10.01.2011 N 3
|
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
26 січня 2011 р.
за N 119/18857
Голова комісії з питань
проведення реорганізації,
Перший заступник Міністра
ПОГОДЖЕНО:
Голова комісії з проведення
реорганізації Держкомстату -
перший заступник Голови
|
Л.М.Дроздова
В.О.Піщейко
|
------------------------------------------------------
| Подають | Терміни | Форма N 6
| | подання | (річна)
|----------------------------------------+-----------| ЗАТВЕРДЖЕНО
|Міністерство праці та соціальної | | Наказ Мінпраці
|політики Автономної Республіки Крим, | | 02.10.2009 N 372
|головні управління праці та соціального | | (у редакції
|захисту населення обласних державних | | наказу Мінпраці
|адміністрацій та Київської міської | | 10.01.2011 N 3)
|державної адміністрації, Управління | | за погодженням
|праці та соціального захисту населення | | з Держкомстатом
|Севастопольської міської державної | |
|адміністрації - | |
| | |
|Міністерству праці та соціальної | до |
|політики України, Головним управлінням | 20 лютого |
|статистики в Автономній Республіці Крим,| |
|областях, місті Києві та Управлінню | |
|статистики у місті Севастополі | |
|----------------------------------------+-----------|
|Міністерство праці та соціальної | до |
|політики України - | 15 березня|
|Державному комітету статистики України | |
------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|Респондент: |
|Найменування: __________________________________________________|
|----------------------------------------------------------------|
|Місцезнаходження:_______________________________________________|
|________________________________________________________________|
|________________________________________________________________|
|(поштовий індекс, область / Автономна Республіка Крим, м. Київ, |
| м. Севастополь, район, населений пункт, вулиця / провулок, |
| площа тощо, N будинку / корпусу, N кварири / офісу) |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Категорії інвалідів | N | Кількість | Мото- | Автомобілі, отримані безкоштовно | Автомобілі, отримані на пільгових умовах |Автомобілі,|Автомобілі,|
| |ряд-| одиниць |коляски,|------------------------------------------------+------------------------------------------------| придбані | одержані |
| | ка | спецавто- | всього |всього|з них за| за рахунок коштів |всього|з них за| за рахунок коштів | за | як |
| | |транспорту,| | |рахунок | державного бюджету | |рахунок | державного бюджету |благодійні |гуманітарна|
| | | всього | | | коштів |--------------------------------| | коштів |--------------------------------| внески | допомога |
| | | | | |місцевих|авто- | авто- | авто- | авто- | |місцевих|авто- | авто- | авто- | авто- | | |
| | | | | |бюджетів|мобілі| мобілі| мобілі| мобілі | |бюджетів|мобілі| мобілі| мобілі| мобілі | | |
| | | | | | | із |з керу-|з керу-| інших | | | із |з керу-|з керу-| інших | | |
| | | | | | |звича-| ванням| ванням| марок з | | |звича-| ванням| ванням| марок з | | |
| | | | | | | йним | на дві| на дві| урахува-| | | йним | на дві| на дві| урахува-| | |
| | | | | | |керу- |здорові|здорові| нням | | |керу- |здорові|здорові| нням | | |
| | | | | | |ванням| руки і| руки і| вартості| | |ванням| руки і| руки і| вартості| | |
| | | | | | | | ураже-| ураже-| авто- | | | | ураже-| ураже-| авто- | | |
| | | | | | | | нням | нням | мобіля | | | | нням | нням | мобіля | | |
| | | | | | | | однієї| двох | "Запоро-| | | | однієї| двох | "Запоро-| | |
| | | | | | | | ноги | ніг | жець", | | | | ноги | ніг | жець", | | |
| | | | | | | | | |"Таврія",| | | | | |"Таврія",| | |
| | | | | | | | | |"Славута"| | | | | |"Славута"| | |
|------------------------+----+-----------+--------+------+--------+------+-------+-------+---------+------+--------+------+-------+-------+---------+-----------+-----------|
| А | Б | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 |
|------------------------+----+-----------+--------+------+--------+------+-------+-------+---------+------+--------+------+-------+-------+---------+-----------+-----------|
|Кількість інвалідів, які| 01 | 0 | | 0 | | | | | | 0 | | | | | | 0 | 0 |
