|
27.12.2005 N 935
|
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
28 грудня 2005 р.
за N 1575/11855
|
Міністр
|
В.М.Пинзеник
|
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства фінансів
України
27.12.2005 N 935
-------------------------------------------------------------------
|РОЗДІЛ I. Загальні відомості |
|-----------------------------------------------------------------|
|1. Ідентифікаційний номер за ДРФО: ------------------------------|
| | || || || || || || || || || ||
| ------------------------------|
|1.1. За відсутності ідентифікаційного номера за ДРФО - дата |
|народження __________ __________________ ____________________ |
| (число) (місяць) (рік) |
| |
|1.2. _________________ __________________ ______________________ |
| (прізвище) (ім'я) (по батькові) |
| |
|2. Місце проживання: --------------- _____________ _____________ |
| | || || || || | (область) (район) |
| --------------- |
| (пошт. індекс) |
| |
|______________ ______________ __________ _________ _________ |
| (нас. пункт) (вулиця) (N буд.) (корп.) (N кв.) |
| |
|3. Місце роботи: ------------------------------ |
| | || || || || || || || || || | |
| ------------------------------ |
| (код за ЄДРПОУ або |
| ідентифікаційний номер суб'єкта |
| підприємницької діяльності - |
| фізичної особи) |
| |
| ____________________________________________ |
| (найменування юридичної особи або прізвище, |
| ім'я, по батькові фізичної особи - суб'єкта |
| підприємницької діяльності) |
| |
|4. Телефони: --------------------- --------------------- |
| | || || || || || || | | || || || || || || | |
| --------------------- --------------------- |
| (службовий) (домашній) |
-------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|РОЗДІЛ II. А. Доходи, одержані (нараховані) з усіх джерел в |
|Україні, за 20__ рік |
|----------------------------------------------------------------|
| N | Перелік доходів | Сума отриманого |
|з/п | |(нарахованого) доходу,|
| | | грн. |
|-----+-----------------------------------+----------------------|
| 1 | 2 | 3 |
|-----+-----------------------------------+----------------------|
| 1 |Загальна сума сукупного доходу, у | |
| |т. ч.: | |
|-----+-----------------------------------+----------------------|
| 1.1 |Заробітна плата, інші виплати та | |
| |винагороди, нараховані (виплачені) | |
| |платнику податку відповідно до умов| |
| |трудового або цивільно-правового | |
| |договору | |
|-----+-----------------------------------+----------------------|
| 1.2 |Дивіденди, проценти, роялті та інші| |
| |виплати за використання об'єктів | |
| |інтелектуальної власності | |
|-----+-----------------------------------+----------------------|
| 1.3 |Матеріальна допомога | |
|-----+-----------------------------------+----------------------|
| 1.4 |Призи, виграші, подарунки | |
|-----+-----------------------------------+----------------------|
| 1.5 |Допомога по безробіттю | |
|-----+-----------------------------------+----------------------|
| 1.6 |Аліменти | |
|-----+-----------------------------------+----------------------|
| 1.7 |Спадщина | |
|-----+-----------------------------------+----------------------|
| 1.8 |Страхові виплати, страхові | |
| |відшкодування, викупні суми або | |
| |пенсійні виплати, що сплачуються | |
| |платнику податку за договорами | |
| |довгострокового страхування життя | |
| |та недержавного пенсійного | |
| |забезпечення, за договорами | |
| |пенсійного вкладу | |
|-----+-----------------------------------+----------------------|
| 1.9 |Дохід від передачі грошей у позику | |
| |(тимчасове користування) | |
|-----+-----------------------------------+----------------------|
|1.10 |Дохід від відчуження рухомого та | |
| |нерухомого майна | |
|-----+-----------------------------------+----------------------|
|1.11 |Дохід від наукової, викладацької | |
| |діяльності, авторська винагорода | |
|-----+-----------------------------------+----------------------|
|1.12 |Дохід від провадження | |
| |підприємницької та незалежної | |
| |професійної діяльності | |
