N 90/221 від 20.06.2001
|
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
5 липня 2001 р.
за N 563/5754
|
Голова Державного комітету
України з питань регуляторної
політики та підприємництва
Міністр екології та природних
ресурсів України
|
О.В.Кужель
І.О.Заєць
|
Затверджено
Наказ Державного комітету
України з питань регуляторної
політики та підприємництва,
Міністерства екології та
природних ресурсів України
20.06.2001 N 90/221
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
5 липня 2001 р.
за N 563/5754
Заступник начальника Головного
управління - начальник
управління ліцензування
Начальник Управління відходів
|
О.Б.Іванченко
О.М.Толстіков
|
Додаток 1
до підпункту 1.6 Ліцензійних умов
провадження господарської діяльності
із збирання, заготівлі окремих видів
відходів як вторинної сировини
Міністерство екології та природних ресурсів України
Заявник _____________________________________________________
(найменування юридичної особи або прізвище,
ім'я та по батькові фізичної особи)
__________________________________________________________________
(посада, прізвище, ім'я та по батькові керівника юридичної особи
__________________________________________________________________
або серія і номер паспорта фізичної особи, ким і коли виданий)
__________________________________________________________________
(місцезнаходження юридичної особи або місце проживання
__________________________________________________________________
фізичної особи)
_______________ ___________________ ____________________________
(телефон) (факс) (адреса електронної пошти)
організаційно-правова форма ідентифікаційний код юридичної
____________________________ особи або ідентифікаційний номер
____________________________ фізичної особи-платника податків та
____________________________ інших платежів _____________________
____________________________________
банківські реквізити _____________________________________________
(поточний рахунок, МФО, найменування
__________________________________________________________________
відділення банку)
Коди: КОПФГ _____________________, КОАТУУ _______________________,
СПОДУ _____________________, КФВ ___________________________
просить видати ліцензію на провадження господарської
діяльності із збирання, заготівлі окремих видів відходів як
вторинної сировини з таких робіт (непотрібне закреслити):
1. збирання, заготівля макулатури (код 37.01)
2. збирання, заготівля склобою (код 37.02)
3. збирання, заготівля відходів полімерних (код 37.03)
4. збирання, заготівля відходів гумових, у тому числі
зношених шин (код 37.04)
5. збирання, заготівля матеріалів текстильних вторинних (код
37.05)
Місце провадження діяльності ________________________________
Відомості про відокремлені підрозділи (філії), що
провадитимуть діяльність на підставі ліцензії:
-----------------------------------------------------------------
| N | Найменування | Місцезнаходження | Тел. | Код |
|з/п | | | факс |роботи |
|----+-------------------+--------------------+---------+-------|
|----+-------------------+--------------------+---------+-------|
|----+-------------------+--------------------+---------+-------|
|----+-------------------+--------------------+---------+-------|
|----+-------------------+--------------------+---------+-------|
-----------------------------------------------------------------
З Ліцензійними умовами провадження вказаного виду діяльності,
порядком контролю за їх додержанням ознайомлений і зобов'язуюсь їх
виконувати.
До заяви додаються документи, які прийняті за описом N ______
Підпис заявника __________________ ____________________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
"__" _____________ 20__ р. М.п.
Дата і номер реєстрації заяви "__" _________ 20__ р. N ______
___________________________ ______________ ____________________
(посада особи, яка прийняла (підпис) (прізвище, ініціали)
заяву)
Додаток 2
до підпункту 1.7 Ліцензійних умов
провадження господарської діяльності
із збирання, заготівлі окремих видів
відходів як вторинної сировини
Міністерство екології та природних ресурсів України
на провадження ______________________________________________
(вид діяльності)
від _________________________________________________________
(суб'єкт господарювання)
__________________________________________________________________
Дата і номер реєстрації заяви "__" ___________ 20__ р. N ____
----------------------------------------------------------------
| N | Найменування документа | Кількість | Примітки |
|з/п | | аркушів | |
|----+--------------------------------+-------------+----------|
|----+--------------------------------+-------------+----------|
|----+--------------------------------+-------------+----------|
|----+--------------------------------+-------------+----------|
|----+--------------------------------+-------------+----------|
|----+--------------------------------+-------------+----------|
|----+--------------------------------+-------------+----------|
|----+--------------------------------+-------------+----------|
|----+--------------------------------+-------------+----------|
|----+--------------------------------+-------------+----------|
|----+--------------------------------+-------------+----------|
----------------------------------------------------------------
Прийняв __________________________________________ документів
(цифрами і літерами)
"___" ___________________ 20__ р.