|мають спеціальний | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|автотранспорт, - усього | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|(рядок 01 = сумі | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|рядків 02-05) | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|(рядок 01 = сумі рядків | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|07, 08, 09, 11-18) | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|------------------------+----+-----------+--------+------+--------+------+-------+-------+---------+------+--------+------+-------+-------+---------+-----------+-----------|
|з них інвалідів: | | | | | | | | | | | | | | | | 0 | 0 |
|------------------------+----+-----------+--------+------+--------+------+-------+-------+---------+------+--------+------+-------+-------+---------+-----------+-----------|
|I групи | 02 | 0 | | 0 | | | | | | 0 | | | | | | 0 | 0 |
|------------------------+----+-----------+--------+------+--------+------+-------+-------+---------+------+--------+------+-------+-------+---------+-----------+-----------|
|II групи | 03 | 0 | | 0 | | | | | | 0 | | | | | | 0 | 0 |
|------------------------+----+-----------+--------+------+--------+------+-------+-------+---------+------+--------+------+-------+-------+---------+-----------+-----------|
|III групи | 04 | 0 | | 0 | | | | | | 0 | | | | | | 0 | 0 |
|------------------------+----+-----------+--------+------+--------+------+-------+-------+---------+------+--------+------+-------+-------+---------+-----------+-----------|
|діти-інваліди | 05 | 0 | | 0 | | | | | | 0 | | | | | | 0 | 0 |
|------------------------+----+-----------+--------+------+--------+------+-------+-------+---------+------+--------+------+-------+-------+---------+-----------+-----------|
|сім'ї, в яких проживають| 06 | 0 | | 0 | | | | | | 0 | | | | | | 0 | 0 |
|двоє і більше інвалідів | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|(не сумується з жодним | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|рядком) | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|------------------------+----+-----------+--------+------+--------+------+-------+-------+---------+------+--------+------+-------+-------+---------+-----------+-----------|
|у тому числі за | | | | | | | | | | | | | | | | 0 | 0 |
|категоріями | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|(з рядка 01): | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|------------------------+----+-----------+--------+------+--------+------+-------+-------+---------+------+--------+------+-------+-------+---------+-----------+-----------|
|особи, які мають | 07 | 0 | | 0 | | | | | | 0 | | | | | | 0 | 0 |
|особливі заслуги перед | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|Батьківщиною | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|------------------------+----+-----------+--------+------+--------+------+-------+-------+---------+------+--------+------+-------+-------+---------+-----------+-----------|
|інваліди війни з числа | 08 | 0 | | 0 | | | | | | 0 | | | | | | 0 | 0 |
|першочерговиків | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|------------------------+----+-----------+--------+------+--------+------+-------+-------+---------+------+--------+------+-------+-------+---------+-----------+-----------|
|інваліди війни з числа | 09 | 0 | | 0 | | | | | | 0 | | | | | | 0 | 0 |
|позачерговиків: | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|------------------------+----+-----------+--------+------+--------+------+-------+-------+---------+------+--------+------+-------+-------+---------+-----------+-----------|
|з них інваліди війни | 10 | 0 | | 0 | | | | | | 0 | | | | | | 0 | 0 |
|I групи по зору | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|------------------------+----+-----------+--------+------+--------+------+-------+-------+---------+------+--------+------+-------+-------+---------+-----------+-----------|
|інваліди від загального | 11 | 0 | | 0 | | | | | | 0 | | | | | | 0 | 0 |
|захворювання | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|------------------------+----+-----------+--------+------+--------+------+-------+-------+---------+------+--------+------+-------+-------+---------+-----------+-----------|
|діти-інваліди до | 12 | 0 | | 0 | | | | | | 0 | | | | | | 0 | 0 |
