'єр-міністр України
|
В.ПУСТОВОЙТЕНКО
|
|
Інд.39
|
ЗАТВЕРДЖЕНО
постановою Кабінету Міністрів України
від 8 жовтня 1997 р. N 1125
УКРАЇНСЬКА
БУДЬ ЛАСКА,
ЗАПОВНІТЬ - надрукуйте/напишіть РАЗОМ З АНКЕТОЮ СЛІД ЗДАТИ
друкованими літерами - цю анкету *паспортний документ
*дві фотокартки
Х потрібне позначте навхрест *квитанцію щодо сплати
консульського збору
1. ПРІЗВИЩЕ (за паспортним документом)
2. ПОВНЕ ІМ'Я (за паспортним документом)
3. ВИКОРИСТОВУВАНІ РАНІШЕ ПРІЗВИЩА, ІМЕНА
4. ВІДОМОСТІ ПРО НАРОДЖЕННЯ
число місяць рік
місто країна
5. СТАТЬ жіноча чоловіча
6. ГРОМАДЯНСТВО
теперішнє попереднє, якщо мали
7. ОСОБИСТИЙ N
8. АДРЕСА ПОСТІЙНОГО МІСЦЯ ПРОЖИВАННЯ (країна,
поштовий індекс, місто, вулиця, N будинку, N квартири)
9. ПАСТПОРТНИЙ ДОКУМЕНТ
тип
N
видано дійсний до
число місяць рік число місяць рік
орган, що видав
-- --
ФОТО
35 х 45 мм
-- --
НЕ ПИШІТЬ У ЦІЙ ЧАСТИНІ
(текст не надається - графічне зображення)
10. СІМЕЙНИЙ СТАН
неодружений(а) одружений(а) розлучений(а) вдівець вдова
так ні так ні так ні так ні так ні
11. ЧИ ХВОРІЛИ НА ІНФЕКЦІЙНІ ХВОРОБИ, НЕБЕЗПЕЧНІ ДЛЯ СУСПІЛЬСТВА
так ні
12. ЧИ ПРИТЯГАЛИСЯ КОЛИ-НЕБУДЬ ДО КРИМІНАЛЬНОЇ ВІДПОВІДАЛЬНОСТІ У
БУДЬ-ЯКІЙ КРАЇНІ
так ні
13. ЧИ ВСТАНОВЛЮВАЛИСЯ ДЛЯ ВАС КОЛИ-НЕБУДЬ ОБМЕЖЕННЯ АБО ЗАБОРОНА
НА В'ЇЗД ДО УКРАЇНИ
так ні
якщо "так", то де саме
14. ЧИ БУЛИ КОЛИ-НЕБУДЬ ВИДВОРЕНІ АБО ДЕПОРТОВАНІ З УКРАЇНИ
так ні
15. МЕТА ПОЇЗДКИ
16. ТРИВАЛІСТЬ ПЕРЕБУВАННЯ В УКРАЇНІ
кількість днів місяців
17. ДАТА ПЕРЕДБАЧЕНОГО В'ЇЗДУ ДО УКРАЇНИ
число місяць рік
18. ПУНКТ В'ЗДУ ДО УКРАЇНИ
19. ВИД ТРАНСПОРТУ ДЛЯ ПОЇЗДКИ ДО УКРАЇНИ
20. НАЗВА ТА АДРЕСА ОРГАНІЗАЦІЇ, ЩО ПРИЙМАЄ
ПРІЗВИЩЕ ТА АДРЕСА ОСОБИ, ЯКА ЗАПРОШУЄ
21. МІСТО/МІСТА В УКРАЇНІ, ЯКІ ПЛАНУЄТЕ ВІДВІДАТИ
22. АДРЕСА ТИМЧАСОВОГО ПРОЖИВАННЯ В УКРАЇНІ
23. ХТО НАДАСТЬ ВАМ У РАЗІ НЕОБХІДНОСТІ ФІНАНСОВУ ПІДТРИМКУ
24. ВІДОМОСТІ ПРО ВНЕСЕНИХ ДО ВАШОГО ПАСПОРТНОГО ДОКУМЕНТА ДІТЕЙ
ВІКОМ ДО 16 РОКІВ, ЯКІ ПОДОРОЖУВАТИМУТЬ РАЗОМ З ВАМИ ПО
УКРАЇНІ
дата народження громадян-
прізвище ім'я місце народження число місяць рік ство
--------------------------------------------------------------
|--------+------+------------------+----+-----+-----+--------|
|--------+------+------------------+----+-----+-----+--------|
|--------+------+------------------+----+-----+-----+--------|
|--------+------+------------------+----+-----+-----+--------|
--------------------------------------------------------------
25. ЯКЩО БУЛИ В УКРАЇНІ, ВКАЖІТЬ ДАТУ ОСТАННЬОГО ВІЗИТУ
число місяць рік
26. ВІЗА ПОТРІБНА ДЛЯ В'ЇЗДУ
одноразового дворазового багаторазового
ця частина заповнюється у разі транзитного проїзду через
територію України
27. КРАЇНА, ДО ЯКОЇ ПРЯМУЄТЕ
28. СПОСІБ ПЕРЕСУВАННЯ ДО ПУНКТУ ВИЇЗДУ З УКРАЇНИ
29. ЧИ ГАРАНТОВАНО ВАМ В'ЇЗД ДО КРАЇНИ ПРИЗНАЧЕННЯ
так ні
30. МІСЦЕ ЗАПЛАНОВАНОГО ВИЇЗДУ З УКРАЇНИ ДО КРАЇНИ ПРИЗНАЧЕННЯ
31. ДАТА ЗАПЛАНОВАНОГО ВИЇЗДУ З УКРАЇНИ
число місяць рік
32. ДОДАТКОВА ІНФОРМАЦІЯ
Я підтверджую, що прочитав(ла) і зрозумів(ла) все
вищевикладене. Заявляю, що відомості, викладені мною в цій анкеті,
правдиві. Усвідомлюю, що неправдиві відомості, подані мною в цій
анкеті, можуть бути причиною відмови в оформленні візи та відмові
у в'їзді до України за наявності оформленої візи. Знаю також, що у
разі відмови у в'їзді до України я не маю права на компенсацію
понесених мною витрат.
МІСЦЕ ПОДАННЯ АНКЕТИ
ДАТА ПОДАННЯ АНКЕТИ
число місяць рік
ПІДПИС ЗАЯВНИКА