___________________________ ______________ ____________________
(посада особи, яка прийняла (підпис) (прізвище, ініціали)
заяву)
Копію опису отримав
"___" __________________ 20__ р.
______________________________ ____________ ____________________
(посада представника суб'єкта) (підпис) (прізвище, ініціали)
----------------------------------------------------------------
| Відмітка про дату прийняття документів, що підтверджують |
|унесення заявником плати за видачу ліцензії: |
| Документи ______________________________________________ |
|_____________________________________________________________ |
| Дата "___" ________________ 20__ р. |
| |
| _____________________ ____________ _______________________ |
| (посада особи, яка (підпис) (прізвище, ініціали) |
| прийняла документи) |
----------------------------------------------------------------
Додаток 3
до підпункту 1.8 Ліцензійних умов
провадження господарської діяльності
із збирання, заготівлі окремих видів
відходів як вторинної сировини
Міністерство екології та природних ресурсів України
Заявник _____________________________________________________
(найменування юридичної особи або прізвище,
ім'я та по батькові фізичної особи)
__________________________________________________________________
(посада, прізвище, ім'я та по батькові керівника юридичної особи
__________________________________________________________________
або серія і номер паспорта фізичної особи, ким і коли виданий)
__________________________________________________________________
(місцезнаходження юридичної особи або місце проживання
__________________________________________________________________
фізичної особи)
_______________ ___________________ ___________________________
(телефон) (факс) (адреса електронної пошти)
організаційно-правова форма Ідентифікаційний код юридичної
____________________________ особи або ідентифікаційний номер
____________________________ фізичної особи-платника податків та
____________________________ інших платежів _____________________
____________________________________
банківські реквізити _____________________________________________
(поточний рахунок, МФО, найменування
__________________________________________________________________
відділення банку)
Коди: КОПФГ______________________, КОАТУУ_______________________,
СПОДУ______________________, КФВ___________________________
просить видати копію ліцензії (N________ серія _________) на
провадження господарської діяльності із збирання, заготівлі
окремих видів відходів як вторинної сировини з таких робіт
(непотрібне закреслити):
1. збирання, заготівля макулатури (код 37.01)
2. збирання, заготівля склобою (код 37.02)
3. збирання, заготівля відходів полімерних (код 37.03)
4. збирання, заготівля відходів гумових, у тому числі
зношених шин (код 37.04)
5. збирання, заготівля матеріалів текстильних вторинних (код
37.05)
видану Міністерством екології та природних ресурсів України
"___" ________________ 20__ року
строк дії ліцензії __________________________________________
Підстава для видачі копії ліцензії __________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Місце провадження діяльності ________________________________
Відомості про відокремлені підрозділи (філії), що
провадитимуть діяльність на підставі ліцензії:
------------------------------------------------------------------
| N | Найменування | Місцезнаходження | Тел. | Код |
|з/п | | | факс | роботи |
|----+----------------+----------------------+----------+--------|
|----+----------------+----------------------+----------+--------|
|----+----------------+----------------------+----------+--------|
|----+----------------+----------------------+----------+--------|
|----+----------------+----------------------+----------+--------|
------------------------------------------------------------------
У зв'язку зі створенням у ліцензіата нової філії (нового
відокремленого підрозділу) до заяви додаються документи, які
прийняті за описом N _________
Підпис заявника __________________ _____________________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
"___" ___________ 20__ р. М.п.