|18 років | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|------------------------+----+-----------+--------+------+--------+------+-------+-------+---------+------+--------+------+-------+-------+---------+-----------+-----------|
|інваліди з дитинства | 13 | 0 | | 0 | | | | | | 0 | | | | | | 0 | 0 |
|------------------------+----+-----------+--------+------+--------+------+-------+-------+---------+------+--------+------+-------+-------+---------+-----------+-----------|
|інваліди ЧАЕС | 14 | 0 | | 0 | | | | | | 0 | | | | | | 0 | 0 |
|------------------------+----+-----------+--------+------+--------+------+-------+-------+---------+------+--------+------+-------+-------+---------+-----------+-----------|
|інваліди з числа | 15 | 0 | | 0 | | | | | | 0 | | | | | | 0 | 0 |
|колишніх малолітніх | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|в'язнів концентраційних | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|таборів | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|------------------------+----+-----------+--------+------+--------+------+-------+-------+---------+------+--------+------+-------+-------+---------+-----------+-----------|
|інваліди внаслідок | 16 | 0 | | 0 | | | | | | 0 | | | | | | 0 | 0 |
|репресій | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|------------------------+----+-----------+--------+------+--------+------+-------+-------+---------+------+--------+------+-------+-------+---------+-----------+-----------|
|інваліди внаслідок | 17 | 0 | | 0 | | | | | | 0 | | | | | | 0 | 0 |
|захворювання, отриманого| | | | | | | | | | | | | | | | | |
|під час військової | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|служби | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|------------------------+----+-----------+--------+------+--------+------+-------+-------+---------+------+--------+------+-------+-------+---------+-----------+-----------|
|інваліди трудового | 18 | 0 | | 0 | | | | | | 0 | | | | | | 0 | 0 |
|каліцтва невиробничого | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|характеру | | | | | | | | | | | | | | | | | |
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Видача автомобілів | N | Кількість | Автомобілі, отримані безкоштовно | Автомобілі, отримані на пільгових умовах |Автомобілі,|Автомобілі,|
| відповідно до |ряд-| одиниць |--------------------------------------------------+--------------------------------------------------|придбані за|одержані як|
| категорій інвалідів |ка | спецавто- |всього|з них за| за рахунок коштів |всього|з них за| за рахунок коштів | благодійні|гуманітарна|
| | |транспорту,| |рахунок | державного бюджету | |рахунок | державного бюджету | внески | допомога |
| | | всього | |коштів |----------------------------------| |коштів |----------------------------------| | |
| | | | |місцевих|авто- | авто- | авто- |автомобілі | |місцевих|авто- | авто- | авто- |автомобілі | | |
| | | | |бюджетів|мобілі| мобілі| мобілі|інших марок| |бюджетів|мобілі| мобілі| мобілі|інших марок| | |
| | | | | | із |з керу-|з керу-| з | | | із |з керу-|з керу-| з | | |
| | | | | |звича-| ванням| ванням|урахуванням| | |звича-| ванням| ванням|урахуванням| | |
| | | | | | йним | на дві| на дві| вартості | | | йним | на дві| на дві| вартості | | |
| | | | | |керу- |здорові|здорові|автомобіля | | |керу- |здорові|здорові|автомобіля | | |
| | | | | |ванням| руки і| руки і| "Славута" | | |ванням| руки і| руки і| "Славута" | | |
| | | | | | | ураже-| ураже-| | | | | ураже-| ураже-| | | |
| | | | | | | нням | нням | | | | | нням | нням | | | |
| | | | | | | однієї| двох | | | | | однієї| двох | | | |
| | | | | | | ноги | ніг | | | | | ноги | ніг | | | |
|------------------------+----+-----------+------+--------+------+-------+-------+-----------+------+--------+------+-------+-------+-----------+-----------+-----------|
| А | Б | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 |
|------------------------+----+-----------+------+--------+------+-------+-------+-----------+------+--------+------+-------+-------+-----------+-----------+-----------|
|Залишок невиданих | 01 | 0 | 0 | | | | | | 0 | | | | | | | |
|автомобілів з фондів | | | | | | | | | | | | | | | | |