|-----+-----------------------------------+----------------------|
|1.13 |Дохід від відчуження цінних паперів| |
| |та корпоративних прав | |
|-----+-----------------------------------+----------------------|
|1.14 |Дохід від передачі в оренду | |
| |(строкове володіння та/або | |
| |користування) майна | |
|-----+-----------------------------------+----------------------|
|1.15 |Інші види доходів, не визначені у | |
| |пп. 1.1 - 1.14 | |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|РОЗДІЛ II. Б. Доходи, одержані з джерел за межами України, за |
|20__ рік |
|----------------------------------------------------------------|
| Назва країни | Сума доходу |
| |----------------------------------------------|
| | в іноземній валюті | перераховано у грн. |
|-----------------+----------------------+-----------------------|
| | | |
|-----------------+----------------------+-----------------------|
| | | |
|-----------------+----------------------+-----------------------|
| | | |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|РОЗДІЛ III. Відомості про нерухоме майно, що перебуває у |
|приватній власності за станом на 01.01.20__ |
|----------------------------------------------------------------|
| N |Перелік об'єктів |Кількість, |Місцезнахо-| Загальна | Вар- |
|з/п| | шт. | дження | площа | тість |
| | | | об'єкта | (кв.м) |придба-|
| | | | (країна, | | ння |
| | | | адреса) | | (грн.)|
| | | | | | * |
|---+-----------------+-----------+-----------+----------+-------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
|---+-----------------+-----------+-----------+----------+-------|
| 1 |Земельні ділянки | | | | |
|---+-----------------+-----------+-----------+----------+-------|
| | | | | | |
|---+-----------------+-----------+-----------+----------+-------|
| | | | | | |
|---+-----------------+-----------+-----------+----------+-------|
| | | | | | |
|---+-----------------+-----------+-----------+----------+-------|
| 2 |Житловий будинок | | | | |
|---+-----------------+-----------+-----------+----------+-------|
| | | | | | |
|---+-----------------+-----------+-----------+----------+-------|
| | | | | | |
|---+-----------------+-----------+-----------+----------+-------|
| | | | | | |
|---+-----------------+-----------+-----------+----------+-------|
| 3 |Квартира | | | | |
|---+-----------------+-----------+-----------+----------+-------|
| | | | | | |
|---+-----------------+-----------+-----------+----------+-------|
| | | | | | |
|---+-----------------+-----------+-----------+----------+-------|
| | | | | | |
|---+-----------------+-----------+-----------+----------+-------|
| 4 |Садовий (дачний) | | | | |
| |будинок | | | | |
|---+-----------------+-----------+-----------+----------+-------|
| | | | | | |
|---+-----------------+-----------+-----------+----------+-------|
| | | | | | |
|---+-----------------+-----------+-----------+----------+-------|
| | | | | | |
|---+-----------------+-----------+-----------+----------+-------|
| 5 |Гараж | | | | |
|---+-----------------+-----------+-----------+----------+-------|
| | | | | | |
|---+-----------------+-----------+-----------+----------+-------|
| | | | | | |
|---+-----------------+-----------+-----------+----------+-------|
| | | | | | |
|---+-----------------+-----------+-----------+----------+-------|
| 6 |Інше нерухоме | | | | |
| |майно | | | | |
|---+-----------------+-----------+-----------+----------+-------|
| | | | | | |
|---+-----------------+-----------+-----------+----------+-------|
| | | | | | |
|---+-----------------+-----------+-----------+----------+-------|
| | | | | | |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|РОЗДІЛ IV. Відомості про транспортні засоби, що перебувають у |
|приватній власності за станом на 01.01.20__ |
|----------------------------------------------------------------|
| N |Перелік об'єктів| Кількість, |Марка/модель | Об'єм | Вар- |
|з/п | | шт. | |двигуна| тість |
| | | | | (куб. |придба-|
| | | | | м) | ння |
| | | | | |(грн.)*|
|----+----------------+------------+-------------+-------+-------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