Дата і номер реєстрації заяви "__" _____________ 20__ р. N ______
___________________________ ______________ ____________________
(посада особи, яка прийняла (підпис) (прізвище, ініціали)
заяву)
Додаток 4
до підпункту 1.9 Ліцензійних умов
провадження господарської діяльності
із збирання, заготівлі окремих видів
відходів як вторинної сировини
Міністерство екології та природних ресурсів України
Заявник _____________________________________________________
(найменування юридичної особи або прізвище, ім'я
та по батькові фізичної особи)
__________________________________________________________________
(посада, прізвище, ім'я та по батькові керівника юридичної особи
__________________________________________________________________
або серія і номер паспорта фізичної особи, ким і коли виданий)
__________________________________________________________________
(місцезнаходження юридичної особи або місце проживання
__________________________________________________________________
фізичної особи)
_______________ ___________________ ___________________________
(телефон) (факс) (адреса електронної пошти)
організаційно-правова форма ідентифікаційний код юридичної
____________________________ особи або ідентифікаційний номер
____________________________ фізичної особи-платника податків та
____________________________ інших платежів _____________________
____________________________________
банківські реквізити _____________________________________________
(поточний рахунок, МФО, найменування
__________________________________________________________________
відділення банку)
Коди: КОПФГ______________________, КОАТУУ_______________________,
СПОДУ______________________, КФВ___________________________
просить переоформити ліцензію (N________ серія_________) на
провадження господарської діяльності із збирання, заготівлі
окремих видів відходів як вторинної сировини з таких робіт
(непотрібне закреслити):
1. збирання, заготівля макулатури (код 37.01)
2. збирання, заготівля склобою (код 37.02)
3. збирання, заготівля відходів полімерних (код 37.03)
4. збирання, заготівля відходів гумових, у тому числі
зношених шин (код 37.04)
5. збирання, заготівля матеріалів текстильних вторинних (код
37.05)
видану Міністерством екології та природних ресурсів України
"__" ______________ 20__ року
строк дії ліцензії __________________________________________
Підстава для переоформлення ліцензії ________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Місце провадження діяльності ________________________________
Відомості про відокремлені підрозділи (філії), що
провадитимуть діяльність на підставі ліцензії:
----------------------------------------------------------------
| N | Найменування | Місцезнаходження | Тел. | Код |
|з/п | | | факс | роботи |
|----+----------------+----------------------+-------+---------|
|----+----------------+----------------------+-------+---------|
|----+----------------+----------------------+-------+---------|
|----+----------------+----------------------+-------+---------|
|----+----------------+----------------------+-------+---------|
----------------------------------------------------------------
У зв'язку із виникненням у ліцензіата підстав для
переоформлення ліцензії до заяви додаються документи, які прийняті
за описом N ___________
Підпис заявника __________________ _________________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
"__" ___________ 20__ р. М.п.
Дата і номер реєстрації заяви "__" ___________ 20__ р. N ____
___________________________ ______________ ____________________
(посада особи, яка прийняла (підпис) (прізвище, ініціали)
заяву)
Додаток 5
до підпункту 1.10 Ліцензійних умов
провадження господарської діяльності
із збирання, заготівлі окремих видів
відходів як вторинної сировини
Міністерство екології та природних ресурсів України
Заявник _____________________________________________________
(найменування юридичної особи або прізвище, ім'я
та по батькові фізичної особи)
__________________________________________________________________
(посада, прізвище, ім'я та по батькові керівника юридичної особи
__________________________________________________________________
або серія і номер паспорта фізичної особи, ким і коли виданий)
__________________________________________________________________
(місцезнаходження юридичної особи або місце проживання
__________________________________________________________________
фізичної особи)
_______________ ___________________ ___________________________
(телефон) (факс) (адреса електронної пошти)
організаційно-правова форма ідентифікаційний код юридичної
____________________________ особи або ідентифікаційний номер
____________________________ фізичної особи-платника податків та
____________________________ інших платежів _____________________
____________________________________
банківські реквізити _____________________________________________
(поточний рахунок, МФО, найменування
відділення банку)
__________________________________________________________________
Коди: КОПФГ______________________, КОАТУУ______________________,
СПОДУ______________________, КФВ__________________________
просить видати дублікат ліцензії (N________ серія_________)
на провадження господарської діяльності із збирання, заготівлі
окремих видів відходів як вторинної сировини з таких робіт
(непотрібне закреслити):
1. збирання, заготівля макулатури (код 37.01)
2. збирання, заготівля склобою (код 37.02)
3. збирання, заготівля відходів полімерних (код 37.03)
4. збирання, заготівля відходів гумових, у тому числі
зношених шин (код 37.04)
5. збирання, заготівля матеріалів текстильних вторинних (код
37.05)
видану Міністерством екології та природних ресурсів України
"___" ________________ 20__ року
строк дії ліцензії __________________________________________
Підстава для видачі дубліката ліцензії ______________________
__________________________________________________________________
Місце провадження діяльності ________________________________
Відомості про відокремлені підрозділи (філії), що
провадитимуть діяльність на підставі ліцензії:
---------------------------------------------------------------
| N | Найменування | Місцезнаходження | Тел. | Код |
|з/п | | | факс | роботи |
|----+-----------------+-------------------+--------+---------|
|----+-----------------+-------------------+--------+---------|
|----+-----------------+-------------------+--------+---------|
|----+-----------------+-------------------+--------+---------|
|----+-----------------+-------------------+--------+---------|
---------------------------------------------------------------
До заяви додається __________________________________________
(указати: документ, що підтверджує
__________________________________________________________________
внесення плати за видачу дубліката ліцензії, непридатну
__________________________________________________________________
для користування ліцензію)
Підпис заявника __________________ _____________________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
"__" _____________ 20__ р. М.п.
Дата і номер реєстрації заяви "__" __________ 20__ р. N _____
___________________________ ______________ ____________________
(посада особи, яка прийняла (підпис) (прізвище, ініціали)
заяву)