|минулого року станом | | | | | | | | | | | | | | | | |
|на 01.01.20____ | | | | | | | | | | | | | | | | |
|(гр.15 - інформаційно | | | | | | | | | | | | | | | | |
|з гр.1) | | | | | | | | | | | | | | | | |
|------------------------+----+-----------+------+--------+------+-------+-------+-----------+------+--------+------+-------+-------+-----------+-----------+-----------|
|Надійшло автомобілів у | 02 | 0 | 0 | | | | | | 0 | | | | | | | |
|звітному році, всього | | | | | | | | | | | | | | | | |
|------------------------+----+-----------+------+--------+------+-------+-------+-----------+------+--------+------+-------+-------+-----------+-----------+-----------|
|Видано автомобілів | 03 | 0 | 0 | | | | | | 0 | | | | | | | |
|протягом року, всього | | | | | | | | | | | | | | | | |
|------------------------+----+-----------+------+--------+------+-------+-------+-----------+------+--------+------+-------+-------+-----------+-----------+-----------|
|з них за кошти: | | | | | | | | | | | | | | | | |
|------------------------+----+-----------+------+--------+------+-------+-------+-----------+------+--------+------+-------+-------+-----------+-----------+-----------|
|державного бюджету | 04 | 0 | 0 | | | | | | 0 | | | | | | | |
|------------------------+----+-----------+------+--------+------+-------+-------+-----------+------+--------+------+-------+-------+-----------+-----------+-----------|
|за рахунок коштів, | 05 | 0 | 0 | | | | | | 0 | | | | | | | |
|накопичених від сплати | | | | | | | | | | | | | | | | |
|7% та 30%, внесених | | | | | | | | | | | | | | | | |
|інвалідами за придбані | | | | | | | | | | | | | | | | |
|пільгові автомобілі на | | | | | | | | | | | | | | | | |
|рахунок Фонду | | | | | | | | | | | | | | | | |
|соціального захисту | | | | | | | | | | | | | | | | |
|інвалідів | | | | | | | | | | | | | | | | |
|------------------------+----+-----------+------+--------+------+-------+-------+-----------+------+--------+------+-------+-------+-----------+-----------+-----------|
|за рахунок надходження | 06 | 0 | 0 | | | | | | 0 | | | | | | | |
|благодійних внесків та | | | | | | | | | | | | | | | | |
|коштів місцевих бюджетів| | | | | | | | | | | | | | | | |
|(гр.1 = гр.3+гр.9+гр.14)| | | | | | | | | | | | | | | | |
|------------------------+----+-----------+------+--------+------+-------+-------+-----------+------+--------+------+-------+-------+-----------+-----------+-----------|
|автомобілі, одержані як | 07 | 0 | 0 | | | | | | 0 | | | | | | | |
|гуманітарна допомога | | | | | | | | | | | | | | | | |
|------------------------+----+-----------+------+--------+------+-------+-------+-----------+------+--------+------+-------+-------+-----------+-----------+-----------|
|Залишок невиданих | 08 | 0 | 0 | | | | | | 0 | | | | | | | |
|автомобілів на кінець | | | | | | | | | | | | | | | | |
|звітного року | | | | | | | | | | | | | | | | |
|(р.08 = р.01+р.02-р.03) | | | | | | | | | | | | | | | | |
|(гр.15 - інформаційно, | | | | | | | | | | | | | | | | |
|у т.ч. в гр.1) | | | | | | | | | | | | | | | | |
|------------------------+----+-----------+------+--------+------+-------+-------+-----------+------+--------+------+-------+-------+-----------+-----------+-----------|
|Кількість повернутого та| 09 | 0 | 0 | | | | | | 0 | | | | | | | |
|вилученого у інвалідів | | | | | | | | | | | | | | | | |
|автотранспорту за | | | | | | | | | | | | | | | | |
|напрямами використання у| | | | | | | | | | | | | | | | |
|звітному році, всього | | | | | | | | | | | | | | | | |
|(гр.1 р.9 = сумі | | | | | | | | | | | | | | | | |
|граф 1 рядків 10-12) | | | | | | | | | | | | | | | | |
|------------------------+----+-----------+------+--------+------+-------+-------+-----------+------+--------+------+-------+-------+-----------+-----------+-----------|
|з них автомобілі, які | | | | | | | | | | | | | | | | |
|було: | | | | | | | | | | | | | | | | |
|------------------------+----+-----------+------+--------+------+-------+-------+-----------+------+--------+------+-------+-------+-----------+-----------+-----------|
|видано інвалідам згідно | 10 | 0 | 0 | | | | | | 0 | | | | | | | |
|з чергою | | | | | | | | | | | | | | | | |