|----+----------------+------------+-------------+-------+-------|
| 1 |Автомобілі | | | | |
| |легкові | | | | |
|----+----------------+------------+-------------+-------+-------|
| | | | | | |
|----+----------------+------------+-------------+-------+-------|
| | | | | | |
|----+----------------+------------+-------------+-------+-------|
| | | | | | |
|----+----------------+------------+-------------+-------+-------|
| 2 |Автомобілі | | | | |
| |вантажні, | | | | |
| |спеціальні | | | | |
|----+----------------+------------+-------------+-------+-------|
| | | | | | |
|----+----------------+------------+-------------+-------+-------|
| | | | | | |
|----+----------------+------------+-------------+-------+-------|
| | | | | | |
|----+----------------+------------+-------------+-------+-------|
| 3 |Автобуси | | | | |
|----+----------------+------------+-------------+-------+-------|
| | | | | | |
|----+----------------+------------+-------------+-------+-------|
| | | | | | |
|----+----------------+------------+-------------+-------+-------|
| | | | | | |
|----+----------------+------------+-------------+-------+-------|
| 4 |Мотоцикли | | | | |
|----+----------------+------------+-------------+-------+-------|
| | | | | | |
|----+----------------+------------+-------------+-------+-------|
| | | | | | |
|----+----------------+------------+-------------+-------+-------|
| | | | | | |
|----+----------------+------------+-------------+-------+-------|
| 5 |Трактори | | | | |
|----+----------------+------------+-------------+-------+-------|
| | | | | | |
|----+----------------+------------+-------------+-------+-------|
| | | | | | |
|----+----------------+------------+-------------+-------+-------|
| | | | | | |
|----+----------------+------------+-------------+-------+-------|
| 6 |Водні | | | | |
| |транспортні | | | | |
| |засоби | | | | |
|----+----------------+------------+-------------+-------+-------|
| | | | | | |
|----+----------------+------------+-------------+-------+-------|
| | | | | | |
|----+----------------+------------+-------------+-------+-------|
| | | | | | |
|----+----------------+------------+-------------+-------+-------|
| 7 |Інші транспортні| | | | |
| |засоби, які | | | | |
| |підлягають | | | | |
| |реєстрації | | | | |
|----+----------------+------------+-------------+-------+-------|
| | | | | | |
|----+----------------+------------+-------------+-------+-------|
| | | | | | |
|----+----------------+------------+-------------+-------+-------|
| | | | | | |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|РОЗДІЛ V. Відомості про вклади в банках, цінні папери та інші |
|активи, що перебувають у приватній власності за станом на |
|01.01.20__ |
|----------------------------------------------------------------|
| N | Перелік | В Україні (грн.)| За кордоном у |
| з/п| | |перерахунку в грн. |
| | |-----------------+-------------------|
| | | усього | у т. ч.| усього |у т. ч. |
| | | | внесені| |внесені |
| | | |(придба-| |(придбані)|
| | | | ні) у | |у звітному|
| | | |звітному| | році |
| | | | році | | |
|----+---------------------+--------+--------+--------+----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
|----+---------------------+--------+--------+--------+----------|
| 1 |Сума коштів на | | | | |
| |рахунках у банках та | | | | |
| |інших фінансових | | | | |
| |установах | | | | |
|----+---------------------+--------+--------+--------+----------|
| 2 |Загальна номінальна | | | | |
| |вартість цінних | | | | |
| |паперів | | | | |
|----+---------------------+--------+--------+--------+----------|
| 3 |Загальний розмір | | | | |
| |внесків (паїв) до | | | | |
| |статутних (пайових) | | | | |
| |фондів підприємств, | | | | |
| |організацій | | | | |
------------------------------------------------------------------
Правильність зазначених у цій декларації відомостей
ПІДТВЕРДЖУЮ _________________ ________________ 200_ року
(підпис) (дата)
|
Директор Департаменту
податкової та митної
політики
|
Д.О.Фудашкін
|