|
14.11.2005 N 780
|
Затверджено в Міністерстві
юстиції України
17 листопада 2005 р.
за N 1392/11672
|
Міністр
|
В.М.Пинзеник
|
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
фінансів України
14.11.2005 N 780
------------------------------------------------------------------
| РОЗДІЛ I. Загальні відомості |
|----------------------------------------------------------------|
|1. Ідентифікаційний номер ------------------------------ |
|за ДРФО: | || || || || || || || || || | |
| ------------------------------ |
| |
|1.1. За відсутності ідентифікаційного номера за ДРФО - дата |
|народження |
| _________ __________________ ____________________ |
| (число) (місяць) (рік) |
| |
| ____________________ ______________________ __________________ |
| (прізвище) (ім'я) (по батькові) |
| |
|2. Місце проживання: (пошт. індекс) _______________ ___________ |
| (область) (район) |
| |
|____________________ _____________ _________ _______ _______ |
| (нас. пункт) (вулиця) (N буд.) (корп.) (N кв.) |
| |
|3. Місце роботи: ________________________ |
| |
| (код за ЄДРПОУ або (найменування юридичної |
| ідентифікаційний особи або прізвище, |
| номер суб'єкта ім'я, по батькові |
| підприємницької фізичної особи - суб'єкта|
| діяльності - підприємницької |
| фізичної особи) діяльності) |
| |
|4. Телефони: (службовий) (домашній) |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
| РОЗДІЛ II. А. Доходи, одержані (нараховані) з усіх джерел в |
| Україні, за 20__ рік |
|----------------------------------------------------------------|
| N з/п | Перелік доходів | Сума отриманого |
| | |(нарахованого) доходу, грн.|
|-------+----------------------------+---------------------------|
| 1 | 2 | 3 |
|-------+----------------------------+---------------------------|
| 1 |Загальна сума сукупного | |
| |доходу, у т.ч.: | |
|-------+----------------------------+---------------------------|
| 1.1 |Заробітна плата, інші | |
| |виплати та винагороди, | |
| |нараховані (виплачені) | |
| |відповідно до умов трудового| |
| |або цивільно-правового | |
| |договору | |
|-------+----------------------------+---------------------------|
| 1.2 |Дивіденди, проценти, роялті | |
| |та інші виплати за | |
| |використання об'єктів | |
| |інтелектуальної власності | |
|-------+----------------------------+---------------------------|
| 1.3 |Матеріальна допомога | |
|-------+----------------------------+---------------------------|
| 1.4 |Призи, виграші, подарунки | |
|-------+----------------------------+---------------------------|
| 1.5 |Допомога по безробіттю | |
|-------+----------------------------+---------------------------|
| 1.6 |Аліменти | |
|-------+----------------------------+---------------------------|
| 1.7 |Спадщина | |
|-------+----------------------------+---------------------------|
| 1.8 |Страхові виплати, страхові | |
| |відшкодування, викупні суми | |
| |або пенсійні виплати, що | |
| |сплачуються за договорами | |
| |довгострокового страхування | |
| |життя та недержавного | |
| |пенсійного забезпечення, за | |
| |договорами пенсійного вкладу| |
|-------+----------------------------+---------------------------|
| 1.9 |Дохід від передачі грошей у | |
| |позику (тимчасове | |
| |користування) | |
|-------+----------------------------+---------------------------|
| 1.10 |Дохід від відчуження | |
| |рухомого та нерухомого майна| |
|-------+----------------------------+---------------------------|
| 1.11 |Дохід від наукової, | |
| |викладацької діяльності, | |
| |авторська винагорода | |
|-------+----------------------------+---------------------------|
| 1.12 |Дохід від провадження | |
| |підприємницької та | |
| |незалежної професійної | |
| |діяльності | |
|-------+----------------------------+---------------------------|
| 1.13 |Дохід від відчуження цінних | |
| |паперів та корпоративних | |
| |прав | |
|-------+----------------------------+---------------------------|
| 1.14 |Дохід від передачі в оренду | |
| |(строкове володіння та/або | |
| |користування) майна | |
|-------+----------------------------+---------------------------|
| 1.15 |Інші види доходів, не | |
| |визначені у пп. 1.1-1.14 | |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
| РОЗДІЛ II. Б. Доходи, одержані з джерел за межами України, за |
| 20__ рік |
|----------------------------------------------------------------|
| Назва країни | Сума доходу |
| |----------------------------------------------|
| | в іноземній валюті | перераховано у грн. |
|-----------------+----------------------+-----------------------|
| | | |
|-----------------+----------------------+-----------------------|
| | | |
|-----------------+----------------------+-----------------------|
| | | |
|-----------------+----------------------+-----------------------|
| | | |
|-----------------+----------------------+-----------------------|
| | | |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
| РОЗДІЛ III. Відомості про нерухоме майно, що перебуває у |
| приватній власності за станом на 01.01.20___ |