|------------------------+----+-----------+------+--------+------+-------+-------+-----------+------+--------+------+-------+-------+-----------+-----------+-----------|
|залишено сім'ї інваліда | 11 | 0 | 0 | | | | | | 0 | | | | | | | |
|------------------------+----+-----------+------+--------+------+-------+-------+-----------+------+--------+------+-------+-------+-----------+-----------+-----------|
|здано на металобрухт | 12 | 0 | 0 | | | | | | 0 | | | | | | | |
|------------------------+----+-----------+------+--------+------+-------+-------+-----------+------+--------+------+-------+-------+-----------+-----------+-----------|
|Чисельність інвалідів, | 13 | 0 | 0 | | | | | | 0 | | | | | | | |
|які одержали спеціальний| | | | | | | | | | | | | | | | |
|автотранспорт у звітному| | | | | | | | | | | | | | | | |
|році (р.13 = р.03) | | | | | | | | | | | | | | | | |
|(р.13 = р.14+р.17+р.23) | | | | | | | | | | | | | | | | |
|------------------------+----+-----------+------+--------+------+-------+-------+-----------+------+--------+------+-------+-------+-----------+-----------+-----------|
|з них: | | | | | | | | | | | | | | | | |
|------------------------+----+-----------+------+--------+------+-------+-------+-----------+------+--------+------+-------+-------+-----------+-----------+-----------|
|інваліди, яких | 14 | 0 | 0 | | | | | | 0 | | | | | | | |
|забезпечено автомобілями| | | | | | | | | | | | | | | | |
|першочергово (р.14 = | | | | | | | | | | | | | | | | |
|сумі рядків 15, 16) | | | | | | | | | | | | | | | | |
|------------------------+----+-----------+------+--------+------+-------+-------+-----------+------+--------+------+-------+-------+-----------+-----------+-----------|
|у тому числі за | | | | | | | | | | | | | | | | |
|категоріями | | | | | | | | | | | | | | | | |
|(із рядка 14): | | | | | | | | | | | | | | | | |
|------------------------+----+-----------+------+--------+------+-------+-------+-----------+------+--------+------+-------+-------+-----------+-----------+-----------|
|особи, які мають | 15 | 0 | 0 | | | | | | 0 | | | | | | | |
|особливі заслуги перед | | | | | | | | | | | | | | | | |
|Батьківщиною | | | | | | | | | | | | | | | | |
|------------------------+----+-----------+------+--------+------+-------+-------+-----------+------+--------+------+-------+-------+-----------+-----------+-----------|
|інваліди війни | 16 | 0 | 0 | | | | | | 0 | | | | | | | |
|------------------------+----+-----------+------+--------+------+-------+-------+-----------+------+--------+------+-------+-------+-----------+-----------+-----------|
|інваліди, яких | 17 | 0 | 0 | | | | | | 0 | | | | | | | |
|забезпечено автомобілями| | | | | | | | | | | | | | | | |
|позачергово (р.17 = сумі| | | | | | | | | | | | | | | | |
|рядків 18, 20, 21, 22) | | | | | | | | | | | | | | | | |
|------------------------+----+-----------+------+--------+------+-------+-------+-----------+------+--------+------+-------+-------+-----------+-----------+-----------|
|у тому числі за | | | | | | | | | | | | | | | | |
|категоріями | | | | | | | | | | | | | | | | |
|(із рядка 17): | | | | | | | | | | | | | | | | |
|------------------------+----+-----------+------+--------+------+-------+-------+-----------+------+--------+------+-------+-------+-----------+-----------+-----------|
|інваліди війни: | 18 | 0 | 0 | | | | | | 0 | | | | | | | |
|------------------------+----+-----------+------+--------+------+-------+-------+-----------+------+--------+------+-------+-------+-----------+-----------+-----------|
|з них інваліди війни | 19 | 0 | 0 | | | | | | 0 | | | | | | | |
|I групи по зору | | | | | | | | | | | | | | | | |
|------------------------+----+-----------+------+--------+------+-------+-------+-----------+------+--------+------+-------+-------+-----------+-----------+-----------|
|інваліди ЧАЕС I групи та| 20 | 0 | 0 | | | | | | 0 | | | | | | | |
|II групи з медичними | | | | | | | | | | | | | | | | |
|показаннями | | | | | | | | | | | | | | | | |
|------------------------+----+-----------+------+--------+------+-------+-------+-----------+------+--------+------+-------+-------+-----------+-----------+-----------|
|сім'ї, в яких проживають| 21 | 0 | 0 | | | | | | 0 | | | | | | | |
