N 89/220 від 20.06.2001
|
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
5 липня 2001 р.
за N 562/5753
|
Голова Державного комітету
України з питань регуляторної
політики та підприємництва
Міністр екології та природних
ресурсів України
|
О.В.Кужель
І.О.Заєць
|
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Державного комітету України з
питань регуляторної політики та
підприємництва, Міністерства
екології та природних ресурсів
України
20.06.2001 N 89/220
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
5 липня 2001 р.
за N 562/5753
Заступник начальника Головного
управління - начальник
управління ліцензування
Начальник Управління відходів
|
О.Б.Іванченко
О.М.Толстіков
|
Додаток 1
до підпункту 1.5 Ліцензійних умов
провадження діяльності із здійснення
операцій у сфері поводження з
небезпечними відходами
Міністерство екології та природних ресурсів України
Заявник __________________________________________________________
(найменування юридичної особи або прізвище, ім'я та по
батькові фізичної особи)
__________________________________________________________________
(посада, прізвище, ім'я та по батькові керівника юридичної особи
або серія і номер паспорта
__________________________________________________________________
фізичної особи, ким і коли виданий)
__________________________________________________________________
(місцезнаходження юридичної особи або місце проживання
фізичної особи)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________ _______________ __________________________
(телефон) (факс) (адреса електронної пошти)
організаційно-правова форма ідентифікаційний код юридичної
_______________________________ особи або ідентифікаційний номер
_______________________________ фізичної особи-платника податків
_______________________________ та інших платежів ______________
________________________________
банківські реквізити _____________________________________________
(поточний рахунок, МФО, найменування
відділення банку)
__________________________________________________________________
Коди: КОПФГ______________________, КОАТУУ_____________________,
СПОДУ______________________, КФВ__________________________
просить видати ліцензію на провадження господарської діяльності із
здійснення операцій у сфері поводження з небезпечними відходами з
таких робіт (непотрібне закреслити):
1. збирання небезпечних відходів (код 38.01)
2. перевезення небезпечних відходів (код 38.02)
3. зберігання небезпечних відходів (код 38.03)
4. оброблення небезпечних відходів (код 38.04)
5. утилізація небезпечних відходів (код 38.05)
6. видалення небезпечних відходів (код 38.06)
7. знешкодження небезпечних відходів (код 38.07)
8. захоронення небезпечних відходів (код 38.08)
Місце провадження діяльності _____________________________________
Нормативно-технічна документація, за якою здійснюються операції
поводження з небезпечними відходами:
__________________________________________________________________
(вказати технологічний регламент, технічні умови, державний
стандарт, локальні спеціальні правила, інструкції тощо)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Відомості про відокремлені підрозділи (філії), що провадитимуть
діяльність на підставі ліцензії:
------------------------------------------------------------------
| N | Найменування | Місцезнаходження | Тел. | Код |
|з/п| | | факс | роботи |
|---+------------------+--------------------+---------+----------|
|---+------------------+--------------------+---------+----------|
|---+------------------+--------------------+---------+----------|
------------------------------------------------------------------
З Ліцензійними умовами провадження вказаного виду діяльності,
порядком контролю за їх додержанням ознайомлений і зобов'язуюсь їх
виконувати.
До заяви додаються документи, які прийняті за описом N _________
Підпис заявника _______________ ___________________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
"___"_____________ 20__ р. М.п.
Дата і номер реєстрації заяви "___"_________ 20__ р. N ___________
_________________________________ _________ ____________________
(посада особи, яка прийняла заяву) (підпис) (прізвище, ініціали)
Додаток 2
до підпункту 1.6 Ліцензійних умов
провадження діяльності із здійснення
операцій у сфері поводження з
небезпечними відходами
Міністерство екології та природних ресурсів України
на провадження ___________________________________________________
(вид діяльності)
від ______________________________________________________________
(суб'єкт господарювання)
__________________________________________________________________
Дата і номер реєстрації заяви "___"___________ 20__ р. N _________
------------------------------------------------------------------
| N | Найменування документа | Кількість | Примітки |
|з/п | | аркушів | |
|----+----------------------------------+-------------+----------|
|----+----------------------------------+-------------+----------|
|----+----------------------------------+-------------+----------|
|----+----------------------------------+-------------+----------|
------------------------------------------------------------------
Прийняв ______________________________________________ документів
(цифрами і літерами)
"___"_____________ 20__ р.
_________________________________ _________ ____________________
(посада особи, яка прийняла заяву) (підпис) (прізвище, ініціали)
Копію опису отримав
"___"_____________ 20__ р.