|----------------------------------------------------------------|
| N |Перелік об'єктів|Кількіс- |Місцезнаход-| Загальна |Вартість|
|з/п | | ть, шт. |ження об'єк-| площа |придбан-|
| | | |та (країна, | (кв.м) | ня |
| | | | адреса) | |(грн.)* |
|----+----------------+---------+------------+----------+--------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
|----+----------------+---------+------------+----------+--------|
| 1 |Земельні ділянки| | | | |
|----+----------------+---------+------------+----------+--------|
| | | | | | |
|----+----------------+---------+------------+----------+--------|
| | | | | | |
|----+----------------+---------+------------+----------+--------|
| | | | | | |
|----+----------------+---------+------------+----------+--------|
| | | | | | |
|----+----------------+---------+------------+----------+--------|
| | | | | | |
|----+----------------+---------+------------+----------+--------|
| | | | | | |
|----+----------------+---------+------------+----------+--------|
| 2 |Житловий будинок| | | | |
|----+----------------+---------+------------+----------+--------|
| | | | | | |
|----+----------------+---------+------------+----------+--------|
| | | | | | |
|----+----------------+---------+------------+----------+--------|
| | | | | | |
|----+----------------+---------+------------+----------+--------|
| | | | | | |
|----+----------------+---------+------------+----------+--------|
| | | | | | |
|----+----------------+---------+------------+----------+--------|
| | | | | | |
|----+----------------+---------+------------+----------+--------|
| 3 |Квартира | | | | |
|----+----------------+---------+------------+----------+--------|
| | | | | | |
|----+----------------+---------+------------+----------+--------|
| | | | | | |
|----+----------------+---------+------------+----------+--------|
| | | | | | |
|----+----------------+---------+------------+----------+--------|
| | | | | | |
|----+----------------+---------+------------+----------+--------|
| | | | | | |
|----+----------------+---------+------------+----------+--------|
| | | | | | |
|----+----------------+---------+------------+----------+--------|
| | | | | | |
|----+----------------+---------+------------+----------+--------|
| 4 |Садовий (дачний)| | | | |
| |будинок | | | | |
|----+----------------+---------+------------+----------+--------|
| | | | | | |
|----+----------------+---------+------------+----------+--------|
| | | | | | |
|----+----------------+---------+------------+----------+--------|
| | | | | | |
|----+----------------+---------+------------+----------+--------|
| | | | | | |
|----+----------------+---------+------------+----------+--------|
| | | | | | |
|----+----------------+---------+------------+----------+--------|
| | | | | | |
|----+----------------+---------+------------+----------+--------|
| 5 |Гараж | | | | |
|----+----------------+---------+------------+----------+--------|
| | | | | | |
|----+----------------+---------+------------+----------+--------|
| | | | | | |
|----+----------------+---------+------------+----------+--------|
| | | | | | |
|----+----------------+---------+------------+----------+--------|
| | | | | | |
|----+----------------+---------+------------+----------+--------|
| | | | | | |
|----+----------------+---------+------------+----------+--------|
| | | | | | |
|----+----------------+---------+------------+----------+--------|
| 6 |Інше нерухоме | | | | |
| |майно | | | | |
|----+----------------+---------+------------+----------+--------|
| | | | | | |
|----+----------------+---------+------------+----------+--------|
| | | | | | |
|----+----------------+---------+------------+----------+--------|
| | | | | | |
|----+----------------+---------+------------+----------+--------|
| | | | | | |
|----+----------------+---------+------------+----------+--------|
| | | | | | |
|----+----------------+---------+------------+----------+--------|
| | | | | | |
|----+----------------+---------+------------+----------+--------|
| | | | | | |
|----+----------------+---------+------------+----------+--------|
| | | | | | |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
| РОЗДІЛ IV. Відомості про транспортні засоби, що перебувають у |
| приватній власності за станом на 01.01.200___ |
|----------------------------------------------------------------|
| N |Перелік об'єктів | Кількість, |Марка/модель | Об'єм |Варті-|
|з/п | | шт. | |двигуна| сть |
| | | | | (куб. |прид- |
| | | | | см) |бання |
| | | | | |(тис. |
| | | | | |грн.)*|
|----+-----------------+------------+-------------+-------+------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
|----+-----------------+------------+-------------+-------+------|
| 1 |Автомобілі | | | | |
| |легкові | | | | |
|----+-----------------+------------+-------------+-------+------|
| | | | | | |
|----+-----------------+------------+-------------+-------+------|
| | | | | | |
|----+-----------------+------------+-------------+-------+------|