|двоє і більше інвалідів | | | | | | | | | | | | | | | | |
|------------------------+----+-----------+------+--------+------+-------+-------+-----------+------+--------+------+-------+-------+-----------+-----------+-----------|
|інваліди з числа | 22 | 0 | 0 | | | | | | 0 | | | | | | | |
|колишніх малолітніх | | | | | | | | | | | | | | | | |
|в'язнів концентраційних | | | | | | | | | | | | | | | | |
|таборів | | | | | | | | | | | | | | | | |
|------------------------+----+-----------+------+--------+------+-------+-------+-----------+------+--------+------+-------+-------+-----------+-----------+-----------|
|інваліди, яких | 23 | 0 | 0 | | | | | | 0 | | | | | | | |
|забезпечено автомобілями| | | | | | | | | | | | | | | | |
|в порядку загальної | | | | | | | | | | | | | | | | |
|черги (р.23 = сумі | | | | | | | | | | | | | | | | |
|рядків 24-30) | | | | | | | | | | | | | | | | |
|------------------------+----+-----------+------+--------+------+-------+-------+-----------+------+--------+------+-------+-------+-----------+-----------+-----------|
|у тому числі за | | | | | | | | | | | | | | | | |
|категоріями | | | | | | | | | | | | | | | | |
|(із рядка 23): | | | | | | | | | | | | | | | | |
|------------------------+----+-----------+------+--------+------+-------+-------+-----------+------+--------+------+-------+-------+-----------+-----------+-----------|
|від загального | 24 | 0 | 0 | | | | | | 0 | | | | | | | |
|захворювання | | | | | | | | | | | | | | | | |
|------------------------+----+-----------+------+--------+------+-------+-------+-----------+------+--------+------+-------+-------+-----------+-----------+-----------|
|діти-інваліди | 25 | 0 | 0 | | | | | | 0 | | | | | | | |
|------------------------+----+-----------+------+--------+------+-------+-------+-----------+------+--------+------+-------+-------+-----------+-----------+-----------|
|інваліди з дитинства | 26 | 0 | 0 | | | | | | 0 | | | | | | | |
|------------------------+----+-----------+------+--------+------+-------+-------+-----------+------+--------+------+-------+-------+-----------+-----------+-----------|
|інваліди ЧАЕС II групи | 27 | 0 | 0 | | | | | | 0 | | | | | | | |
|без медичних показань | | | | | | | | | | | | | | | | |
|та III групи з медичними| | | | | | | | | | | | | | | | |
|показаннями | | | | | | | | | | | | | | | | |
|------------------------+----+-----------+------+--------+------+-------+-------+-----------+------+--------+------+-------+-------+-----------+-----------+-----------|
|інваліди внаслідок | 28 | 0 | 0 | | | | | | 0 | | | | | | | |
|репресій | | | | | | | | | | | | | | | | |
|------------------------+----+-----------+------+--------+------+-------+-------+-----------+------+--------+------+-------+-------+-----------+-----------+-----------|
|інваліди внаслідок | 29 | 0 | 0 | | | | | | 0 | | | | | | | |
|захворювання, отриманого| | | | | | | | | | | | | | | | |
|під час військової | | | | | | | | | | | | | | | | |
|служби | | | | | | | | | | | | | | | | |
|------------------------+----+-----------+------+--------+------+-------+-------+-----------+------+--------+------+-------+-------+-----------+-----------+-----------|
|інваліди трудового | 30 | 0 | 0 | | | | | | 0 | | | | | | | |
|каліцтва невиробничого | | | | | | | | | | | | | | | | |
|характеру | | | | | | | | | | | | | | | | |
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Чисельність інвалідів | N |Чисельність| Чисельність інвалідів, які перебувають| Чисельність інвалідів, які перебувають|
| |рядка|інвалідів, | на обліку для безкоштовного | на обліку для пільгового забезпечення |
| | | всього | забезпечення автомобілем | автомобілем |
| | | |---------------------------------------+---------------------------------------|
| | | |всього| у тому числі: |всього| у тому числі: |
| | | | |--------------------------------| |--------------------------------|
| | | | |для забез-|для забез-|для забез-| |для забез-|для забез-|для забез-|
| | | | | печення | печення | печення | | печення | печення | печення |
| | | | | авто- | авто- | авто- | | авто- | авто- | авто- |
| | | | |мобілем із|мобілем з |мобілем з | |мобілем із|мобілем з |мобілем з |
| | | | |звичайним |керуванням|керуванням| |звичайним |керуванням|керуванням|