______________________________ ___________ _____________________
(посада представника суб'єкта) (підпис) (прізвище, ініціали)
------------------------------------------------------------------
|Відмітка про дату прийняття документів, що підтверджують |
|унесення заявником плати за видачу ліцензії: |
|Документи ______________________________________________________|
|________________________________________________________________|
| |
|Дата "___"______________ 20__ р. |
| ______________________ ________ ________________________ |
| (посада особи, яка (підпис) (прізвище, ініціали) |
| прийняла документи) |
------------------------------------------------------------------
Додаток 3
до підпункту 1.7 Ліцензійних умов
провадження діяльності із здійснення
операцій у сфері поводження з
небезпечними відходами
Міністерство екології та природних ресурсів України
Заявник __________________________________________________________
(найменування юридичної особи або прізвище, ім'я та по
батькові фізичної особи)
__________________________________________________________________
(посада, прізвище, ім'я та по батькові керівника юридичної особи
або серія і номер паспорта
__________________________________________________________________
фізичної особи, ким і коли виданий)
__________________________________________________________________
(місцезнаходження юридичної особи або місце проживання
фізичної особи)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________ _______________ __________________________
(телефон) (факс) (адреса електронної пошти)
організаційно-правова форма ідентифікаційний код юридичної
_______________________________ особи або ідентифікаційний номер
_______________________________ фізичної особи-платника податків
_______________________________ та інших платежів ______________
________________________________
банківські реквізити _____________________________________________
(поточний рахунок, МФО, найменування
відділення банку)
__________________________________________________________________
Коди: КОПФГ______________________, КОАТУУ_____________________,
СПОДУ______________________, КФВ__________________________
просить видати копію ліцензії (N_________ серія________) на
провадження господарської діяльності із здійснення операцій у
сфері поводження з небезпечними відходами з таких робіт(непотрібне
закреслити):
1. збирання небезпечних відходів (код 38.01)
2. перевезення небезпечних відходів (код 38.02)
3. зберігання небезпечних відходів (код 38.03)
4. оброблення небезпечних відходів (код 38.04)
5. утилізація небезпечних відходів (код 38.05)
6. видалення небезпечних відходів (код 38.06)
7. знешкодження небезпечних відходів (код 38.07)
8. захоронення небезпечних відходів (код 38.08)
видану Міністерством екології та природних ресурсів України
"___"__________ 20__ року
строк дії ліцензії _______________________________________________
Підстава для видачі копії ліцензії _______________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Місце провадження діяльності ________________________________
Відомості про відокремлені підрозділи (філії), що провадитимуть
діяльність на підставі ліцензії:
------------------------------------------------------------------
| N | Найменування | Місцезнаходження | Тел. | Код |
|з/п| | | факс | роботи |
|---+------------------+--------------------+---------+----------|
|---+------------------+--------------------+---------+----------|
|---+------------------+--------------------+---------+----------|
------------------------------------------------------------------
У зв'язку зі створенням у ліцензіата нової філії (нового
відокремленого підрозділу) до заяви додаються документи, які
прийняті за описом N _________
Підпис заявника _______________ ___________________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
"___"_____________ 20__ р. М.п.