| | | | | | |
|----+-----------------+------------+-------------+-------+------|
| | | | | | |
|----+-----------------+------------+-------------+-------+------|
| | | | | | |
|----+-----------------+------------+-------------+-------+------|
| | | | | | |
|----+-----------------+------------+-------------+-------+------|
| | | | | | |
|----+-----------------+------------+-------------+-------+------|
| 2 |Автомобілі | | | | |
| |вантажні, | | | | |
| |спеціальні | | | | |
|----+-----------------+------------+-------------+-------+------|
| | | | | | |
|----+-----------------+------------+-------------+-------+------|
| | | | | | |
|----+-----------------+------------+-------------+-------+------|
| | | | | | |
|----+-----------------+------------+-------------+-------+------|
| | | | | | |
|----+-----------------+------------+-------------+-------+------|
| | | | | | |
|----+-----------------+------------+-------------+-------+------|
| | | | | | |
|----+-----------------+------------+-------------+-------+------|
| 3 |Автобуси | | | | |
|----+-----------------+------------+-------------+-------+------|
| | | | | | |
|----+-----------------+------------+-------------+-------+------|
| | | | | | |
|----+-----------------+------------+-------------+-------+------|
| | | | | | |
|----+-----------------+------------+-------------+-------+------|
| | | | | | |
|----+-----------------+------------+-------------+-------+------|
| | | | | | |
|----+-----------------+------------+-------------+-------+------|
| 4 |Мотоцикли | | | | |
|----+-----------------+------------+-------------+-------+------|
| | | | | | |
|----+-----------------+------------+-------------+-------+------|
| | | | | | |
|----+-----------------+------------+-------------+-------+------|
| | | | | | |
|----+-----------------+------------+-------------+-------+------|
| | | | | | |
|----+-----------------+------------+-------------+-------+------|
| | | | | | |
|----+-----------------+------------+-------------+-------+------|
| | | | | | |
|----+-----------------+------------+-------------+-------+------|
| 5 |Трактори | | | | |
|----+-----------------+------------+-------------+-------+------|
| | | | | | |
|----+-----------------+------------+-------------+-------+------|
| | | | | | |
|----+-----------------+------------+-------------+-------+------|
| | | | | | |
|----+-----------------+------------+-------------+-------+------|
| | | | | | |
|----+-----------------+------------+-------------+-------+------|
| | | | | | |
|----+-----------------+------------+-------------+-------+------|
| 6 |Водні транспортні| | | | |
| |засоби | | | | |
|----+-----------------+------------+-------------+-------+------|
| | | | | | |
|----+-----------------+------------+-------------+-------+------|
| | | | | | |
|----+-----------------+------------+-------------+-------+------|
| | | | | | |
|----+-----------------+------------+-------------+-------+------|
| | | | | | |
|----+-----------------+------------+-------------+-------+------|
| | | | | | |
|----+-----------------+------------+-------------+-------+------|
| 7 |Інші транспортні | | | | |
| |засоби, які | | | | |
| |підлягають | | | | |
| |реєстрації | | | | |
|----+-----------------+------------+-------------+-------+------|
| | | | | | |
|----+-----------------+------------+-------------+-------+------|
| | | | | | |
|----+-----------------+------------+-------------+-------+------|
| | | | | | |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
| РОЗДІЛ V. Відомості про вклади у банках, цінні папери та інші |
| активи, що перебувають у приватній власності за станом на |
| 01.01.20__ |
|----------------------------------------------------------------|
| N | Перелік | В Україні (грн.) | За кордоном в |
|з/п | | |перерахунку у грн.|
| | |------------------+------------------|
| | | всього | у т. ч.| всього | у т. ч. |
| | | | внесені| | внесені |
| | | |(придба-| |(придба- |
| | | | ні) у | | ні) у |
| | | |звітному| |звітному |
| | | | році | | році |
|----+---------------------+---------+--------+--------+---------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
|----+---------------------+---------+--------+--------+---------|
| 1 |Сума коштів на | | | | |
| |рахунках у банках та | | | | |
| |інших фінансових | | | | |
| |установах | | | | |
|----+---------------------+---------+--------+--------+---------|
| 2 |Загальна номінальна | | | | |
| |вартість цінних | | | | |
| |паперів | | | | |
|----+---------------------+---------+--------+--------+---------|
| 3 |Загальний розмір | | | | |
| |внесків (паїв) до | | | | |
| |статутних (пайових) | | | | |
| |фондів підприємств, | | | | |
| |організацій | | | | |
------------------------------------------------------------------
Правильність зазначених у цій декларації відомостей
ПІДТВЕРДЖУЮ _________________ " " ________________ 200_ р.
(підпис) (дата)
|
Директор Департаменту
податкової та митної політики
|
Д.О.Фудашкін
|