| | | | |керуванням| на дві | на дві | |керуванням| на дві | на дві |
| | | | | | здорові | здорові | | | здорові | здорові |
| | | | | | руки і | руки і | | | руки і | руки і |
| | | | | |ураженням |ураженням | | |ураженням |ураженням |
| | | | | | однієї | двох ніг | | | однієї | двох ніг |
| | | | | | ноги | | | | ноги | |
|----------------------------+-----+-----------+------+----------+----------+----------+------+----------+----------+----------|
| А | Б | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
|----------------------------+-----+-----------+------+----------+----------+----------+------+----------+----------+----------|
|Чисельність інвалідів, які | 01 | 0 | 0 | | | | 0 | | | |
|перебували на обліку для | | | | | | | | | | |
|забезпечення спеціальним | | | | | | | | | | |
|автотранспортом на початок | | | | | | | | | | |
|звітного періоду | | | | | | | | | | |
|(станом на 01.01.20__) | | | | | | | | | | |
|----------------------------+-----+-----------+------+----------+----------+----------+------+----------+----------+----------|
|Чисельність інвалідів, які | 02 | 0 | 0 | | | | 0 | | | |
|одержали спеціальний | | | | | | | | | | |
|автотранспорт у звітному | | | | | | | | | | |
|році, всього | | | | | | | | | | |
|(рядок 02 розд. III = | | | | | | | | | | |
|рядку 13 розд. II) | | | | | | | | | | |
|----------------------------+-----+-----------+------+----------+----------+----------+------+----------+----------+----------|
|Чисельність інвалідів, яких | 03 | 0 | 0 | | | | 0 | | | |
|знято з обліку для | | | | | | | | | | |
|забезпечення спеціальним | | | | | | | | | | |
|автотранспортом протягом | | | | | | | | | | |
|звітного періоду, всього | | | | | | | | | | |
|----------------------------+-----+-----------+------+----------+----------+----------+------+----------+----------+----------|
|у тому числі: з причини | 04 | 0 | 0 | | | | 0 | | | |
|вибуття, смерті | | | | | | | | | | |
|----------------------------+-----+-----------+------+----------+----------+----------+------+----------+----------+----------|
|з інших причин | 05 | 0 | 0 | | | | 0 | | | |
|----------------------------+-----+-----------+------+----------+----------+----------+------+----------+----------+----------|
|Чисельність інвалідів, яких | 06 | 0 | 0 | | | | 0 | | | |
|взято на облік для | | | | | | | | | | |
|забезпечення спеціальним | | | | | | | | | | |
|автотранспортом протягом | | | | | | | | | | |
|звітного періоду | | | | | | | | | | |
|----------------------------+-----+-----------+------+----------+----------+----------+------+----------+----------+----------|
|Чисельність інвалідів, які | 07 | 0 | 0 | | | | 0 | | | |
|мають право на забезпечення | | | | | | | | | | |
|спеціальним автотранспортом | | | | | | | | | | |
|на кінець звітного періоду, | | | | | | | | | | |
|всього (р.07 = р.01 + р.06 -| | | | | | | | | | |
|- р.02 - р.03) | | | | | | | | | | |
|(р.07 = сумі | | | | | | | | | | |
|рядків 08, 11, 17) | | | | | | | | | | |
|----------------------------+-----+-----------+------+----------+----------+----------+------+----------+----------+----------|
| з них: | | | | | | | | | | |
|----------------------------+-----+-----------+------+----------+----------+----------+------+----------+----------+----------|
|інваліди, які мають право на| 08 | 0 | 0 | | | | 0 | | | |
|першочергове забезпечення, | | | | | | | | | | |
|всього (р.08 = сумі | | | | | | | | | | |
|рядків 09, 10) | | | | | | | | | | |
|----------------------------+-----+-----------+------+----------+----------+----------+------+----------+----------+----------|
| з них: | | | | | | | | | | |
|----------------------------+-----+-----------+------+----------+----------+----------+------+----------+----------+----------|
|особи, які мають особливі | 09 | 0 | 0 | | | | | | | |
|заслуги перед Батьківщиною | | | | | | | | | | |
|----------------------------+-----+-----------+------+----------+----------+----------+------+----------+----------+----------|
|інваліди війни | 10 | 0 | 0 | | | | | | | |
|----------------------------+-----+-----------+------+----------+----------+----------+------+----------+----------+----------|
|інваліди, які мають право на| 11 | 0 | 0 | | | | 0 | | | |