Дата і номер реєстрації заяви "___"_________ 20__ р. N ___________
_________________________________ _________ ____________________
(посада особи, яка прийняла заяву) (підпис) (прізвище, ініціали)
Додаток 4
до підпункту 1.8 Ліцензійних умов
провадження діяльності із здійснення
операцій у сфері поводження з
небезпечними відходами
Міністерство екології та природних ресурсів України
Заявник __________________________________________________________
(найменування юридичної особи або прізвище, ім'я та по
батькові фізичної особи)
__________________________________________________________________
(посада, прізвище, ім'я та по батькові керівника юридичної особи
або серія і номер паспорта
__________________________________________________________________
фізичної особи, ким і коли виданий)
__________________________________________________________________
(місцезнаходження юридичної особи або місце проживання
фізичної особи)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________ _______________ __________________________
(телефон) (факс) (адреса електронної пошти)
організаційно-правова форма ідентифікаційний код юридичної
_______________________________ особи або ідентифікаційний номер
_______________________________ фізичної особи-платника податків
_______________________________ та інших платежів ______________
________________________________
банківські реквізити _____________________________________________
(поточний рахунок, МФО, найменування
відділення банку)
__________________________________________________________________
Коди: КОПФГ______________________, КОАТУУ_____________________,
СПОДУ______________________, КФВ__________________________
просить переоформити ліцензію (N________ серія________) на
провадження господарської діяльності із здійснення операцій у
сфері поводження з небезпечними відходами з таких робіт(непотрібне
закреслити):
1. збирання небезпечних відходів (код 38.01)
2. перевезення небезпечних відходів (код 38.02)
3. зберігання небезпечних відходів (код 38.03)
4. оброблення небезпечних відходів (код 38.04)
5. утилізація небезпечних відходів (код 38.05)
6. видалення небезпечних відходів (код 38.06)
7. знешкодження небезпечних відходів (код 38.07)
8. захоронення небезпечних відходів (код 38.08)
видану Міністерством екології та природних ресурсів України
"___"___________ 20__ року
строк дії ліцензії _______________________________________________
Підстава для переоформлення ліцензії _____________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Місце провадження діяльності _____________________________________
Відомості про відокремлені підрозділи (філії), що провадитимуть
діяльність на підставі ліцензії:
------------------------------------------------------------------
| N | Найменування | Місцезнаходження | Тел. | Код |
|з/п| | | факс | роботи |
|---+------------------+--------------------+---------+----------|
|---+------------------+--------------------+---------+----------|
|---+------------------+--------------------+---------+----------|
------------------------------------------------------------------
У зв'язку із виникненням у ліцензіата підстав для переоформлення
ліцензії до заяви додаються документи, які прийняті за описом
N ___________
Підпис заявника _______________ ___________________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
"___"_____________ 20__ р. М.п.
Дата і номер реєстрації заяви "___"_________ 20__ р. N ___________
_________________________________ _________ ____________________
(посада особи, яка прийняла заяву) (підпис) (прізвище, ініціали)
Додаток 5
до підпункту 1.9 Ліцензійних умов
провадження діяльності із здійснення
операцій у сфері поводження з
небезпечними відходами
Міністерство екології та природних ресурсів України
Заявник __________________________________________________________
(найменування юридичної особи або прізвище, ім'я та по
батькові фізичної особи)
__________________________________________________________________
(посада, прізвище, ім'я та по батькові керівника юридичної особи
або серія і номер паспорта
__________________________________________________________________
фізичної особи, ким і коли виданий)
__________________________________________________________________
(місцезнаходження юридичної особи або місце проживання
фізичної особи)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________ _______________ __________________________
(телефон) (факс) (адреса електронної пошти)
організаційно-правова форма ідентифікаційний код юридичної
_______________________________ особи або ідентифікаційний номер
_______________________________ фізичної особи-платника податків
_______________________________ та інших платежів ______________
________________________________
банківські реквізити _____________________________________________
(поточний рахунок, МФО, найменування
відділення банку)
__________________________________________________________________
Коди: КОПФГ______________________, КОАТУУ_____________________,
СПОДУ______________________, КФВ__________________________
просить видати дублікат ліцензії (N _______ серія_________) на
провадження господарської діяльності із здійснення операцій у
сфері поводження з небезпечними відходами з таких робіт
(непотрібне закреслити):
1. збирання небезпечних відходів (код 38.01)
2. перевезення небезпечних відходів (код 38.02)
3. зберігання небезпечних відходів (код 38.03)
4. оброблення небезпечних відходів (код 38.04)
5. утилізація небезпечних відходів (код 38.05)
6. видалення небезпечних відходів (код 38.06)
7. знешкодження небезпечних відходів (код 38.07)
8. захоронення небезпечних відходів (код 38.08)
видану Міністерством екології та природних ресурсів України
"___"__________ 20__ року
строк дії ліцензії _______________________________________________
Підстава для видачі дубліката ліцензії ___________________________
Місце провадження діяльності _____________________________________
Відомості про відокремлені підрозділи (філії), що провадитимуть
діяльність на підставі ліцензії:
------------------------------------------------------------------
| N | Найменування | Місцезнаходження | Тел. | Код |
|з/п| | | факс | роботи |
|---+------------------+--------------------+---------+----------|
|---+------------------+--------------------+---------+----------|
|---+------------------+--------------------+---------+----------|
------------------------------------------------------------------
До заяви додається _______________________________________________
(указати: документ, що підтверджує внесення
__________________________________________________________________
плати за видачу дубліката ліцензії, непридатну для
__________________________________________________________________
користування ліцензію)
Підпис заявника _______________ ___________________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
"___"_____________ 20__ р. М.п.
Дата і номер реєстрації заяви "___"_________ 20__ р. N ___________
_________________________________ _________ ____________________
(посада особи, яка прийняла заяву) (підпис) (прізвище, ініціали)