УВАГА! ДОКУМЕНТ ВТРАЧАЄ ЧИННІСТЬ.
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
Н А К А З
N 236 від 04.08.98
м.Київ
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
28 серпня 1998 р.
за N 536/2976
( Наказ втратив чинність на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 895 (z0283-12) від 12.12.2011 )

Про затвердження облікової форми "Довідка про термін тимчасової непрацездатності для подання до страхової організації"

( Щодо втрати чинності Наказу додатково див. Наказ Міністерства охорони здоров'я N 1075 (v1075282-10) від 06.12.2010 )
Відповідно до постанови Кабінету Міністрів України від 28.09.96 N 1175 (1175-96-п) "Про порядок і умови проведення обов'язкового страхування цивільної відповідальності власників транспортних засобів" НАКАЗУЮ:
1. Затвердити облікову статистичну форму N 094/"о" - "Довідка про термін тимчасової непрацездатності для подання до страхової організації" та порядок її заповнення (додаються).
2. Міністерству охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, начальникам управлінь охорони здоров'я обласних, Київської та Севастопольської державних адміністрацій довести цей наказ до відома всіх лікувально-профілактичних закладів.
3. Контроль за виконанням цього наказу покласти на начальника Центру медичної статистики МОЗ України Міщенка А.Н.
Заступник Міністра
В.Ф.Москаленко 
Додаток 1
до  наказу Міністерства охорони
здоров'я України 04.08.98 N 236
                             -------------------------------------
                             |Код форми за ЗКУД  |   |   |   |   |
                             |-------------------+---+---+---+---|
                             |Код закладу за ЗКПО|   |   |   |   |
                             -------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|Міністерство охорони здоров'я|          |Медична документація   |
|-----------------------------|          |Облікова статистична   |
|    Найменування закладу     |          |форма N 094/"о",       |
|_____________________________|          |затверджена наказом МОЗ|
|                             |          |України від 04.08.98   |
|                             |          |N 236                  |
------------------------------------------------------------------

Довідка

про термін тимчасової непрацездатності для подання до страхової організації (довідка видається лікувальним закладом для відшкодування шкоди, заподіяної внаслідок дорожньо-транспортної пригоди)

     Видана гр. _______________________________ 19__ р. народження
                            (П.І.Б.)
_____________________________________ в тому, що він (вона) дійсно
          (домашня адреса)
знаходився (-лась) на лікуванні у _________ відділенні/поліклініці
__________________________________________________________________
                    (назва медичного закладу)
з "___" ______________ 199_ р.      по "___" _____________ 199_ р.
з "___" ______________ 199_ р.      по "___" _____________ 199_ р.
з приводу ________________________________________________________
                                (діагноз)
__________________________________________________________________
Повний курс лікування:
- стаціонарного з "___" ________ 199_ р.  по "___" _______ 199_ р.
- амбулаторного з "___" ________ 199_ р.  по "___" _______ 199_ р.
Направлений на МСЕК "___" ________ 199_ р. _______________________
                                      (в разі потреби направлення)
Довідка видана на підставі _______________________________________
                                       (назва документа)
"___" ______ 199_ р. Головний лікар ________ _____________________
                                    (підпис) (П.І.Б. - розбірливо)
     М.П.
(Печатка для листків непрацездатності)
Додаток 2
до наказу Міністерства охорони
здоров'я      України      від
04.08.98 р. N 236

Порядок заповнення облікової статистичної форми N 094/"о" "Довідка про термін тимчасової непрацездатності для подання до страхової організації"

1. Облікова форма заповнюється лікарем лікувально-профілактичного закладу, який лікував хворого, за запитом страхової організації (компанії) на підставі даних запису із первинної медичної документації: "Медичної карти амбулаторного хворого" за формою 025/"о" або "Медичної карти стаціонарного хворого" за формою 003/"о".
2. Довідка засвідчується лікарем, який лікував хворого, або завідуючим відділенням, затверджується керівником лікувально-профілактичного закладу, а за його відсутності - його заступниками; скріплюється печаткою лікувально-профілактичного закладу.
3. Довідка видається на руки потерпілому після пред'явлення ним паспорта або документа, що засвідчує особу.