|позачергове забезпечення, | | | | | | | | | | |
|всього (р.11 = сумі | | | | | | | | | | |
|рядків 12, 14, 15, 16) | | | | | | | | | | |
|----------------------------+-----+-----------+------+----------+----------+----------+------+----------+----------+----------|
|у тому числі за категоріями:| | | | | | | | | | |
|----------------------------+-----+-----------+------+----------+----------+----------+------+----------+----------+----------|
|інваліди війни | 12 | 0 | 0 | | | | 0 | | | |
|----------------------------+-----+-----------+------+----------+----------+----------+------+----------+----------+----------|
|з них інваліди війни I групи| 13 | | | | | | | | | |
|по зору | | | | | | | | | | |
|----------------------------+-----+-----------+------+----------+----------+----------+------+----------+----------+----------|
|інваліди ЧАЕС I групи та | 14 | 0 | 0 | | | | 0 | | | |
|II групи з медичними | | | | | | | | | | |
|показаннями | | | | | | | | | | |
|----------------------------+-----+-----------+------+----------+----------+----------+------+----------+----------+----------|
|сім'ї, в яких проживають | 15 | 0 | 0 | | | | 0 | | | |
|двоє і більше інвалідів | | | | | | | | | | |
|----------------------------+-----+-----------+------+----------+----------+----------+------+----------+----------+----------|
|інваліди з числа колишніх | 16 | | | | | | | | | |
|малолітніх в'язнів | | | | | | | | | | |
|концентраційних таборів | | | | | | | | | | |
|----------------------------+-----+-----------+------+----------+----------+----------+------+----------+----------+----------|
|інваліди, які мають право на| 17 | 0 | 0 | | | | 0 | | | |
|забезпечення в порядку | | | | | | | | | | |
|загальної черги, всього | | | | | | | | | | |
|(р.17 = сумі | | | | | | | | | | |
|рядків 18-24) | | | | | | | | | | |
|----------------------------+-----+-----------+------+----------+----------+----------+------+----------+----------+----------|
|у тому числі за категоріями:| | | | | | | | | | |
|----------------------------+-----+-----------+------+----------+----------+----------+------+----------+----------+----------|
|інваліди від загального | 18 | 0 | 0 | | | | 0 | | | |
|захворювання | | | | | | | | | | |
|----------------------------+-----+-----------+------+----------+----------+----------+------+----------+----------+----------|
|діти-інваліди до 18 років | 19 | 0 | 0 | | | | 0 | | | |
|----------------------------+-----+-----------+------+----------+----------+----------+------+----------+----------+----------|
|інваліди з дитинства | 20 | 0 | 0 | | | | 0 | | | |
|----------------------------+-----+-----------+------+----------+----------+----------+------+----------+----------+----------|
|інваліди ЧАЕС II групи без | 21 | 0 | 0 | | | | 0 | | | |
|медичних показань та | | | | | | | | | | |
|III групи з медичними | | | | | | | | | | |
|показаннями | | | | | | | | | | |
|----------------------------+-----+-----------+------+----------+----------+----------+------+----------+----------+----------|
|інваліди внаслідок репресій | 22 | 0 | 0 | | | | 0 | | | |
|----------------------------+-----+-----------+------+----------+----------+----------+------+----------+----------+----------|
|інваліди внаслідок | 23 | 0 | 0 | | | | 0 | | | |
|захворювання, отриманого під| | | | | | | | | | |
|час військової служби | | | | | | | | | | |
|----------------------------+-----+-----------+------+----------+----------+----------+------+----------+----------+----------|
|інваліди трудового каліцтва | 24 | 0 | 0 | | | | 0 | | | |
|невиробничого характеру | | | | | | | | | | |
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Місце підпису керівника та осіб,
відповідальних за заповнення
форми звітності _____________________
(П.І.Б.)
_____________________
телефон: ________ факс: _________ електронна пошта: _____________
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства праці
та соціальної політики
України
02.10.2009 N 372
( z1181-09 )
(у редакції наказу
Міністерства праці
та соціальної політики
України
10.01.2011 N 3)
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
26 січня 2011 р.
за N 119/18857
Директор Департаменту
у справах інвалідів
|
О.Полякова
|